e5民基本医疗保险工作值得关注的几个问题

浅析城镇居民医疗保障工作值得关注的几个问题 内容摘要：如何进行城镇居民的医疗保障工作，本文尽可能联系绍兴市的 一些具体做法，对组织领导、深入调研、科学定标、共建共享、政策衔接、宣 传到位等几个值得关注的问题进行了一些论述。 关键词：城镇居民 医疗保障 关注问题 建立城镇居民医疗保障，解决城镇居民特别是那些没有参加基本医疗保险 的低收入人群、困难居民和老年人、少年儿童的医疗问题，反映了人民群众的 呼声和要求；是政府关注民生，保障弱势群体基本医疗的重大举措；是建立全 民医保，改善民生，构建和谐社会的必然要求；是以人为本宗旨和理念的体现。 自 2007 年国务院启动了城镇居民（未成年人）医疗保障试点工作以来，绍兴市 开展了试点并逐渐全面推开，取得了可喜的成果。但全国各地进展不平衡，与 国务院的要求，群众的期望还有一定的差距，本文联系绍兴市的一些具体做法， 就如何搞好城镇居民医疗保障工作值得关注的几个问题作一些论述。 一、加强组织领导，健全组织机构，这是切实做好城镇居民医疗保障工作 根本性的保证。2006 年浙江省政府成立了领导小组，负责全省保险工作的组织、 指导、协调、监督领导，各地建立相应的工作机制。同时，根据国务院对试点 工作提出的目标要求，以及浙江省经济社会发展水平，居民和财政承受能力， 特别是已经开展试点的基础和经验，2006 年出台了浙江省人民政府关于推进 城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见 ，其工作目标按省政府确定的 2007 年确保 50%的市县实施，2008 年实现制度全覆盖的要求，加快推进试点工 作。非试点地区 2008 年 7 月 1 日之前全面运行，提前两年完成国务院提出的工 作目标。要按照广覆盖的要求，努力提高参保率，让尽可能多的群众享受到制 度带来的实惠。2007 年试点地区城镇居民参保率不低于 50%，力争达到 60%； 2008 年全省城镇居民参保率达到 60%，力争达到 70%；2009 年全省城镇 居民参保率达到 80%以上，实现基本全覆盖。 2006 年 12 月，按照省劳动保障厅的部署，在绍兴市全市范围实施城镇居民 和未成年人医疗保障的试点工作。为此，绍兴市政府及各县（市）政府，相继 成立了城镇居民和未成年人参加医疗保险试点工作领导小组，领导和协调城镇 居民和未成年人医疗保障的各项工作。切实做到主要领导新自抓，分管领导具 体抓，劳动保障部门牵头抓，有关部门配合抓的工作机制。2007 年 1 月 29 日， 绍兴市人民政府印发了绍兴市城镇居民医疗保障试行办法 （绍政办发2007 10 号）和绍兴市未成年人医疗保障试行办法 （绍政办发200711 号） ，为城 镇居民和未成年人医疗保障试点工作的推进奠定了扎实的基础。至 2007 年年底， 绍兴市区和下辖五个县（市区）均已出台并实施了城镇居民医疗保障制度，全 市参保人员达 19.6 万人（市区新增城镇居民参保 3.64 万人，未成年人参保 6.98 万人） ，平均参保率为 66 .49%，超额完成了省政府下达目标任务的 245%。其 中，市区参保人员达 11.68 万人，参保率为 92.26%，绍兴市城镇居民医疗保障 覆盖率和参保率均列全省第一。一个广覆盖、保基本、多层次、多形式、多渠 道、能承受的医疗保障制度在绍兴市区已经形成，初步实现了人人享有医疗保 障的总体目标。2008 年底，绍兴市区和下辖五个县（市区）参保人员则达到 29.2 万人（市区城镇居民 3.19 万人，未成年人 8.13 万人） ，又上了一个新台阶，成 果喜人。绍兴市城镇居民保险工作取得如此理想的成果，正是各级领导亲自挂 师、组织机构健全、齐心协力采取有效措施的结果。 二、深入调查研究、切实摸清底数，这是扩大医疗保险覆盖面基础性工作 的关键。