中国乳腺癌现状 2014

中国乳腺癌现状（综述） 2014-08-17 16:44 来源：丁香园 作者：hujie 字体大小 - | + 本篇文章综述了目前中国乳腺癌的现状，于 2014 年 6 月 15 日由 Fan Lei 等发表在 Lancet Oncol 上。 在中国，癌症的健康负担逐年增长，每年超过 160 万人诊断为癌症， 120 万因癌症而死亡。 与其他大多数国家一样，乳腺癌也成为了中国女性最常见的癌症；每年中国乳腺癌新发数 量和死亡数量分别占全世界的 12.2%和 9.6%。中国对全球的 “贡献率”逐步增加，主要归因 于中国社会经济地位的提高和特殊的生育模式。这篇综述，我们将概述中国目前控制乳腺 癌的措施，着重从流行病学和社会经济学方面强调差异，并发现不同人群治疗机会的差距。 我们将描述中国与高收入国家的人口学差异，以及人口学在国内各个地理行政区域和经济 区域中的差异。中国与高收入国家的差异包括：乳腺癌发病年龄更早；独特的独生子女政 策；乳腺癌筛查普及率和接受程度较低；由于延误诊断，致使晚期乳腺癌患者增多；资源 不足；民众缺乏乳腺癌的知识。最后，我们将推荐一些有利于提高中国乳腺癌患者健康结 局的关键措施。 1.前言 中国人口数位居世界第一，占全世界人口的五分之一，中国还是全世界最大的中低收入国 家（来自世界银行数据）。由于近些年城镇化每年以 2.3%的速率快速推进，中国已有 47%人 口住在城市，随之而来的疾病负担重心已从传染性疾病转为非传染性疾病（包括癌症，特 别是乳腺癌）。除了众所周知的社会经济差异，中国还存在大量的区域差异，这些差异造 成欠发达地区财政吃紧，基础设施薄弱，医疗服务人员短缺。 图 1.每 1000 人占有的医疗技术人员（数据来自 2011 年中国卫生统计年鉴） 虽然目前中国乳腺癌发病率低，但是从 90 年代以来，中国的乳腺癌发病率增长速度是全 球的两倍多，城市地区尤为显著。目前，乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，癌症死亡 原因位居第六。截至 2008 年，中国总计 169452 例新发侵润性乳腺癌，44908 例死于乳 腺癌，分别占到全世界的 12.2%和 9.6%。中国乳腺癌全年检出人数是欧洲（ 2008 年共计 332000 例，总人口四亿九千八百万）的一半，与美国（2008 年共计 182000 例，总人口 三亿零四百万）基本相当。如果这一趋势保持不变，到 2021 年，中国乳腺癌患者将高达 250 万，发病率将从不到 60 例/10 万女性（年龄在 55 岁到 69 岁之间）增加到超过 100 例/10 万女性。 在中国，平均每例新发乳腺癌患者的治疗总费用为 1216 美元，在 172 个国家中排名第 103 位。 图 2.平均每位乳腺癌患者的花费（数据来自 2009 年经济学人智库） 中国的医疗服务费用（包括手术和护理）相对其他国家较低。例如，在上海，乳房切除术 的费用为 2200 元（360 美元），中国医生长期以来收入较低。与发达国家相比，另一个 花费较低的原因是新型抗癌专利药获得途径少。在富裕的沿海城市，乳腺癌患者的平均花 费为 2835 美元，比国家平均水平高出 1 倍。虽然相对于全球来说中国乳腺癌的治疗花费 较低，但在国内，乳腺癌的花费是灾难性的，能够迅速导致家庭贫穷。2012 年，12.9%的 中国家庭承受着灾难性的医疗费用（该费用定义为超过家庭 40%可支配收入）。即便全民 医保快速覆盖，但是由于报销水平低，癌症患者现款支付的花费持续增加。 2.中国乳腺癌发病率和死亡率 由于纳入中国国家癌症登记系统的人数仅占总人口的 13%，相比于欧盟的 32%，美国的 96%，所以我们在这篇综述中呈现的中国乳腺癌发病率和患病率的数据存在局限。这一局 限将在某种程度上影响数据的代表性，所以中国真实的癌症负担不能仅依靠来自癌症登记 系统的数据。要想对癌症负担估计得更加准确，就必须扩大更具代表性的全国癌症登记系 统。