专家谈乙肝传染途径之“生活密切接触”.docx

乙肝宫内感染的真相 宫内已感染 HBV 是新生儿接种乙肝疫苗免疫指失败的主要原因，为了减少新生儿产前在宫内受 HBV 感染， 提高乙肝疫苗接种后的效果，近年来，有学者进行了阻断肝炎病毒宫内传播的初步研究。 现认为 HBV 母婴传播的方式有三种：产前宫内感染;分娩时传播;产后水平传播。 阻断细节“染”乙肝！ 由于乙型肝炎病毒存在的传播方式，给乙型肝炎的预防工作造成了困难。本文综述了近年来乙型肝类病毒 宫内感染机制的研究以及控制宫内感染的初步研究。阐明宫内感染的机制，并采取针对性的预防措施，对 于控制乙型肝炎病毒的传播具有非常重要的意义。 乙型肝炎病毒(HBV)感染是一个世界性的公共卫生问题。据估计，全世界 HBsAg 携带者约有 2.15 亿人，其 中亚洲及西太平洋地区分布为 1.68 亿，我国约有 1.2 亿人，占人口的 10%左右。在乙肝高发地区，母婴传 播是 HBV 感染的主要途径之一，也是人群中大量乙型肝炎慢性携带者形成的重要原因。 现认为 HBV 母婴传播的方式有三种：产前宫内感染;分娩时传播;产后水平传播。对于后两种传播方 式运用乙肝疫苗和 HBIG 已基本可以阻断 1,2，但对子宫内传播目前的预防措施难以奏效。虽然早已有研 究证实宫内感染的存在，但关于 HBV 宫内感染内感染机制的研究，国内外报告很少，而且观点尚不一致。 因此，阐明宫内感染发生的机制，进而采取有效的阻断措施，对于乙型肝炎的控制和预防有十分重要的意 义。 1. HBV 宫内传播的影响因素及其机制 1.1 病毒因素与 HBV 宫内感染 由于造成宫内感染的 HBV 直接来源于母体，对于发生宫内感染的婴儿来说，母亲是其传染源。因此，反映 体传播性强弱的指标，如 HBsAg 状态、HBsAg 滴度、HBVDNA 含量等是研究的热点问题。 关于 HBV 宫内感染相关因素的研究表明，新生儿的 HBV 感染线和母亲血清中 HBsAg 阳性明显增加。一方 面，HBsAg 的存在代表 HBV 复制活跃，其血液的感染力也很强，因而胎儿更容易受到感染。从而认为 HBsAg 阳性作为新生儿感染的高危因素可能与 HBsAg 阳性血液中 HBV 含量高传染性强有关;另一方面， HBsAg 有可能直接参与 HBV 的宫内传播。 HBsAg 以游离状态和结合状态 (IgG)受体经胎盘进入胎儿血循环。 尚未成熟的胎儿免疫系统对 HBsAg 产生耐受。T 细胞对 HBsAg 的免疫耐受可能使细胞毒性 T 细胞的功能受 损，而后者对于清除被 HBV 感染的肝细胞是必需的。由于体液免疫需 Th 细胞的协助，进而体液免疫也受 到了影响。因此，HBsAg 进入的胎儿血循环，有可能干扰机体免疫细胞对病毒的识别和杀伤，甚至影响特 异性抗体的产生，而不能清除来自母体的 HBV，从而造成胎儿的慢性携带状态。 HBsAg 是反映传染性强弱的间接指标，HBVDNA 才是反映传染性强弱的直接指标。母血中 HBVDNA 的含量 是否也与新生儿感染有关，Burk 等人3在一项流行病学调查中对这一问题进行了研究，发现随 HBsAg 阳性 母亲血清中 HBVDNA 含量的升高，婴儿被感染的危险性也逐渐增高。