社保机构可以通过向公安部门及社区对全市、地所属的区县（市）城 镇居民进行深入调查摸底，全面掌握城镇居民的总人数，然后根据测算要求对 掌握的数据进行分类整理，剔除其中参加城镇职工基本医疗保险的对象后，确 定符合条件的城镇居民人数，摸清符合参保条件城镇居民的家庭情况和真实想 法，为下步的测算奠定基础以确保方案的可行性，尽量扩大医疗保险的覆盖面。 绍兴市从本地的实际情况出发，将未参加任何医疗保障的市区 18 周岁以上 的非农户籍人员全部纳入城镇居民医疗保障范围，还对按政策可参加农村新型 合作医疗的被征地农民，允许他们在两种制度中自行选择；将市区非农户籍未 入学的未成年人以及在市区学校、幼儿园就读的所有学生、儿童（不分户籍、 不分地域）都纳入了未成年人医疗保障制度中，全面性地真正消除了医疗保障 政策盲区，实现了医疗保险全覆盖。解决了游离于城镇职工基本医疗保险和新 型农村合作医疗制度以外的部分无固定收入来源的城镇居民的医疗保障问题， 确保全体人员享有基本医疗保障，实现“人人享有医疗保障”的目的。 三、因人制宜，科学定标这是坚持缴费和待遇享受合理性的关键。医疗保 障的筹资水平必须坚持与经济社会发展和参保人员经济承受能力相适应，合理 确定参保人员的缴费和享受标准。绍兴市摸清市区非农户籍人员包括城镇低保 人员参加医疗保险的基本情况，并以此测算参加医疗保险所需资金；摸清市区 纯农户籍人员参加社会保险的基本情况；摸清了学生参加商业保险的参保对象、 报销范围、待遇享受等方面的情况。在摸清了这些基本数据的基础上，确定合 理性的缴费标准和科学性的享受标准。城镇居民医疗保障的缴费和享受待遇标 准：城镇居民医保（60 周岁以上）的按每人每年缴费 400 元的标准缴纳医疗保 险费，其中个人缴纳 200 元，政府补贴 200 元；其他人员按每年缴纳 300 元的 标准缴纳保险费，其中个人缴纳 200 元，政府补贴 100 元；享受住院医疗保障 待遇，年度内最高支付限额为 8 万元，报销比例为 50%，其待遇高于市区新型 农村合作医疗水平，低于城镇职工基本医疗保障水平。未成年人医保按每人每 年 110 元，其中个人缴纳 50 元，财政补贴 60 元，享受医疗保障最高限额为 10 万元，报销比例为 70%左右，明显高于农村合作医疗和学生、幼儿商业保险待 遇水平，与城镇职工医保水平基本持平。同时，为保护未成年人权益，参加医 疗保障的学校、幼儿园学生儿童建立了意外伤害门诊补充保险。 四、以人为本、共建共享，这是缓解城镇居民看病贵决定性的途径。为做 好以人为本、共建共享的工作，根据医疗保险基金运行情况，采取措施，调整 缴费和报销比例，降低参保人员负担。根据“大病进医院、小病进社区”的精 神，从 2008 医保年度起，参保人员，在本市乡镇（街道） 、卫生院（含下属定 点社区服务站）门诊就医的，凡符合医疗保险支付规定的门诊药费，可报销 15%。 参保人员住院就医，降低医疗保险统筹基金起付标准；一级及以下医疗机构由 600 元调整为 500 元，二级及相应医疗机构由 900 元调整为 700 元，三级及相 应医疗机构由 1200 元调整为 1000 元。还规定，连续参保的人员，每两年享受 一次免费健康体检，所需经费纳入财政预算，一定程度上使城镇居民得到了实 惠，缓解了“看病贵”的问题。 要比较彻底的解决城镇居民“看病贵”的问题，首先还要加强对定点医保 机构的管理，逐步规范定点医疗机构的医疗行为。从源头上控制医疗费用的增 长，可根据浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂时办法等文件精神， 对定点医疗机构的考核项目进行细化，例如考核定点医疗机构运行机制，杜绝 一些医院盲目追求创收而直接损害患者的利益；考核医生的处方，防止过多开 药、开贵药，过多检查重复检查的现象，杜绝医生垄断处方权而谋取不正当的 经济利益。