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中医药治疗慢性心力衰竭的优势和切入点 全网发布:2011-06-23 22:16 发表者: 潘光明 4761 人已访问 慢性心力衰竭(以下简称心衰)是一个严重的全球性公众健康和临床问题,有很高的病残率和死亡率。 近年来,由于人口的老龄化,发达国家和发展国家的心力衰竭发病率呈上升趋势。随着对心衰机制研究的 不断深入,心衰的西医治疗已从短期地纠正血流动力学异常,逐步转变为长期地调控神经体液乃至试图逆 转心肌异常着手, 强心、利尿、扩血管这一经典心衰常规治疗已更新为“ACEI、利尿剂、 受体阻滞剂的联 合应用, 并用或不用地高辛” 。目前认为短期的强心、利尿、扩血管可以迅速缓解呼吸困难、水肿等症状, 提高心功能;而长期 ACEI、 受体阻滞剂治疗则有利于降低心衰的死亡率。 虽然,西医治疗心衰已取得可喜的进展,但依旧存在许多问题,亟待解决。现归纳如下:(1)不能完全 改善症状:心衰患者除气促、肢肿等症状外,常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、纳差、腹胀、怕冷 等不适,单纯抗心衰药物无法解决。(2)副作用使药物应用受限:如服用 受体阻滞剂容易疲倦、使用 ACEI 容易出现咳嗽、应用利尿剂导致电解质紊乱等副作用,上述情况常导致药物使用受限。(3 )存在较 多用药禁区:如伴有肾功能不全或低血压时,ACEI 药受到用药限制;伴支气管 哮喘或有严重的房室传导 阻滞者,-受体阻滞剂受到限制。(4)对于合并利尿剂抵抗、低血压状态、 心律失常等,西药治疗效果 差。 纵观目前文献及我科既往研究,中医药治疗可能在以下几方面存在一定优势: 1.整体思维,平衡脏腑阴阳 心衰是由于心脏收缩功能或舒张功能减退导致的临床综合征,与心脏、肺、肝脏、肾脏、内分泌、免疫等 全身多个器官及系统相互影响,而这些关系往往表现得相当复杂,如何协调心脏与其他器官及系统的关系, 是临床经常遇到的难题,此时便常常需要运用整体观念。而在运用整体思维方面,中医药有一定优势。全 国著名老中医邓铁涛教授根据其“五脏相关” 的学术思想,认为心衰病位在心,但 “五脏相关”,他脏与心互 相制约、互相影响,既可成为心衰的诱发或加重因素,反之又可因心衰致他脏功能失调或损害。邓老认为 治疗心衰必须调补五脏之气血阴阳,不可局限于治心。我们前期研究初步表明,对心衰合并胃肠功能紊乱 者采用调脾护心法治疗,具有较好疗效;对心衰合并低血压、肾脏灌注不佳者,采用温肾健脾法,有一定 作用;对容易外感的心衰患者,采用补肺益卫法调理,有一定帮助;对心衰缓解期适当运用补肾护心法, 对促进组织修复,减少心衰复发初显成效。 2. 因人制宜,注重个体差异 心衰成因及诱因多样,个体差异非常大,常需要评估每个患者的具体情况,采用个体化治疗;即便是 同一个患者,在不同时期,其治疗方案也常常需要改变。这种趋势,实质上正朝着中医辨证论治的方向靠 拢。然而,由于西医一贯强调事物的一般性,略于事物的特殊性,故而,在临床实际中,往往忽略了个体 差异的存在。并且,在评估患者状态时,西医往往须借助各种检查,一方面造成费用上升,另一方面也存 在诸多不便。况且,在我国基层地区,设备配置及人员技术条件又相对落后的情况下,更使得定期评估患 者的存在困难。而中医采用望闻问切,结合天时地气,动态地对每个心衰患者进行评估,因人制宜,采用 汤、膏、丸、散等不同剂型进行治疗,还可指导患者采用食疗、外治、艾疗等方法减轻症状、改善体质, 存在一定优势。 3.改善症状,提高生活质量 西医和中医在缓解心衰患者气促、水肿等主要症状效果都很明显。但心衰常常伴有诸多其他症状,如口干 口苦、头晕、心悸、乏力、胸闷、腹胀、腰膝酸软等,西药根本无能为力;同时许多心衰患者因忧虑病情 而导致抑郁焦虑,出现失眠、精神压抑、出汗等,这些又严重影响了心衰患者的生活质量。而若以中医药 辨治处置,往往更为有效。 4.