在 HBsAg 阴性母亲中，血清 HBVDNA 含量高的母亲所生婴儿被感染的危险度高于血清 HBVDNA 含量低的母亲所生婴儿(OR=19.2) ，因而研究者认 为围产暴露于高水平的母血 HBVDNA 是导致婴儿感染的最主要的因素。邓新清以 HBsAg、HBsAg 阳性孕妇 为研究对象，对接种疫苗 178 例新生儿检测 HBsAg 与抗-HBs，并检测其母血 HBVDNA 含量，发现随孕妇血 清 HBVDNA 含量的升高，其新生儿成为持续携带者的危险性增大，导致免疫失败的机会增多。 唐时幸等的一项研究，在 11 例 HBsAg 阳性孕妇中 8 例 HBVDNA 阳性孕妇中 8 例 HBVDNA 阳性(72.7%),10 例 抗-HBe 阳性孕妇仅 1 例 HBVDNA 阳性(10.0%)，并且血清学检测和分子杂交检测的结果表明 HBsAg 和/或 HBVDNA 阳性孕妇引产胎儿的例宫内感染率显著高于抗-HBe 阳性组。进而又从 2 例宫内感染认为 HBV 可通 过胎盘屏障感染胎儿，或者先感染胎盘组织并在其中复制，再感染胎儿。 上述研究表明，母血中 HBVDNA 含量高，传染性强是造成新生儿感染的高危因素。 1.2 胎盘渗漏学说 早在 1987 年，Ohto 和 Lin 检测了 32 例 HBsAg 阳性孕妇所产生婴儿的脐血及生后 1 个月随访时测婴儿静脉 血中的 HBsAg。结果发现在 5 例发生宫内感染的 27 名婴儿的母亲中，仅有 2 例有先兆早产症状。因而研究 者认为在先兆流产或先兆早产时，由于子宫肌肉的强烈收缩 可导致胎盘组织的轻微撕裂，母血渗入胎儿 血，因 HBsAg 阳性母亲的血中， HBV 浓度较高，从而少量的母血混入即可造成胎儿的宫内感染。研究者进 一步指出，如果没有发生胎盘渗漏，母血不能通过胎盘进入胎儿血循环，即使母血中存在高滴度的 HBsAg 和 HBsAg 宫内感染也不会发生。门可等的一项病倒对照研究中，8 例发生宫内感染的婴儿中，有 3 例婴儿 的母亲在孕期有先兆早产史，而 224 例未发生宫内感染的婴儿中，只有 6 例婴儿的母亲有先兆早产史，其 OR 值 21.8，提示先兆早产是宫内感染的危险因素，结果支持 Ohto 和 Lin 的观点。 1.3 胎盘感染学说 胎儿在宫内发生感染，必然涉及 HBV 或 HBV 感染的细胞通过胎盘，因此，胎盘在宫内感染中的作用是一 个非常重要的问题。闫永平等对 HBsAg 阳性孕妇不同孕期胎盘的 HBsAg、HBcAg 存在和分布状况进行了研 究。在 18 例 HBsAg 阳性孕妇早期 HBsAg 和 HBsAg 检测均未发现阳性染色。在 6 例孕中期胎盘中，有 1 例 HBsAg 和 HBsAg 均阳性。而在 62 例足月分娩的胎盘中，有 21 例检出了 HBsAg，研究者认为 HBV 经胎盘侵 入胎儿的主要途径是经血和/或细胞传递的方式而实现的。即母血 HBV 首先经绒毛间隙和/ 或感染蜕膜细胞， 然后感染相邻绒毛，包括滋养层细胞和绒毛间质细胞，并进一步侵袭绒毛胎儿毛细血管内皮细胞，最终感 染胎儿。在此基础上，研究者又用病例对照方法分析了乙肝病毒宫内传播的危险因素，由胎盘屏障的滋养 层细胞(TC)，绒毛间质细胞(VSC)和绒毛毛细血管内皮细胞(VCEC) 的感染而致的宫