鉴于此数据缺乏完整性和代表性，恰当的使用现有资料合理分析将会有助于中国癌症 控制政策的制定。另外，某些地方的一些区域（包括香港和台湾）与中国内陆有着相似的 特定年龄组发病率和趋势，这表明地区差异或城乡差异模型和时间趋势也许是有依据的。 2.1 发病率 全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN）认为乳腺癌是中国女性最常见的癌症，年龄标 化率（ASR）为每 10 万人 21.6 例。根据中国国家肿瘤登记中心的数据，乳腺癌是城市女 性最常见的癌症，是农村女性第四大常见癌症。城市地区的 ASR（34.3 例/10 万女性）是 农村地区的 2 倍（17.0 例/10 万女性）。 图 3.2009 年所有登记区域内女性乳腺癌特定年龄组发病率（数据来源中国肿瘤登记年报） 社会经济发达的沿海城市发病率最高，广州乳腺癌 ASR 为 46.6 例/10 万女性，这一比率 与日本接近（ASR：42.7 例/10 万女性）。相反，在中西部欠发达地区，乳腺癌 ASR 可低 于 7.94 例/10 万女性。 在中国，诊断为乳腺癌的平均年龄为 45-55 岁，比西方女性更加年轻。来自上海和北京的 数据显示了乳腺癌的两个发病高峰，第一个出现在 45-55 岁之间，另一个出现在 70-74 岁 之间，并且诊断为乳腺癌的中位年龄有逐渐增大的趋势。2008 年，中国 16.6%的乳腺癌 患者年龄大于等于 65 岁（美国为 42.6%），到 2030 年，这一数字将提高到 27.0%。 图 4.乳腺癌的年龄分布 注：数据比较了 2008 年中国和美国乳腺癌年龄分布，并估计了中国 2020 年和 2030 年乳 腺癌年龄分布，数据来源 WHO 中国国家概况 之所以会出现 45-55 岁这个特定发病高峰，也许是因为存在着出生队列效应。在多数出生 队列中普遍存在着月经和生育模式变化，以及其他生活方式和环境因素影响。相似的出生 队列效应在台湾和香港已经有报道，这一效应使得危险因子作用在年龄较轻的女性中凸显。 2.2 死亡率 2008 年，GLOBOCAN 报道，乳腺癌是继肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌之后，第 六大中国女性癌症死亡原因，ASR 为 5.7 例/10 万女性。在过去的三十年间，城乡地区乳 腺癌死亡率逐渐增长，其中一方面原因是癌症登记资料逐渐提高。城市地区的 ASR 为 7.2 例/10 万女性比农村地区（ASR：4.9 例/10 万女性）高 46.9%。 图 5.2009 年所有登记区域女性乳腺癌特定年龄组死亡率（数据来源中国肿瘤登记年报） 2002-2008 年之间城市死亡率增加了两倍，然而农村地区的死亡率却没有增加，城乡死亡 率差异出现了反转（从-2.3 例/10 万女性到 3.6 例/10 万女性）。 这一反转归结于城市中 55-59 岁年龄组和大于等于 75 岁年龄组人群的迅速增长。我们用来自 32 个癌症登记系统 的数据计算了死亡率也发病率之比。在城市地区，这一比值持续下降，从 2003 年的 0.22 下降到 2007 年的 0.18；在农村地区，这一比值从 2003 年的 0.32 下降至 2007 年的 0.28。这一变化说明，虽然调整后的年龄发病率急剧增加，但是死亡率相对于发病率而言 增加得不明显。 1992-1995 年，上海（中国工业化最发达的城市）乳腺癌患者 5 年生存率为 78%，相比较 美国 1999-2005 年的 89%来说，中国在控制和治疗乳腺癌方面可以实现突破。然而，启东 市（临近上海的县级城市）1992-2000 年，乳腺癌 5 年生存率仅有 58%，这一巨大差距还 需着手解决。我们推测乳腺癌患者生存率在经济欠发达的内陆农村地区比较低，而在社会 经济较好的地区生存率将会与上海地区接近。为了消除差距，还需要进一步研究并明确产 生的原因。 3.中国女性乳腺癌危险因素 中国女性乳腺癌危险因素仅有部分与高收入国家的一致。