个案-1例肠造口皮肤黏膜分离患者的护理

1 例肠造口皮肤黏膜分离患者的护理 【关键词】 造口 皮肤黏膜 护理 造口皮肤黏膜分离是指肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，属于肠 造口手术后的早期并发症之一 1，多发生在术后 1-3 周 2。临床表现为部分或 整圈造口周围皮肤黏膜分离 3，可导致造口袋黏贴困难、黏贴不牢；患者有不 安情绪，增加患者痛苦；手术切口与造口较近，增加感染的危险 4；愈合后由 于瘢痕收缩会导致造口狭窄 5，如过度狭窄影响排便，需再次手术方能解决 6。 因此造口皮肤黏膜分离的治疗及护理是否正确有效，对减轻患者痛苦、预防感 染、促进其身心健康十分重要。 1 临床资料 患者陈某，男，32 岁，诊断为直肠恶性肿瘤。2014 年 6 月 17 日在全麻下 行了腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)，患者及家属不接受造口，要求保肛。 术后第三天持续高热，腹腔引流浑浊，双侧双套管持续冲洗，B 超示盆腔 少量积液，6 月 26 日行剖腹探查术见吻合口瘘，行乙状结肠造口术+冲洗引流 术，7 月 13 日更换造口袋时发现肠造口皮肤黏膜分离。 2 护理 2.1 护理评估 2.11 全身评估：患者食欲差，体重指数 19.38，精神萎，情绪焦虑，腹腔感 染，持续高热，腹部伤口有少量渗液，造口排便排气，造口内有少量黄色稀便 排出；病理报告:（直肠）溃疡型中分化腺癌侵及外膜外，癌组织侵犯神经，前 壁与精囊腺及部分前列腺均有浸润；白蛋白 36.1g/L,血红蛋白 97g/L,WBC 12.1*109/L,C-反应蛋白 14.0mg/L。 2.1.2 造口评估：正常的肠造口应当是微凸、 红色、 有光泽的, 肠造口黏膜 与周围皮肤对合紧密, 肠造口周围皮肤完整, 颜色与周围正常皮肤相同。该患 者肠造口为圆形, 直径 3cm, 颜色深红、 有光泽,略高于皮肤 1cm。在肠造口 7 点到 12 点方向, 有 一 2.0 1.0 0.6cm 的伤口,大于 75%的红色肉芽组 织，小于 25%的黄色坏死组织，周围皮肤完整。从评估可知, 该患者的肠造口 血供正常,肠造口黏膜与皮肤有部分相连, 但由于伤口分离范围广, 有肠造口回 缩的危险。 2.1.3 社会支持：患者已婚，生有 1 子 1 女，家庭和睦，经济状况良好，医疗 费用参保。 2.2 护理问题 2.2.1 造口皮肤黏膜分离。全身因素：二次手术，机体损伤严重；术前肿瘤细 胞侵犯，术后腹腔感染，持续高热，患者处于高消耗状态；病程较长，患者情 绪焦虑。局部因素：手术缝合太少，腹腔感染致腹壁肌紧张，腹压改变，肠造 口黏膜缝线脱落。 2.2.2 疼痛：患者腹腔感染腹膜刺激征(NRS 评分 6 分)，肠道排泄物浸润伤口， 换药时的刺激，导致伤口疼痛（NRS 评分 4 分） 。 2.2.3 焦虑：二次手术，病程较长，患者担心愈后，肠造口的存在会正常生活， 甚至可能会影响到其工作交际，生活质量下降。 2.2.4 有造口狭窄的危险：造口皮肤黏膜分离愈合后可能会形成瘢痕组织引起 造口狭窄。 2.2.5 知识缺乏：患者未接受规范的健康教育，缺少造口护理、造口并发症等 相关知识。 2.3 护理目标 2.3.1 造口皮肤黏膜分离处创面得到及时保护和处理 2.3.2 控制基础疾病，减轻疼痛 2.3.3 患者焦虑情绪缓解 2.3.4 造口狭窄得到有效预防 2.3.5 患者掌握造口康复相关知识 2.4 护理措施 2.4.1 造口局部处理。2014 年 7 月 13 日评估伤口情况后，采用湿性愈合方法护 理结肠造口皮肤黏膜分离，可以减少瘢痕形成，减少其他并发症的发生，减少 患者的痛苦，有效提高患者的生活质量。伤口处理步骤：(1)清洁及清创，用生 理盐水棉球彻底清洗造口黏膜。然后拆去造口周围残余缝线，用保守性锐器清 创，清除造口周围的少量黄色坏死组织，再用生理盐水彻底清洗洗分离处伤口； (2)用无菌纱布或棉球吸干创面，观察创面大小及渗出情况；(3)分离伤口处洒 康维德（施贵宝）造口护肤粉。造口护肤粉的主要成份是竣甲基纤维素钠（CMC)， 瓜尔豆胶（Guar gum）和黄原胶（Xanthan gum） ，为粉末状产品，能在皮肤表 面形成一层天然保护屏障，具有良好的吸收能力，与伤口渗液水合后形成凝胶， 保持伤口湿润，促进肉芽生长及伤口愈合；(4)用康维德防漏膏填平造口周围， 防止渗漏，防漏膏含少量酒精，会有短暂的刺痛感，但可以防止渗漏，减少因 皮肤受侵蚀所造成的炎症，保持造口周围干爽，防止排泄物侵蚀造口袋粘胶。 (5)用造口尺测量造口大小，规则圆形约 3 cm 3 cm，予水胶体敷料(多爱肤 超薄型)，按造口大小裁剪后覆盖创面。水胶体敷料有吸收渗液的能力，透气不 透水，促进伤口的气体交换，防止细菌和排泄物侵入，预防感染，保持伤口创 面的稳定，促进伤口从基底部愈合，达到深部隔离的作用。征求患者同意后， 更换两件式造口袋,效果良好。7 月 16 日取下两件式造口袋，在皮肤黏膜分离 处洒造口粉，补防漏膏，评估造口 8 点到 9 点钟方向有一 1.4cm 0.7cm 0.4cm 的伤口。7 月 18 日,更换两件式造口底盘,处理伤口方法同前，评估肠 造口 8 点到 11 点方向, 有 一 1.0cm0.4cm 0.3cm 的伤口,基底颜色 100% 红色组织，处理分离伤口，及时处理伤口。7 月 20 日、7 月 22 日在皮肤黏膜分 离处洒造口粉，补防漏膏。7 月 23 日，更换两件式造口底盘，分离处皮肤黏膜 完全愈合。 2.4.2 患者于 6 月 26 日持续腹腔双套管冲洗，抗生素治疗，控制腹腔感染，同 时间隔予人血白蛋白输入，营养支持。 2.4.3 放松疗法。在疼痛时取舒适体位休息，听轻松音乐、闭目深呼吸、看幽 默电视等转移注意力，以减轻疼痛。 2.4.4 每次换药时动作轻柔，与患者交谈，转移注意力，减轻疼痛。 2.4.5心理护理。耐心向患者解释病情，讲解当前治疗的目的和方法，说明尽管 发生了并发症，但只要给予正确、合理的处置，问题会得到有效解决。与患者 建立相互信任的护患关系，鼓励患者说出自己的感受和担忧。在护理过程中伤 口好转的情况及时反馈给患者，使其增强信心。由于在护理中达到了预期目的， 从而有效缓解了患者的各种不良情绪，促进了患者对治疗护理的配合。 2.4.6，预防造口狭窄。伤口创面愈合后指导患者扩肛以有效预防造口狭窄，带 上：手套示指涂液体石蜡轻柔的插人造口，沿肠腔方向逐渐深入，至第2指关节， 感觉是否有箍指感和观察造口黏膜颜色的变化，每次35 min，如有明显狭窄 则保持510 min，每日1次。同时指导患者观察排便情况，如出现排便困难、 腹胀、腹痛，及时汇报医生配合处理。 2.4.7 健康教育。向患者造口相关知识及造口并发症的预防，指导患者及家属 注意观察肠造口及其周围皮肤，如果出现伤口变深、 变紫, 渗出液增多, 伤口 周围皮肤发红、 破溃等情况应及时处理，指导患者正确饮食，增强营养，合理 选择造口用具。 2.5 护理效果评价 2.5.1 十天分离伤口完全愈合。 2.5.2 患者疼痛缓解 2.5.3 患者情绪焦虑减轻，配合治疗。 2.5.4 患者未发生造口狭窄。 2.5.5 掌握疾病相关知识。 3 讨论 本个案特点患者是患者二次手术，病程长，长期营养不良、轻度贫血，术 后发生吻合口瘘、尿瘘造成腹腔感染。根据综合评估的结果，我们运用湿性愈 合理论，采用新型湿性敷料处理皮肤分离处伤口，愈合率高，愈合时间明显缩 短，明显减少疤痕的形成，较浅的分离用水胶体粉剂或糊剂，吸收渗液的同时 形成凝胶，保持伤口湿润，促进肉芽生长及伤口愈合。 从这案例中让我们能深刻体会到：伤口不是独立的而是人的整体的一部分， 不能将伤口作为一个局部来处理，而应作为一个整体来处理，影响伤口愈合的 因素除局部因素外，还有全身因素：如原发病、年龄、营养不良、长期使用激 素、感染、糖尿病、腹压改变等，因此，在处理患者局部伤口的同时，建议医 师给予积极治疗原发病、增强营养和抗感染等全身治疗，做好医疗配合 7。 伤口的愈合是一个持续而动态的过程，每次的伤口评估伤口处理都起着决 定性的作用；伤口是局部的，而影响却是全身的；需根据实际情况来合理选择 处理方法和敷料。 参考文献 1万德森,朱建华,周志伟,等.造口康复治疗理论与实践M.北京：中国医药科技出版社, 2006：:213-249. 2喻德洪.肠造口f1治疗.北京：人民卫生出版社,2004:194-195. 3 PATRICIA B.pratical stoma wound and continence managementM.Ausalia: Research Pulbbieations Pry Ltd,1998:174-190 4 张慧芹,朱亚萍,袁秀红.造口皮肤黏膜分离一造口并发症的护理7例J，中国实用护理 杂志，2006,22(7):32-33. 5 赵琦.回肠造口皮肤黏膜