三种方案治疗轻、中度高血压的药物经济学评价

中国图书资料分类法分类号R956 单位代码: 10660 某某医学院 2014届药学（营销方向）专业本科毕业论文 三种方案治疗轻、中度原发性高血压的药 物经济学评价 学 生： 学 号： 年 级： 2010 级 专 业： 药 学（营销方向） 指导教师： 实习单位： 2014年 05 月 04 日 2 目录 摘 要 1 Abstract .1 1.前言 2 1.1 研究背景 .2 1.2 研究目的 .2 1.3研究内容 .3 2. 资料与方法 .4 2.1资料来源 .4 2.2研究方法 .4 2.3技术路线 .5 3.结果 6 3.1治疗结果 6 3.2 不良反应 .6 3.3成本与效果分析 .7 4. 讨论 .9 5.建议 .10 5.1 注意原发性高血压的防治 10 5.2 医院应建立并优化血压管理模式 10 5.3 治疗方案应经济合理 11 参考文献 .12 致谢 .13 0 三种方案治疗轻、中度原发性高血压的药物经济学评价 学生： 导师： 摘 要 目的:比较三种方案治疗轻、中度原发性高血压的临床疗效，运用成本 效果分析方法评价出最佳治疗方案。方法：文献查阅法、实地调查法、成本-效 果分析。结果 ： 将 190 例患者随机分为三组，将 3 组患者分别按 3 种不同的治 疗方案给药：A 组为依那普利 10mg，1 次d，联用氢氯噻嗪 25 mg，1 次d， 口服；B 组为依那普利 10mg，1 次d，联用氨氯地平 5mg，1 次d，口服；C 组为厄贝沙坦 0.15g, 1 次d，口服。三组均服用 8 周。联合用药治疗原发性 轻、中度高血压较佳。结论 ： 从成本效果分析看，依那普利联用氢氯噻嗪组 成本效果比最低，优于其他方案，为最佳治疗方案。为临床合理用药和决策 科学化提供了参考依据。 关键词 轻、中度；原发性高血压 ；成本效果分析；三种方案 Abstract Objective: To compare the clinical efficacy of three therapeutic schemes which treat mild and moderate primary hypertension.Using the costeffectiveness analysis to evaluate the optimal dosage regimen.Method: Consulting literature materials, field survey method, and cost-effectiveness analysis.Result: A total of 190 patients with mild and moderate primary hypertension were divided into 3 groups randomly, and then they were given different therapeutic schemes.who were taking Enalapril10mg q.d + Hydrochlorothiazide 25 mg q.d(Group A),Enalapril10mg q.d + Amlodipine5mg q.d(Group B) or Irbesartan0.15g q.d( Group C) for 8 weeks. Drug combination is the best way of treating mild and moderate primary hypertension.Conclude:According to the cost-effectiveness analysis, the cost- effectiveness ratio of the combination of Enalapri1 and Hydrochlorothiazide is the lowest, and it is the perfected plan. This kind of plan provides the reference basis Clinical rational drug use and scientific decision-making. Key words mild and moderate；primary hypertension；costeffectiveness analysis；three therapeutic schemes 1 1.