与西方相同的部分包括：生殖和 激素因素例如月经年限长（初潮较早或绝经推迟），从未生育，初产年龄推迟，母乳喂养 受限。在中国人群中这些因素缓慢增加了患乳腺癌的风险。生育率下降（一定程度是因为 独生子女政策）也能间接影响乳腺癌风险（例如缩短母乳喂养时间）。在中国，多次生育 与绝经后妇女乳腺癌低风险相关（比值比 OR，0.69；95%CI，0.52-0.91 ）。中国总和生 育率（每名女性一生平均生育子女数）从 1950-1955 年的 6.0 下降至 2010 年的 1.6。富裕 的沿海城市总和生育率最低。 图 6.2010 年中国不同区域每 1000 人出生率（数据来自 2011 年中国卫生统计年鉴） 在上海，总和生育率比大部分工业发达国家还低，为全世界最低（2010 年为 0.81）。然 而，其他未实行独生子女政策的地区（香港和台湾）也报道了相似的乳腺癌增长率。 绝经前后妇女肥胖和低水平体育活动，被认为是西方化或城市化的生活中影响乳腺癌发病 的危险因素，这些因素在中国同样可以增加乳腺癌的发生率。特别是传统健康的饮食模式 （食用大米、新鲜蔬菜、大豆、猪肉、面粉）逐渐向西方饮食靠拢后，有报道称，25.4% 的中国女性超重（体质指数 BMI 大于等于 25），6.7% 的人肥胖（BMI 大于等于 30）。即 便是 13 岁的学生超重（占 19.2%）和肥胖（占 9.5%）人数也在逐渐增加。在高收入国家， 一直以来认为高 BMI 与绝经后妇女乳腺癌高风险相关，然而在绝经前妇女中与乳腺癌低风 险相关。然而，乳腺癌发病风险低的国家（如中国），体重和乳腺癌的风险关系与高收入 国家的结论不同。在绝经前妇女中体重与乳腺癌缺乏联系，而在绝经后妇女中关联性强。 一项大型全国性研究支持这一假设，结果显示中国女性（包括绝经前和绝经后）中 BMI 大 于等于 24kg/m2 的人患有乳腺癌的风险相比于 BMI 小于 24kg/m2 的人增加了 4 倍，这一数 据在某种程度上高于非中国人群的数据。因此，目前的趋势显示，超重和肥胖使得未来中 国年轻女性增加了乳腺癌（大概在绝经后）患病率增加了。虽然数据如此，但是还没有其 他可减少肥胖的公共政策或措施比避免不良饮食、增加体育活动更容易施行。 这些数据表明，虽然明确各个国家乳腺癌危险因素模式和趋势很重要，但是大多数危险因 素在不同国家不同种族之间都是相似的。这一观点得到了一项国际病例对照研究和一项多 种族队列研究的支持，研究数据显示尽管在总的乳腺癌发病率上有差异，但是危险因素与 发病率之间的联系在各个种族之间基本差不多。例如，在新加坡或上海的中国女性都显示 出了如下因素的作用：身高，激素替代疗法的使用，家族史，体重增加。 4.筛查和早期诊断乳腺癌 50 岁前进行乳腺 X 线检查是否有益还存在争议，然而，中国 57%的患者都在这个年龄段。 这一结果也许可以解释为什么乳腺 X 线检查的成本效果研究在西方女性中没有中国女性中 那样令人信服。目前，中国还没有全国范围内的筛查项目。无法实施基于人群的乳腺 X 线 检查项目的障碍包括：缺乏令人信服的成本效果分析数据；人群分布广泛；器材设备缺乏； 医疗保险未覆盖此项目。2005 年曾尝试开展一项全国乳腺癌筛查项目，目标是使用乳房 X 线和超声筛查 100 万女性，但是由于缺乏资金和对假阳性诊断的担心而终止了。尽管有 这样的担心，但是 2007 年出版的国家指南上推荐 40-49 岁年龄组的女性每年例行乳腺 X 线检查，50-69 岁女性每 1-2 年进行一次。截至 2012 年，共计 53 万女性接受了筛查，其 中 40-69 岁年龄组的人占 19.2%，城市女性占 16.4%，农村地区占 20.6%。最低收入组 （采用五等分收入法）仅有 2%的人接受了筛查，而最富裕组高达 35.9%。除了组织和资 金上的障碍，中国女性，尤其是上了年纪的和社会经济地位低的女性，固有的来自文化障 碍的不情愿和癌症宿命论，筛查的努力遭到挫败。