促进不同规模、不同所有制性质定点医院之间、定点药店之间，以 及医院和药店之间的公平、有序竞争，打破定点医院利用处方权垄断配药的现 象，杜绝定点医院药价大大高于药店而加重病人经济负担。积极促进定点医院、 药店不断规范自身管理，在方便参保人员就近求医购药同时，使医保基金最大 程度地发挥惠民效能。其次，要加强医药市场管理，打击不法经营者。防止一 些药品生产企业为了逃避降价政策带来的利润限制，通过把普通药品改个名称、 剂型、规格，就“摇身一变”成了所谓“新药” ，从而导致医药市场上药价一路 飙升的现象，杜绝通过违规操作，虚报成本，肆意加价，以次充好，诱导、误 导医院购买贵重药品，以谋取不当利益，最终增加病人经济负担、坑害病人的 行为。 五、医疗制度、政策衔接，这是推进城镇居民医疗保障工作可操作性的重 要举措。城镇居民医疗保障是一项涉及多项制度、政策的系统工程，建立面向 城镇居民的医疗保障制度，需要与各项政策的衔接。要加强与城镇职工基本医 疗保险、新型农村合作医疗制度的政策衔接，尤其要衔接好与新型农村合作医 疗的政策，避免在参保对象和筹资标准、保障水平方面出现冲突。同时，要统 筹考虑新制度出台对不同人群的影响，建立“互通互交”平台，保证参保对象 “身份”变化后医疗保障的有效转换。要统筹考虑与医药卫生体制的配套改革， 建立和形成相互促进、协调发展的机制。还要统筹考虑地区之间的平衡，既要 防止一刀切，也要防止畸高畸低，防止不必要的攀比。 绍兴市为妥善解决参加城镇居民医疗保障制度的部分有劳动能力成年人员， 以后参加城镇职工基本医疗保险后的衔接问题，在城镇居民医疗保障制度中设 立了两个办法之间的衔接通道，规定这一部分人员以后参加城镇职工医保的， 待补足城镇职工医保（按实际参加时缴费标准）与本医疗保障实际缴费差额， 其参加本医疗保障的年限可视作城镇职工医保缴费年限。未成年人医疗保障和 商业保险的衔接问题，浙江省自 1985 年以来商业保险机构开始在中小学校推行 学生平安保险，较好地发挥了商业保险分担风险的作用。未成年人医疗保险与 商业保险并不排斥，两者是互补关系，各有所长。要认真妥善处理好两者关系， 做好制度和政策的衔接，既要努力按照中央的部署，将包括中小学生在内的未 成年人纳入到医疗保险范围，以体现社会的公平和社会保险的“普惠性” ，又要 支持商业保险机构继续发挥应有的作用，绍兴市采取未成年人医疗保障负责保 基本医疗，商业保险负责保门诊意外伤害。这种做法目前实行情况来看是行之 有效的。 六、宣传到位、深入人心，这是城镇居民保险工作强化居民认识度的有效 做法。副省长陈加元指出：要“加强宣传引导。各地各部门要利用多种方式广 泛宣传城镇居民医疗保障制度的重要意义、基本原则和具体政策，让这项惠民、 利民的好事实事家喻户晓，引导群众积极参与。 ”绍兴市通过多种方式加大宣传 力度，一是统一印发了城镇居民参加医疗保险宣传标语，有的甚至上门宣传意 义、原则和政策，使“人人享有医疗保险”的思想深入人心。二是精心设计了 告居民（家长）书 、 市区城镇居民和未成年人医疗保障参保须知 、 市区 城镇居民和未成年人医疗保障政策问答等 150 万份宣传资料，由各街道劳动 保障所（室）统一散发。三是在电视报纸等媒体宣传参保政策和办法。四是举 办城镇居民和未成年人医疗保障政策业务培训，指导各街道劳动保障所（室） 和学校相关人员办理业务。五是开通咨询电话，耐心细致解答居民提出的问题， 以营造建立城镇居民和未成年人医疗保障制度的良好社会氛围。绍兴市加强力 度，深入人心进行宣传的做法，极大促进了居民对医疗保险制度重要性的认同 和理解，自觉的积极地参与。 城镇居民医疗保障制度建设是一项重大的民生工程，事关群众切身利益， 各级政府、部门领导和广大居民应齐心协力抓好、做好。城镇居民医疗保障制 度也是一项开创性的工作。在工作实践中，必将会遇到新情况、新问题，应善 于发现问题、解决问题，并在动态中发现问题、解决问题，进一步完善制度、 推进工作，实现医疗保险工作的科学化和现代化。 参考