前言 1.1 研究背景 高血压是一种严重危害中老年人健康的常见疾病，是导致心、脑、肾等靶 器官损害的高危因素，是威胁人类健康的主要疾病之一。持续平稳地控制血压 至目标水平，对延缓和阻止靶器官损害，减少猝死、脑卒中和心脏病发作有重 要意义。 临床上常把高血压分为原发性高血压和继发性高血压。其中大多数患者属于原 发性高血压 1 。原发性高血压的发病机制十分复杂，迄今尚未完全阐明，其发 生、发展往往是各种原因综合作用的结果，对具体患者而言，个体情况不一， 因此在治疗原发性高血压时选择合适药物尤为重要。如何针对不同人群的高血 压选择具有良好经济效益的药物和治疗方案，并提高用药依从性是当前需要重 视和解决的问题。 原发性高血压通常分为轻度、中度和重度，其个体间病因和发病机制不尽 相同。目前国内对原发性高血压的治疗包括传统药物治疗、基因治疗、穴位敷 贴治疗、生物反馈治疗。但由于技术和环境的限制，现在国内大多数医院都使 用传统的药物疗法。目前常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶 抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和 受体阻滞剂五 类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。此外，-受体阻滞剂或其他种 类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。钙通道阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂 和 受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂，均可作为降压治疗的初始用药或长 期维持用药，单药或联合治疗 2 。 降压药的好坏不能一概而论，不同类别的降压药物所起的功效不同。高危、 很高危或 3级高血压患者，应立即开始降压药物治疗。确诊的 2级高血压患者， 应考虑开始药物治疗；1 级高血压患者，可在生活方式干预数周后，血压仍 140/90mmHg，再开始进行降压药物治疗。目前，轻、中度原发性高血压通过 联合用药来控制和降低患者血压，其优点是增加药物的疗效，减少药物的不良 反应，提高病人的依从性 3。因此，通过联合用药来治疗和控制轻、中度原发 性高血压是目前临床医生值得考虑的问题。 1.2 研究目的 2 本论文拟解决的问题是如何针对轻、中度原发性高血压选择具有良好经济 效益的药物治疗方案，并增加疗效，减少不良反应，提高用药依从性。旨在为 临床经济合理用药提供参考性建议。 1.3研究内容 1.3.1 国内目前对轻、中度原发性高血压治疗的研究 通过文献查阅法，了解目前国内对轻、中度原发性高血压治疗情况。由于 原发性高血压其发病机制十分复杂，所以对于该病患者应合理用药，个体方案 给药。对于轻度原发性高血压，首先从生活方式上进行调节，如果在一定的期 间内，血压还未降至理想值，再使用药物治疗。可以单选或联合药物治疗。而 中度原发性高血压主张联合用药，增强疗效，减少药物的不良反应，增加病人 依从性。 1.3.2 国内常用治疗方案 目前，国内常用治疗轻、中度原发性高血压的药物治疗有钙通道阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和 受体阻滞剂单独使用。联合用药常为二联用药，包括了利尿剂联用 受体 阻滞剂，利尿药联用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞 剂（ARB），钙通道阻滞剂联用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 受体阻滞剂（ARB) 2。 1.3.3 三种治疗方案的合理性 本研究采取的三种治疗方案如下：A 组为依那普利联用氢氯噻嗪，B 组为 依那普利联用氨氯地平，C 组为厄贝沙坦。通过实地调查的方法，对铜仁市第 二人民医院进行实地考察。