在农村地区，大多数女性不愿意花 20 元（3.2 美元）接受乳腺癌和宫颈癌联合筛查，即便乳腺 X 线检查这一项的真实花费就达 到 200 元（32 美元）。在北京做的一项研究发现，仅有 5.2%新发乳腺癌病例是通过定期 乳房 X 线筛查发现的，而 82.1%的女性发现患乳腺癌时已经有明显的症状了。通过筛查发 现的乳腺癌在美国这一比例高达 60%左右。 目前，中国不同人群乳腺临床体检早期发现癌症的作用还没有定论，但是基于人群的乳腺 临床体检合并诊断超声检查的研究正在进行当中。在印度的一项研究支持乳腺临床体检可 以早期发现癌症，结果表明就这一点而言乳腺临床体检的成本效果与乳腺 X 线检查一致。 这一技术可能对于中国所有女性人群都很重要，因为中国晚期乳腺癌病例以及忽视乳腺癌 的人比高收入国家多。虽然上海有研究认为，在缺乏乳腺 X 线检查情况下，加强乳腺自我 检查的引导不能降低死亡率；但是，大多数研究者认为自我检查能提高认知，有利于全国 性项目中早期发现乳腺癌。 中国还需进一步提高公众认知，继续研究乳腺 X 线检查和乳腺临床体检在乳腺癌早期发现 中的作用，提供更多可用的医疗服务，以便中国女性愿意接受筛查。 5.临床诊断 5.1 诊断年龄 中国女性诊断为乳腺癌的中位年龄是 48-50 岁，相比于美国的 64 岁。中国女性患者中 57.4%的人不到 50 岁就被诊断为乳腺癌， 62.9%的女性被诊断为乳腺癌时还未绝经。然而， 中位诊断年龄在持续增加。 5.2 诊断时分期和推迟早期检测 晚期乳腺癌的频发是造成美国非洲裔女性和白种女性生存率差异的主要原因。一项中国多 中心全国范围的研究显示，诊断为乳腺癌时，15.7%的病人处在期，44.9%处在期， 18.7%处在期，2.4%处在期。相比于社会经济地位较低的女性呈现更多的是 期和 期，上层女性更多呈现的是期和期。由于大多数据来自外科医生，期（由肿瘤医生 来分期）的数据在中国被远远低估。一项商业调查显示，近三分之二的乳腺癌病人被诊断 为晚期。相反，在美国 60%的女性呈现出的是局限性的期和期，33% 的是局部期， 仅有 5%的人是 期。 从诊断到治疗乳腺癌新病例，时间延误是预后关心的问题，尤其是拖延导致了癌症恶化， 分期进展或者更多并发症。2013 年一项观察研究显示，延误超过 6 周后才开始外科治疗乳 腺癌，五年生存率仅 80%，而延误不超过 2 周五年生存率为 90%。因为公众认知的差异， 大部分延误的报道在中国不同地区都有出现。从出现症状到看医生中间的时间，富裕地区 中位时间为 1 个月，相比于欠发达的中西部为 94 天。两项研究称，拖延超过 3 个月的病 人占到了 39.2-50.2%，令人不安的是在一些欠发达的中国地区竟然有 11.7-17.3%的人拖 延时间超过了 1 年。 5.3 诊断和病理学报告 虽然影像引导下穿刺活检是诊断原发性乳腺癌的金标准，但是来自北京的数据，34.1%的 病人通过空心针穿刺活检诊断出乳腺癌，19.0%通过细针穿刺抽吸细胞学检查，46.9%通 过术中组织冷冻活检。虽然这一数据不能代表整个中国，但是来自这样一个发达城市的数 据已经表明了在诊断原发乳腺癌的缺陷。 总的来说，亚洲国家的乳腺肿瘤分子和基因特点与白种人相似。激素受体阳性的患病率相 比于白种人的超过 70%，中国女性患者中相对较低，大约为 50-60%，也许是由于中国受 影响人群年龄更轻。这一观点得到了如下事实的支持，中国雌性激素受体阳性疾病的发病 率逐渐提高，与诊断年龄不断增长的乳腺癌相似。一项研究表明雌激素受体阳性从 1999 年的占全部病例的 49.0%到 2008 年的 59.4%。相同的趋势在马来西亚也报道了，雌激素 受体阳性从 1999-2008 年每 5 年增加 2%。雌性激素受体阳性在中国女性中与年龄相关， 这一结论在美国也有报道。 目前资料显示美国和中国 HER2（人类表皮生长因子 2）阳性乳腺癌发病率基本相当；亚 洲会有 25%的病人从 HER2 靶向治疗中受益。 