中医治疗慢性肾衰

中医药治疗慢性肾衰的研究进展 慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是由于多种慢性肾脏疾病 发展到晚期，肾实质损害引起的临床综合症1。其临床症状复杂，死亡率较高， 透析和肾脏移植是治疗该病的重要手段，但治疗费用昂贵，尚未普及。CRF的非 透析疗法为国内外医学专家所重视，目前尚缺少积极有效治疗方法。中医药治 疗CRF积累了丰富的临床经验，中医药认为慢性肾功能不全表现是脾肾亏虚为本， 湿浊毒瘀为标，中医药通过补益脾肾或清利活血排毒等治疗CRF取得了较好疗效， 其疗效日益受到国内外医药界同行的重视，因其可提高患者的生活质量，对延 长生存期、减少并发症也有积极作用2。近年来临床报道使用中医药治疗CRF较 多。本文就近年来中医药对CRF的治疗相关文献作一综述。 1. 扶正药物 近年研究发现，高脂血症可加快CRF患者肾动脉粥样硬化的形成，使肾功能 进一步恶化，同时脂代谢紊乱可使血小板聚集功能增强，至肾小球系膜细胞增 生，进一步加重肾脏损伤3 。通过百令胶囊联合海昆肾喜胶囊联合应用治疗 CRF，结果出现血TC、TG明显下降，脂质代谢紊乱得到纠正，BUN、Scr明显下降， 贫血明显改善，同时提高血浆白蛋白，从而改善临床症状，延缓了CRF的进展4。 糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者主要的慢性并发症之一。C反应蛋白(CRP)及肿 瘤坏死因子一a(TNFa)是常见的炎症标志物，有很多报道显示在糖尿病大血管 病变如动脉粥样硬化、脑血管病变中有明显增高，是糖尿病大血管病变的预测 因子，同时也参与DN的病理生理过程5。陈劲松等6通过对补肾益气汤对早期 糖尿病肾病患者CRP和TNF一0t的影响的研究发现补肾益气汤可以明显减少 UAER，同时对于CRP及TNFa具有一定调节作用，能延缓DN的进展。 CRF微炎症状态和营养不良存在密切联系，两者共同构成影响CRF预后的主 要因素，并在动脉硬化的发生和进展中均独立和(或)共同发挥作用。营养不良 与心血管并发症密切相关；炎症因素在此起重要作用，既可直接引发蛋白质营 养不良，又可成为动脉粥样硬化发生和发展的关键环节。三者之间的相互作用， 是构成“营养不良一炎症一动脉粥样硬化综合症(MIAsyndrome)”的病理生理学 基础7。以冬虫夏草为主要成分的金水宝胶囊能够改善CRF患者微炎症状态和营 养不良相关指标。治疗后治疗组hsCRP、SGA、和BUN、Scr较治疗前有非常显 著性差异，Alb较治疗前有显著性差异；治疗后对照组BUN、Scr较治疗前有非常 显著性差异，hsCRP、SGA、Alb较治疗前有显著性差异；治疗后治疗组hs CRP、Alb、SGA较对照组有显著性差异。观察治疗前后患者的炎症状态标志物 hsCRP、营养评估指标和肾功能的变化，从而为改善CRF微炎症状态和营养不 良的治疗用药提供了一定的临床依据8。 另有研究显示,益气化湿胶囊可减轻腺嘌呤引起的肾衰大鼠红细胞脆性,降低 骨髓甲状旁腺素含量、血浆中分子物质总量和血清SCr、BUN含量,对肾衰大鼠红 细胞总数和血红蛋白的含量有升高趋势。表明益气化湿胶囊对腺嘌呤引起的肾 衰大鼠造血功能改变具有调控作用,可改善血虚动物的能量代谢,保护造血细胞, 促进EPO的生成,改善造血系统功能9。 AQP是近年来发现的一个基因家族，它是生物膜水转运的分子基础。维持机 体水代谢平衡最主要的器官是肾脏。研究表明：在肾脏至少存在7种水通道蛋白 J，因此研究水通道蛋白在肾脏中表达的变化对于揭示各种疾病导致水代谢平衡 紊乱的机制具有重要意义。肾脏中AQP1分布于肾脏近曲小管和髓袢降支细段的 管腔侧和基底膜侧，介导近曲小管和髓袢降支原尿中的水分的重吸收。AQP1也 是这两个肾小管节段中惟一发现的AQP J 10。此外，已证明AQP1在髓袢降支细 段直小血管下降支的内皮细胞的顶侧和基底侧也有表达。