通过对内科主任的访谈，了解该医院对于轻、中度 原发性高血压几种常用的治疗方案。通过病历室，找出符合三种治疗方案的病 例，对比治疗前后，患者的血压均有明显下降。说明此三种治疗方案均合理。 1.3.4不同治疗方案的药物经济学评价 通过对三种治疗方案有关数据的收集、处理和分析，研究三种方案治疗 轻、中度原发性高血压的临床效果和成本费用。使用成本效果分析法常用的 评价指标成本效果比（C/E)，对比三种治疗方案的不良反应，得出最经济合 理的治疗轻、中度原发性高血压的方案。为临床治疗提供具有参考价值的研究 3 结果。 2.资料与方法 2.1资料来源 选取贵州省某某市第二人民医院住院部轻、中度原发性高血压患者 190 例， 入选条件：原发性高血压诊断明确，无明显靶器官损害及其他并发症；年龄为 4560岁之间，病程 15 年；轻度原发性高血压（后简称轻度）患者，最高收 缩压在 140159mmHg之间，最高舒张压在 9099mmHg之间；中度原发性高血压 （后简称中度）患者，最高收缩压在 160179mmHg之间，最高舒张压在 100109mmHg之间。 190例患者中轻度患者 43人（男性 26人，女性 17人） ，中度患者 147人 （男性 89人，女性 58人） 。将患者随机分为 3 组，其中 A组 65 例，轻度患 者 14人（男性 8人，女性 6人） ，中度患者 51人（男性 31人，女性 20人） ； B组 62例，轻度患者 15人（男性 9人，女性 6人） ，中度患者 47人（男性 28 人，女性 19人） ；C 组 63 例，轻度患者 14人（男性 9人，女性 5人） ，中度 患者 49人（男性 30人，女性 19人） 。三组病例资料和情况比较分析如表 1。 表 1 三种病例资料比较 轻度患者 中度患者 组别 病例数 男 女 男 女 年龄/a 收缩压 /mmHg 舒张压 /mmHg A组 65 8 6 31 20 52.66.3 16011 1055 B组 62 9 6 28 19 52.65.8 16510 1045 C组 63 9 5 30 19 53.77.3 1639 1009 三组患者病情较接近，且年龄、性别、病程相近，具有可比性。 2.2 研究方法 2.2.1 文献查阅 通过文献查阅的方法，了解国内治疗轻、中度原发性高血压的研究状况，联 合用药是目前治疗轻、中度原发性高血压的主要方案，检索有关联合用药治疗 高血压药物经济学评价的文献，熟悉了目前国内常用治疗轻、中度原发性高血 4 压的方案。 2.2.2 实地调查 对某某市第二人民医院进行实地调查，通过对内科主任的访谈，了解该医院 对于轻、中度原发性高血压几种常用的治疗方案。通过病案室找出近一年某某 市第二人民医院住院部高血压患者的病历，抽取符合轻、中度原发性高血压条 件的患者190例，收集资料并统计分析，掌握疾病治疗效果(E)。通过收费室的 记录掌握住院病人在治疗高血压期间产生的各项成本（C） 。 2.2.3成本效果分析 在对轻、中度原发性高血压治疗的三种方案依那普利+氢氯噻嗪片组、依 那普利+氨氯地平片组及厄贝沙坦组的相关成本和效果的数据收集、整理的基础 上，通过成本效果分析法常用的评价指标成本效果比（C/E)，得出最经济合 理的治疗轻、中度原发性高血压的方案。 （1）治疗方案 将 3组患者分别按 3种不同的治疗方案给药：A 组为马来酸依那普利（山东 绿因药业有限公司，规格 5mg*24片）10mg，1 次d，口服，联用氢氯噻嗪(山 东云鹏制药有限公司，规格 25mg*100片）25 mg，1 次d，口服；B 组为马来 酸依那普利（山东绿因药业有限公司规格，规格 5mg*24片）10mg，1 次d， 口服，联用苯磺酸氨氯地平（广东彼迪药业有限公司，规格 5mg*7片）5mg，1 次d，口服；C 组服用厄贝沙坦（深圳市海滨制药有限公司，规格 75mg*14片） 0.15g， 1 次d，口服。共服用 8周。 （2）评价指标 1) 治疗前后血压，每日测血压 2次，时间均为上午，取平卧位、右臂，每次 重复测 2遍，取平均值，共观察 8周。2）治疗前后检查血尿常规、肝肾功血尿 酸、血糖、电解质。3）测血压的同时测心率。4）疗效判定标准：显效：血压 降至140/90mmHg；有效：舒张压下降10mmHg 或收缩压下降20mmHg ，但 未达到140/90mmHg。无效：未达到上述标准。