由于采用的纳入标准不同、雌激素受体测量方法的与时俱进，不同研究之间可比性受到影 响，目前没有直接的证据证明中国女性与白人女性乳腺癌患者病理组织学特点是完全一样 的。北京的一项纳入 101 所医院的研究显示，高达 67.2%的新诊断病例竟然缺失通常可以 指导治疗选择的基本病理信息（例如肿瘤大小，病理分级，淋巴转移状况）。例如，竟然 有 25.9%采取保乳手术的患者没有病理实验室关于外科手术边缘的报告。抗 HER2 疗法可 以明显提高 HER2 阳性患者的生存期，但是存在花费高，潜在毒性，假阴性和假阳性实验 结果等一系列重要的问题。一项全国范围内的调查显示，45 家医院中仅有 28 家（62%） 医院的免疫组化法 HER2 检测报告符合标准。在北京，甚至有 8.9%的病人无法接受 HER2 的检测，接近 10%的患者样本免疫组化结果含糊不清，又未进一步原位荧光杂交法 检测 HER2。中国已经发布 HER2 标准化检测指南，并建立了网上系统（Pathology Teleconsultation and Quality Control Center see ）以帮助提高 HER2 检测的准确性。即便如此，还需要在准确测量上下功夫。 5.4 遗传风险与咨询 乳腺癌家族聚集性在中国常见。中国和西欧女性由 BRCA1/2 基因突变所导致的乳腺癌遗 传易感性相近。虽然发达国家常态化提供基因检测和咨询服务，但在中国这些服务还没有 得到广泛认可，中国有许多女性在条件允许的情况下才接受这些服务。 6.乳腺癌治疗 6.1 手术 乳腺癌最佳治疗的及时性与有效性影响临床疗效，但是在中国这两点差异比较大。不同地 区不同医院治疗乳腺癌所采用的手术方式有很大差别。从 90 年代起，保乳手术（只要有 可能）便成为了参考指南推荐的手术治疗方式。然而，一项全国范围内的调查显示，乳房 切除术依然占到原发性乳腺癌手术的 88.8%，相比于美国的 36%。即使在北京或上海这样 的发达地区，保乳手术也才从 2005 年的 12.1%上升到 2008 年的 24.3%。之所以如此之 低的保乳术采用率，其中一个原因是缺乏放射治疗（作为保乳术的一部分）的资源，尤其 是在欠发达的乡村。在北京，采用腋窝淋巴结清扫（术后有并发淋巴水肿和其他局部病变 的风险）的病人占到 84.1%，57.6%的患者无淋巴结转移。相比较而言，美国 59%的病人 因采用前哨淋巴结活检而避免了随后的腋窝淋巴结清扫术。为了提高前哨淋巴结活检的比 率，中国乳腺癌临床协作组开展的一项持续研究（CBCSG001），将术前淋巴结闪烁成像 和前哨淋巴结活检病例报告的安全性和有效性纳入为次要研究终点。 6.2 放射治疗 中国回顾性流行病学研究结果显示，全国范围内仅有 27%的乳腺癌患者接受放射治疗作为 初级治疗的一部分，这一比率低于其他国家（例如，韩国为 40%，荷兰为 58-68%，巴西 为 76%）。然而，放射治疗采取率逐渐增加，并与保乳手术相当。不过，中国保乳手术的 可及性差，每百万人仅拥有 0.8 个放射治疗中心，0.8 个临床加速器， 0.2 个 CT 扫描仪， 这与美国有巨大差距，美国分别为 9.3,13,1.3。受过训练的肿瘤科医生和技术人员短缺也 是影响保乳手术实施的一个原因。16.3%采取保乳手术的患者竟然没有按照标准化指南接 受放射治疗，从这一数字可以看出中国迫切需要提高放射治疗的规范化。 6.3 系统治疗和个性用药 中国乳腺癌辅助化疗流行，所有侵润性乳腺癌患者中大约 81.4%接受了辅助化疗。但是， 辅助化疗的完成情况未达到标准，有报道显示 12.1%的辅助化疗患者接受不到 4 个周期的 治疗（低于推荐的最低标准）。北京的一项观察研究显示，仅有 80.1%的激素受体阳性患 者接受了辅助激素治疗；令人担忧的是，9.2%的激素受体阴性患者也接受了激素治疗，这 种治疗对于这部分人是徒劳的。 在中国，药物报销政策对于最佳系统疗法选择上影响巨大。许多药没有涵盖在医疗保险之 中，这无形中增加了病人自掏腰包的花费。缺失获得新药的途径也限制了转移性疾病系统 治疗的选择范围。