真武汤源于景岳全 书，温补之力颇强，真武汤由茯苓、芍药、白术、生姜、炮附子组成，方中 附子辛热，主人心肾，能温壮肾阳，散寒止痛，为君药；茯苓淡渗利水，生姜 温胃散寒行水，此二味协君药以温阳散寒，化气行水，为臣药；白术苦甘而温， 健脾燥湿；白芍酸而微寒，敛阴缓急而舒筋止痛，并利小便，且监制附子之温 燥，为佐药。真武汤组大鼠肾脏近曲小管AQP1的表达明显高于模型组，二组间 具有显著性差异，可以认为真武汤可能通过温补肾阳上调肾组织AQP1表达，纠 正慢性肾衰时的水代谢平衡紊乱，进而改善肾功能，延缓慢性肾衰的进展而达 到治疗的效果11。 2. 祛邪药物 根据肾功能衰竭出现的水肿、少尿、恶心等临床表现，将其归属于中医 “水肿”、“癃闭”、“。肾劳”、“关格”等范畴。根据CRF发生发展病程中 主要临床表现，笔者认为CRF的病机为内生和外来之毒侵蚀机体，引发脏腑阴阳 失调，血瘀气滞，精血耗损。近年研究发现，血小板源生长因子 参与小管、间 质的损伤过程，并刺激间质成纤维细胞增殖和细胞外基质(ECM)的增多，促进肾 小管萎缩、问质纤维化和小管周围毛细血管丧失的发生与发展。血小板源性生 成因子(PDGF)体外实验可使成纤维细胞转变为肌成纤维细胞，肌成纤维细胞较 肾脏固有的成纤维细胞具有更强的纤维化功能，是肾纤维化及其他组织纤维化 中细胞外基质沉积增多的主要原因之一。成纤维细胞生长因子广泛存在于多种 组织中，能够以自分泌和旁分泌的方式促使系膜细胞增殖及其产生ECM，对成纤 维细胞有很强的促分裂与刺激增生、趋化移行的作用12。研究表明bFGF可促进 人肾成纤维细胞增殖、分泌I型胶原增加。本实验研究表明大黄藿苓汤可减低 CRF大鼠尿素氮、血肌酐、尿酸，减少肾组织的肾单位萎缩、消失、纤维组织增 生面积，抑制慢性肾功能衰竭成纤维细胞生长因子bFGF的表达。说明大黄藿苓 汤能改善慢性肾功能衰竭的临床症状，延缓病情的恶化13。沙富兴14对丹红 注射液对慢性肾衰竭并发心血管疾病凝血与纤溶障碍研究发现丹红注射液有抗 血小板聚集，扩张动脉，降低血液粘度，加速红细胞的流速，改善微循环的作 用 。能阻止凝血酶作用于纤维蛋白原，从而降解血液凝结、抑制血小板聚集， 降低血小板粘着力，缓解微血管痉挛，改善毛细血管的通透性和血液的浓、粘、 凝聚，从而纠正心肾微循环障碍。在一定程度上纠正心肾疾病凝血系统及纤溶 系统失衡现象，改善高凝倾向，从而发挥其抗凝效应。另外，化毒胶囊能抵抗 腺嘌呤可引起明显的肾小球内增生和肾小球纤维化，肾小管扩张、肾小管上皮 细胞浊肿，间质内炎细胞浸润，肾小管阻塞，以及轻度问质水肿15。 3. 补泄兼顾 中医认为，慢性肾衰竭是以正虚为本，且以肾为中心，由多种病理因素所致， 其中浊毒、瘀血是重要的病理因素之一。浊和瘀是本病的共性，慢性肾衰竭患 者均存在浊毒滞留，壅而化热和肾络瘀血，气化不利的表现。故治疗当以补脾 肾益气，泄毒祛瘀为原则。张文军16用健脾益气化瘀降浊法治疗慢性肾衰竭发 现治疗组总有效率8857 ，对照组总有效率6563 ，两组比较有显著性 差异。储正祥用益肾解毒泄浊法治疗，结果提示益肾解毒泄浊法配合中药保留 灌肠等综合措施治疗CRF有效好的临床疗效。蒋红霞等17用补阳还五汤化裁治 疗慢性肾衰竭也有较好的疗效。 另外，现代医学认为膜细胞(MsC)是肾脏固有细胞，在维持正常生理功能和 肾脏病变的发生发展中起重要作用。MsC及其细胞外基质(ECM)的增生是。肾小 球硬化的重要因素之一。在CRF时MsC和ECM增生是其突出的病理变化，因而抑制 MsC和ECM的异常增生，有助于延缓CRF病理的进展。TGF-是迄今已知作用最强 的一种促肾纤维化的细胞因子，其在肾纤维化中的作用涉及到细胞外基质(ECM)、 细胞增殖及转分化、炎症浸润等各个环节。肖惟丹18研究发现补肾解毒通络方 有降低血清BUN、Scr和改善。肾脏病变的作用，且使TGF-I和TGF-8 mRNA表达 下调，其延缓肾衰的作用可能与抑制TGF-I基因的表达，减少ECM的沉积有关。 MMP9是降解型胶原的最主要成分，尤其是降解Col一的特异性明胶酶。 