总有效率=(显效+有效)总病 例数100。 2.2.4 统计分析方法 实验数据、各项指标使用统计分析中最常用的方法对比分析法，通过有关 5 的指标和数据对比来反映事物数量上差异和变化的方法。 2.3技术路线 首先，查阅文献。通过查阅文献资料充分了解与高血压相关的专业知识， 了解国内对高血压治疗药物的研究及其药物经济学评价，并筛选出符合论文主 题的参考文献，认真分析并总结。 第二，咨询专家。与第二人民医院内科专家进行交流，获得与高血压治疗 相关的最新医疗信息，并听取他们对本课题的意见和建议。 第三，实地调查。通过医院病案室，查找近一年铜仁市第二人民医院住院部 高血压患者的病历，筛选出符合轻、中度原发性高血压条件的患者190例，收集 与三种方案治疗效果相关的数据，并通过收费室的记录掌握住院病人在治疗高 血压期间产生的各项成本。 第四，数据资料分析。将收集的各项数据资料进行统计、整理，通过成本 效果分析法常用的评价指标成本效果比（C/E)，得出最经济合理的治疗轻、 中度原发性高血压的方案。 最后，撰写论文。在完成数据资料整理分析工作之后，提出相应对策建议， 完成论文撰写与修订工作。 3.结果 3.1治疗结果 治疗前后检查血尿常规、肝肾功血尿酸、血糖、电解质，均无明 显变化。治疗结果通过降压效果来表示。三组治疗前后降压疗效及情况比较， 见表2、表3。 表2 三组降压疗效比较 组别 病例数 显效 有效 无效 总有效率（%） A组 65 33 27 5 92.31 B组 62 32 26 4 93.55 C组 63 28 24 11 82.54 由表2可以得出，三组治疗方案中，B 组的疗效最好，总有效率为93.55%， 其次是 A组，总有效率为92.31.最后是 C组，总有效率为82.54%. 表3 三组降压情况比较 时间 A组 B组 C组 6 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 收缩压 舒张压 治疗前 16011 1055 16510 1045 1639 1009 治疗8周后 13610 807 1308 826 1409 905 由表3可知，经过8周治疗后，3组患者的收缩压和舒张压均明显低于治疗前。 3.2 不良反应 观察3种治疗方案在治疗期间所产生不良反应，其中 A组的发生率最低，为 9.23%，B 组次之为11.29%,C 组是三组中发生率最高的为12.70%。但这些不良反 应较轻微，均被病人所耐受，没有影响疗程。 表4 3种治疗方案的不良反应发生情况 组别 头痛 眩晕 咳嗽 皮肤瘙痒 心悸 面部潮红 发生率（%） A组 1 1 2 1 1 0 9.23 B组 1 2 2 0 2 0 11.29 C组 1 3 3 0 0 1 12.70 3.3成本与效果分析 3.3.1成本的确定 成本是药物经济学研究和评价中最基本的要素之一，三种治疗方案的成本 包括药品费用、检查费用、住院费用、时间成本和护理服务成本等 4。由于同 一医院除药品费用外，其他费用相同，因此，计算成本时只计算药品费用。药 品价格按 20132014 年铜仁市第二人民医院药物标价进行计算。药品成本相关 情况如表 5所示。 表 5 药品成本相关情况 药名 规格 价格（盒）/元 价格（片）/元 厂家 马来酸依那普利 分散片 5mg*24片 22.77 1.90 山东绿因药业有 限公司 氢氯噻嗪片 25mg*100片 2.00 0.02 山东云鹏制药有 限公司 苯磺酸氨氯地平 片 5mg*7片 11.38 1.63 广东彼迪药业有 限公司 7 厄贝沙坦片 75mg*14片 22.08 1.58 深圳市海滨制药 有限公司 由表 5可知，A 组成本为：56(1.90+0.02)=107.52 元，B 组成本为： 56(1.90+1.63)=197.68元，C 组成本为：561.582=176.96 元。 3.3.2成本效果分析 成本效果分析对三种不同治疗方案实施的成本和结果直接进行比较分析， 进而评价出三种治疗方案中的最佳方案 5。通过对成本和效果指标的确定，使 用成本效果分析法常用的评价指标成本效果比（C/E)得出三种方案中最经济 合理的方案。 成本效果比越低者越可取，如表 6所示，A 组的 C/E值最小， B组 C/E值次之，C 组 C/E值最大。