例如，仅有 40%的转移性乳腺癌患者接受了二线治疗方案，仅有四分之 一的人接受三线治疗方案，这一数据显著低于日本或美国 80%的乳腺癌患者接受了二线治 疗方案，65%接受了三线治疗方案。二三线治疗方案使用率较低的原因包括，在中国缺乏 可利用的治疗方法，新疗法花费负担重。随着转移的出现，病人对医生和西药逐渐失去信 任，经常转而投向传统中医疗法。 例如，即便抗 HER2 疗法疗效有所提高，在中国大部分地区获得曲妥单抗的可能性不大， 因为保险没有覆盖任何新型靶向药物。在北京，即便中国在 2002 年时已经批准了曲妥单 抗，但仅有 20.6%的 HER2 阳性乳腺癌患者接受了 HER2 靶向治疗。曲妥单抗没有涵盖在 国家和地方药物报销清单当中，这就使得许多病人自我负担不起巨额的医疗开销。不能和 高收入国家一样有机会获得新药（例如曲妥单抗 emtansine 和帕妥珠单抗）也限制了中国 病人系统治疗中选择药物的范围。 6.4 乳腺癌患者姑息治疗 中国缺乏一般健康治疗和临终治疗的支持。根据经济学人智库的研究，中国的临终治疗和 姑息治疗项目开展不佳，在 40 个国家中排名 37 位。在中国文化中，死亡是禁忌谈论的， 也很难被接受，这就使得传统文化信仰与现代治疗方案产生了矛盾。中国医生在姑息治疗 中训练还不到位，因此在临终治疗中做的还不够。实施现代姑息治疗门诊项目对中国来说 既是机会也是必需，这一项目可以提高病人和家属的生活质量，并且成本效果比入院接受 临终治疗要好。 7.乳腺癌研究 高质量的科学研究结果对于乳腺癌患者的治疗决定至关重要。然而，在中国乳腺癌研究的 数量和质量都是不足的。目前，中国有 162 项乳腺癌临床试验在中国临床试验注册中心通 过注册，这一数据远远低于其他工业国家（特别是研究者主导型临床试验）。 表 乳腺癌出版物数据和正在进行的临床试验数据 虽然中国也参加了乳腺癌国际多中心临床试验，但是目前中国没有加入任何国际乳腺癌合 作组。 图 7.不同国家乳腺癌相关论文 中国乳腺癌科学出版物的数量持续增加。在 2012 年，这一总数一举超过加拿大，英国， 日本，仅次于美国。 来自中国的研究者发表关于中低收入地区乳腺癌临床研究的文章数量最多，其后依次是土 耳其，印度，波兰，巴西。虽然来源中国的文章越来越多，但与此同时对于论文低质量假 数据的担忧不断。 8.结论和建议 以其他中低收入国家一样，乳腺癌在中国相对常见，发病率也一直攀升，发病中位年龄比 西方白人女性更加年轻，这也许跟基因或危险因素的不同有关。虽然中国女性的乳腺癌发 病风险低于高收入国家的女性，但是当今的中国年轻女性比前几代女性高，即使考虑到报 告偏倚。Linos 及其同事的研究结果显示，中国人口学的变化主要来自生殖的改变。生育 模式可以影响性激素的浓度（例如，足月妊娠年龄推后，子女减少，母乳喂养减少）。事 实上，在中国，女性生育模式产生了根本的改变，另外生活方式和环境的改变也增加了乳 腺癌的风险。 由于中国女性乳腺癌的中位发生年龄比高收入国家要低，所以早期筛查和检测可能成本效 果不合算。特定年龄段发病率与高收入国家相似，高收入国家 50 岁以前进行筛查不能降 低女性的死亡率。女性从 40 岁开始每年例行筛查的这一建议是否有效还有待进一步研究。 在一些大城市的报告中，乳腺癌出现了两个发病高峰，年龄相关发病率和诊断的平均（和 中位）年龄都在不断增加。一些研究者推测中国发病率曲线在日后将会与高收入国家相似， 他们反对按照特定年龄组定义危险人群，尤其是在中国老龄人口增长和队列效应存在的背 景下。由于没有全国性的筛查项目，医疗资源最好配置在早期发现阶段，尽可能提高病人 认知（包括乳腺自我检查），明显觉察有乳腺肿块的患者应及时治疗。 由于中国乳腺癌发病率持续走高，乳腺癌的发现、诊断、治疗迫切需要提高。中国政府采 取了多项重要措施来解决在医疗改革中面临的挑战。例如，从 2009 年开始中国政府在城 市和农村发展了可负担和易获得的医疗保健系统。2012 年国家医疗保险系统基本实现全民 覆盖，减少了病人大约 35%的医疗花费。另外，乳