增强体质,预防心衰复发 感染是心衰复发的最常见诱因,如何预防感染发生,是一个困难而具有重要意义的问题。心衰患者多数年 龄较大,生病后容易情绪低落,不敢进行身体锻炼,消化功能减退等等原因,体质弱,抵抗力较差,容易 感染。中医历来在调理身体,增强体质方面,积累了相当丰富的经验。中医认为心病日久,脏腑之气渐衰。 肺为娇脏,不耐寒热,易受邪侵。肺主皮毛,而皮毛又是防御外邪的主要屏障。肺气虚,不能宣发卫气外 达以卫外,则抵抗差,每易招致外邪而致病。脾胃为后天之本,气血生化之源。通过健运脾气,扶正气, 能抗御和清除外邪,同时也可调节和维持机体阴阳平衡以清除内邪,从而消除心衰发作的诱因,调整病人 机体的免疫功能,促进各脏器之功能恢复,预防心衰复发,减少再住院率。难能可贵的是,除了常规的汤 药外,中医还可根据不同的季节,教导患者采用食疗、导引、艾灸等多种方法来改善机体的状态。从目前 文献来看,补肺益卫、健脾实卫、培元固本等等治法,均有改善人体体质的作用。 5.减少药毒,降低患者死亡 心衰合并利尿剂抵抗、心律失常、低血压状态、肺部感染等,由于米力农等血管活性药物增加死亡率、抗 生素滥用增加细菌耐药性、抗心律失常药物的致心律失常作用导致西医治疗效果较差。通过中医药的早期 介入,可减少或不用多巴胺、米力农等血管活性药物、抗生素、抗心律失常药物,提高治疗效果。 6讲究配伍,化解西药困惑 中药处方历来讲究君臣佐使,药分四性五味,重视七情和合。一方面,可按照个体差异,尽可能地提高疗 效;另一方面,则可以利用药性之间的制衡关系,减少药物毒副反应。对某些服用地高辛容易中毒出现恶 心呕吐、服用 ACEI 容易出现咳嗽、使用利尿剂容易出现低钾低钠等副反应严重的患者,实践证明,有时 候应用中医药可有效解决此类难题。 中医药对心衰的治疗有较明显的优势,如何体现中医药的优势,我们认为需从以下方面作为中医药治疗心 衰的切入点: 1. 分期论治,多手段改善预后 由于心衰的各个阶段证候特征不同,对心衰患者应重视分期辨证论治。我们通过来自 9 个省市 13 家医 院的 20 名心血管中医或中西医结合专家两轮专家问卷调查,对心衰的辨证分期分型达到共识。专家共识 认为:急性加重期予以温阳益气,活血利水,迅速缓解心衰症状,控制心衰发作;稳定期调理脏腑功能, 平衡阴阳气血,以图增强患者抗病御邪能力,促进组织修复,改善活动能力,提高生活质量,减少心衰复 发。在心衰患者因急性加重住院时,通过辨证论治,可运用中药针剂和中药汤剂进行治疗。而治疗 37 天后,若患者气促肢肿缓解,进入稳定期,此时可通过辨证使用口服中成药和中药汤剂治疗。经 1012 天治疗后,一般患者可缓解出院,此时即处于康复期,坚持服用中成药或中药汤剂,辅以中医食疗、中医 养生等维持终生治疗,可提高生存质量,减少再住院率及死亡率。 2. 早期介入,解决心衰合并症 对于心衰患者出现利尿剂抵抗、肺部感染、低血压状态、胃肠功能紊乱、心律失常等并发症,重视中医 药的早期介入,重视中医特色治疗,效果理想。 中医药在治疗心衰合并症方面优势突出。例如对于心衰合并利尿剂抵抗,大量利尿剂效果不佳,同时容易 出现电解质失衡,通过中药治疗,效果显著。中医认为心衰合并利尿剂抵抗一般以阳虚水泛、瘀血内停较 为常见。可维持原来心衰的辨证,在原方基础上加用温阳活血利水药物:猪苓、茯苓、葶苈子、车前子、 桂枝等。对于心衰合并肺部感染,加中药可减轻症状、化痰,促进炎症吸收,减少抗生素使用。轻度肺部 感染可以纯中医治疗,一般以夹痰证为主,在原方基础上加用化痰中药,痰热加黄芩、瓜蒌皮、桑白皮、 鱼腥草、浙贝等,痰湿加杏仁、苏子、白芥子等。心衰合并低血压状态,因心衰患者需要长期服用 ACEI、 受体阻滞剂等药物,均有降压作用,心衰合并低血压西药使用受限,可加强回阳救逆、益气固 脱中药:红参、熟附子、黄芪、枳壳、山萸肉等。心衰合并胃肠道症状,因心衰患者胃肠淤血,西药效果 不佳,予以中药治疗改善症状。维持原来心衰的辨证,在原方
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