增量成本一效果分析是对一系列成本增加与 一系列效果增加的比值即增量成本效果比（C/E)进行比较，增量成本 效果比（C/E)表示在治疗中每增加 1个效果单位需要增加的费用。以便从 中选择最佳治疗方案。本文以最低成本方案 A组为参照组，得到增量成本效 果比（C/E),B 组与 A组相比，如果要增加一个单位的效果，要在 107.52 元的基础上增加 72.70元。C 组与 A组相比，C 组要增加一个单位的效果，要在 176.96元的基础上多增加 7.05元。综合分析，A 组方案是三种治疗方案中最经 济合理的。 表 6 3组成本效果分析 组别 成本（C)/元 效果(E)/% C/E C/E A组 107.52 92.31 1.16 0 B组 197.68 93.55 2.11 72.70 C组 176.96 82.54 2.14 -7.05 3.3.3敏感度分析 敏感性分析是所选方案的经济评价中常用的一种研究不确定性的方法。是 决定当一个变量改变而其他变量保持不变时，治疗方案成本效果分析的结论是 否跟着改变 6。为了验证不同假设或估算对分析结果的影响。药品成本随政策 变化的不确定性较大，假设药品费用下降 10，进行敏感度分析，结果见表 7。由表 7可知，成本下降了 10%之后，C/E 值依然是 A组最小，B 组次之，C 组 8 最大。说明了 A组是最经济合理方案。以 A组作为参照组，通过增量成本效 果比。B 组与 A组相比，如果要增加一个单位的效果，要在 96.77元的基础上 增加 65.44元。C 组与 A组相比，C 组要增加一个单位的效果，要在 161.64元 的基础上多增加 6.64元。综合分析，A 组方案也是三种治疗方案中最经济合理 的。具体数据如表 7所示。 表7 敏感度分析 组别 成本（C)/元 效果(E)/% C/E C/E A 组 96.77 92.31 1.05 0 B 组 177.91 93.55 1.90 65.44 C 组 161.64 82.54 1.96 6.64 4.讨论 A组治疗方案为依那普利联用氢氯噻嗪。依那普利为血管紧张素转化酶抑 制剂，可抑制血管紧张素 I转化酶，使血管紧张素生成减少。又可使缓激肽 分解减慢，致血管舒张，血容量减少，血压下降。氢氯噻嗪属于中效能利尿药， 作用于远曲小管近端，可减少氯化钠和水的重吸收而利尿，使细胞外液和血容 量减少而致血压下降，二者的作用机制不同。利尿药可明显增强 ACEI对肾素一 血管紧张素系统(RAS)的激活作用，同时 ACEI的保钾作用补偿了利尿剂排钾的 不良反应，可使不良反应减少，两者联用降压作用增强 7。 B组治疗方案也是联合用药，氨氯地平作为新一代长效钙离子拮抗剂，抑 制钙诱导的主动脉收缩作用从而达到降压的效果。其特点为与受体结合和解离 速度较慢，因此药物作用出现迟而维持时间长 8。与血管紧张素转化酶抑制剂 依那普利联用所得的降压效果更好，此方案是三种治疗方案中降压效果最好的， 但和 A组相比并无显著性差异，又因其费用较高。通过成本效果分析和增量 成本效果分析，均比 A组高。故不选此方案。 C组治疗方案为厄贝沙坦单用药，本品为 血管紧张素受体抑制剂，能抑 制血管紧张素转化为血管紧张素，能特异性地拮抗血管紧张素转换酶1受体 (AT1)，通过选择性地阻断血管紧张素与 AT1受体的结合，抑制血管收缩和醛 固酮的释放，产生降压作用 8。但降压效果总有效率为82.54%，低于 A组和 B 组。同时 C组所产生的费用是三组方案中最高的，C 组所产生的不良反应也高 9 于 A组和 B组，说明降压药单用容易产生不良反应。故不推荐此方案。 对一种治疗方案进行药物经挤学评价必须综合各方面的因素，在平衡效果 和成本的基础上还应考虑到服药对患者生活质量的影响，由于高血压患者往往 需要终生服药，这一问题显得尤为重要。A 组依那普利联用氢氯噻嗪与 B组依 那普利联用氨氯地平组疗效相当，分别是92.31%和93.55%。B 组依那普利联用 氨氯地平组成本就比 A组依那普利联用氢氯噻嗪高。通过成本效果分析和增 量成本效果分析，均比 A组高。同时 A组依那普利联用氢氯噻嗪组不良反应 发生率是三组中最低的，这对增加患者服药依从性和坚持长期治疗非常有利， 因此相对而言A 组依那普利联用氢氯噻嗪组更具有优势。值得医院临床医生 推荐给轻、中度原发性高血压患者使用。 通过对三种治疗方案的成本效果分析和敏感度分析，得出 A组的治疗方案 是最经济合理的。