TIMP一1不仅可与活化的MMP一9结合阻断其活性，也可与MMP一9潜酶结合阻止其 活化。高波等通过免疫组化观察发现TIMP一1随大鼠衰老表达明显增加，同时 伴有MMP一9TIMP一1的比值下降。在动物模型的短期观察和慢性肾炎的血清学 研究也可见，TIMP一1的表达与肾脏纤维化的面积呈显著正相关_4 J。MMP2是 降解型胶原的最重要酶系之一，TIMP2MMP一2正常时对维系基底膜正常新 陈代谢具有重要作用。张 智等19发现肾康灵对TIMP一1MMP一9和 TtMP一 2MMP一2的表达具有调节作用。 4. 结语 CRF到了终末期只能靠替代治疗维持生命，由于价格昂贵及地方条件差等种 种原因不能普及，因此加强CRF的非透析治疗，尤其是加强CRF早、中期的防治， 延缓CRF的进展，已成为临床关注的重要课题。中医药可以多途径给药，多方法 治疗，多靶点起效，长期的临床实践积累了大量的经验，在治疗CRF具有独特的 优势，且中成药在临床上得到了广泛的运用，因其使用方便，费用相对较低， 而汤剂使用麻烦，不便于携带。中医认为CRF为脾肾亏虚，湿浊瘀毒内蕴所致； 且久病必瘀，CRF病程多为较长，因此这类患者多有瘀血的存在，活血化瘀药物 不仅可增加肾脏有毒物质的排除，也可增加肠道和皮肤对有毒物质的排除。由 于这些作用，从近年来的临床报道上看，活血化瘀药用于治疗CRF的较多。今后 对中成药的生产研究，应集中在有效方药的选择，包括有效的单方、单药及单 体成份的研究，使剂型多样化，这样既可以促进剂型的改进，也有利于中医药 走向全世界。 参考文献： 1叶任高，陈袷盛，方敬爱肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要 J中国中西医结合肾病杂志，2003,4(6):355357 2覃国良.中成药治疗慢性肾功能衰竭近况J. 广西中医学院学报， 2010，13（1）:84-86. 3全国第四届脑血管病学术会议各类脑血管病诊断要点中国实用内科杂志， 1997，l7(5)：312 4田其生，董吉. 百令胶囊联合海昆肾喜胶囊治疗慢性肾衰竭疗效分析. 中国 社区医师医学专业.2010,12（246）:180 5TemdkovaKurkt schiev T，Henkel E，Koehler Cet a1Sub clinical inflammation in newly detected Type diabetes andimpaired gluc toleranceDiabetologia，2002，45(1)：151 6陈劲松,马 燕. 补肾益气汤对早期糖尿病肾病患者CRP和TNF一0t的影响 J中国中西医结合肾病杂志.2010,11(8):732-733 7王天生尿毒症患者微炎症状态与营养不良的研究进展海南医学， 2006，17(3)：120121 8吕芳. 金水宝胶囊改善慢性肾衰竭患者微炎症和营养不良作用的观察. 中医 药临床杂志,2010,22(5):430-431 9李永新,孟陆亮 ,张延英,等. 益气化湿胶囊对腺嘌呤肾衰大鼠BUN、SCr及造 血功能的影响. 中医研究,2010,23(5):17-19 10Nielsen S，Frokiaer J，Marples D，et丑1Aquaporins in the kidney：from molecules to medicineJPhysiol，Rev2002，82(1)： 205244 11刘 芳,李明哲,李巍. 真武汤对肾阳虚型慢性肾功衰竭模型大鼠肾组织AQP1 表达的影响. 实用中医内科杂志,2010,24(6):24-26 12杨朝晖细胞因子对肾间质纤维化形成的影响J1中国现代医学杂志， 2004，14(5)：17-18 13韩顺平,杨幼新,苑朝升,等. 大黄藿苓汤对慢性肾衰大鼠纤维细胞生长因子 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