其中 A组患者在治疗中所发生的不良反应也是最低的，所以 此方案是三种方案中治疗轻、中度原发性高血压中的最佳方案。 5.建议 5.1 注意原发性高血压的防治 2005年美国高血压学会（ASH）提出，高血压是一个由许多病因引起的处 于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。及早 的发现血压升高，尽快治疗，避免引起更多的并发症。对于轻度的原发性高血 压患者，可以通过非药物治疗，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。 健康的生活方式和良好的饮食习惯，对任何高血压患者（包括正常高值血压） ， 都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其他危险因素和临床情况 9。改善生 活方式的主要措施包括：尽量减少钠盐摄入，同时增加钾盐摄入；控制体重； 不吸烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。通过非药物 治疗不能控制血压的患者，应开始服用降压药。对于中度、重度原发性高血压 大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗 依从性，尽可能实现降压达标 10； 5.2 医院应建立并优化血压管理模式 高血压管理是落实慢性病防控的重要切入点，我国的高血压达标率不足10%， 低于北美、欧洲等国家。因此建立适合中国特点的优化血压管理实践有助于提 10 高血压达标率，有效地控制慢性病。我国提出了高血压管理的三达标（3Goals) 即平缓达标，晨起达标，长期达标。当然除此之外，还需要注意其他危险因素 的管理和控制。同时也需要要做好高血压患者的胆固醇管理和血糖管理，从而 防治动脉粥样化和引起其他严重的并发症。对于原发性高血压进行分级管理， 对于不同级别的原发性高血压采取不同的降压药。对于不同治疗期，选择合适 的药物剂量和治疗方案。 5.3 治疗方案应经济合理 通过该论文研究比较三种治疗方案治疗轻、中度原发性高血压的药物经济 学学评价。得出 A组的治疗方案是最经济合理的。即依那普利联用氢氯噻嗪。 近年来，利尿药一直是西南地区许多医院用药频度最高的品种。氢氯噻嗪作为 治疗高血压的一线用药，对老年人、肥胖及高血压合并心力衰竭者效果明显， 是众多抗高血压药中价格最低廉的。大量临床试验证明，利尿药仍然是联合用 药时一种最有效的降压药，能起到良好降压作用。美国联合委员会第七次报告 (JNC一7)指南亦指出，噻嗪类利尿药适用于大多数无合并症的高血压患者，可 单独使用或与其它类型的降压药联合应用。 中国高血压(2005年防治指南(修订本)也明确指出，血管紧张素转换酶抑 制剂或血管紧张素受体拮抗药加利尿药或加钙离子拮抗药是最佳联合用药。 小剂量利尿药联合血管紧张素转换酶抑制剂不但可增强降压疗效，还可避免低 钾血症，且血管紧张素转换酶抑制剂可拮抗利尿药增加肾素水平的效应，却不 增加副作用，长期低剂量应用利尿药，对血脂的影响并不明显 11。本论文中 A 组治疗方案为马来酸依那普利（血管紧张素转换酶抑制剂）10mg，1次d，口 服，联用氢氯噻嗪(利尿剂）25 mg，1次d，口服。通过成本效果分析和敏 感度分析，以及不良反应的对比，得出该组是三组中最经济合理的，值得临床 推荐使用。 11 参考文献 1 龚培力抗高血压药物的评价与研究进展J.医药导报.2007，26(4)：33 2 赵晓辉，李中华.3 种高血压治疗方案的经济学评价J.中国药业.2010,19（21）： 55-57 3 吴雪，李传枚，乔化明.厄贝沙坦和贝拉普利治疗轻中度原发性高血压的成本效果分 析J.药学实践杂志，2006,24（2):107-108 4 柏蓉3 种方案治疗高血压的药物经济学评价J.中外医学研究.2010，8(21):156- 157. 5 姚苏宁，严小惠.高血压病社区药物治疗最佳方案与经济学评价J.中国全科医学 2005，8(10):817-818 6 赵炳康，贾金花4 种用药方案治疗原发性高血压的成本一效果分析J中国药房， 2008，19(17)：12871 289 7 王晓莉，柯元楠，吴文静，周新腾，姜斯博.依那普利一氢氯噻嗪治疗原发性高血压的 临床疗效J.2006，