介入病房护理常规

介入病房护理常规 一、术前护理 (一) 护理评估 1.病人基本情况：姓名、性别、职业、文化程度、住院原因和要求、医疗诊断、主要 临床表现、经济情况、家属情况等。 2.病人及家属的心理状态：焦虑和紧张，还是开朗和放松，护士应知道病人对自己病 情的了解程度，是否要进行保护性护理病人，影响病人的心理因素等。 3.病人体检情况：包括体温、脉搏、呼吸、血压、有无水肿，胸、腹腔积液，穿刺部 位皮肤情况等；术前心、肺、肝、肾功能，血常规，出、凝血时间，凝血酶原时间等检查 是否完善。 4.既往史：病人过去健康状况、所患疾病、手术史、药物过敏史。 5.病人生活习惯：饮食、睡眠、排便、生活自理程度等。 6.女病人月经情况：介人手术应避开月经期。 (二) 护理诊断 1.焦虑、恐惧：表现为紧张、失眠、烦躁不安等。与病人对介入手术方法不了解，担 心手术不成功、手术所致疼痛、以往手术不良经验以及恶性肿瘤的死亡威胁有关。 2.病人在床上排尿困难：表现为尿潴留，与病人害羞或排尿习惯改变有关。 3.高血压：与情绪紧张或环境改变有关。 (三) 护理目标促使病人以最佳状态接受介入手术。 (四) 护理措施 1.向病人介绍病区情况，使病人尽快适应周围环境；讲解介入手术的目的、意义、方 法、优点、操作过程、术中配合、以往成功的病例，消除病人思想顾虑，使病人愉快地接 受介入放射学的诊断和治疗。 2.协助病人完成术前必要检查：常规检查有血、尿、便三大常规，肝、肾功能，出、 凝血时间，乙肝三系，摄 X 线胸片，作心电图等；特殊检查有 B 超、CT、MRI、ECT 等 影像学检查和相关实验室检查。 3.需绝对卧床的病人，应向病人说明术后卧床的意义，术前 2 天训练病人在床上排尿 便。 4.高血压病人术前用药将舒张压控制在 110mmHg 以下。 5.作抗生素、碘过敏试验。 6.检查手术野的皮肤准备，按穿刺部位作好双侧腹股沟或腋部的毛发处理，督促清洗 干净。注意检查穿刺部位远端动脉搏动的情况，便于术后对照。 7.根据病情术前导尿或灌肠。 8.为使病人安静地接受检查治疗和减少迷走神经反应，必要时术前 30 分钟肌内注射 阿托品和地西泮。 9.术前准备药品、敷料和 1kg 重沙袋。 10.一般病人术前 4 小时禁食，以防术中呕吐。 (五) 、护理评价 1.病人是否能接受各种术前检查。 2.病人是否能顺利完成各种术前准备。 3.病人是否能接受介入治疗。 4.病人和家属是否能减轻心理压力。 5.病人是否能得到充足的营养、睡眠和休息。 二、术后护理 (一) 护理评估 1.穿刺部位和术侧肢体情况：穿刺点有无渗血、血肿、感染、皮肤破损；术侧肢体温 度、感觉、颜色、动脉搏动。 2.身体各器官功能情况：生命体征有无异常、面色有无发绀、有无胃肠道反应、有无 排尿异常、有无脊髓损伤症状、有无剧烈疼痛。 3.各种引流管是否通畅。 4.心理情况：有无焦虑、恐惧等异常情绪。 (二) 护理诊断 1.发热：术后 l2 日出现，一般在 38.5左右，持续 12 周，与介人手术后造影剂 反应、化疗栓塞治疗后肿瘤组织坏死、吸收有关；体温在 38.540，持续 23 周不退， 与继发感染有关。 2.疼痛：表现为腹痛、胸痛、-肢体痛及牵涉痛等，与化疗栓塞治疗后组织缺血、水 肿、坏死和晚期肿瘤等因素有关。 3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、呃逆、食欲不振等，与大剂量化疗药物毒性反应 有关。 4.排尿困难：尿潴留，与病人不习惯床上排尿有关；尿少、血尿，与术中大量使用造 影剂和化疗药物毒性反应有关。 5.出血：表现为穿刺点渗血、血肿；呕血、黑便、皮下出血等。与术中组织损伤、手 术应激反应、使用抗凝剂和病人凝血功能异常有关。 6.焦虑：与担心疗效和术后不良反应有关。 (三) 护理目标 1.维持各器官正常生理功能。 2.减轻疼痛，促进病人休息。 3.预防和减少并发症。 4.加强营养，维持正常生理需要，促进正常排泄。 5.给予病人和家属心理支持。 (四) 护理措施 1.血管性介入手术病人护理 (1)平车送回病房，注意穿刺点护理：股动脉穿刺点护理：拔管后加压止血 510 分钟，松手不出血后盖上 58 层纱布，十字交叉绷带包扎病人穿刺侧，髂关节应处于伸直 位 24 小时(患肢制动)，沙袋加压 6 小时，观察双侧足背动脉搏动，了解穿刺侧股浅动脉有 无发生闭塞情况，穿刺部位有无红肿、渗血、皮下血肿等情况发生，24 小时后可以解除绷 带和纱布，病人下床活动；股静脉穿刺点护理：股静脉压力较低，拔管后可直接盖上 58 层纱布，加压包扎，1224 小时即可；颈静脉穿刺点护理：颈静脉穿刺拔管后，直 接盖上 46 层纱布，病人取半卧位，6 小时后去掉纱布；锁骨下动脉、肱动脉、桡动脉 穿刺点术后护理：拔管后加压包扎 24 小时，病人不需卧床，但必须注意观察手指末梢循环 情况，如末梢循环差则提示压迫过紧。 (2)注意穿刺点远侧肢体的血管搏动情况，与术前作对比。同时注意其皮肤颜色、温 度及感觉和运动功能等，如发现肢体冷、苍白、无脉搏或脉搏弱可能有血栓形成，应及时 通知医师处理。 (3)注意观察穿刺部位的出血与肿胀情况：有出血或血肿立即用消毒纱布压迫穿刺部 位上方一指处的动脉，同时报告医师及时处理。术后 3 天发现穿刺部位有红肿，则可能是 感染或迟发血肿，可用 5的硫酸镁湿热敷，以减轻局部疼痛和血肿。 (4)记录病人 24 小时尿量，观察尿色：术后注意大量补液进行水化，鼓励病人多饮水， 24 小时尿量应在 2000ml 以上。若术后 2 小时仍未排尿，应及时与医师联系。尿潴留者行 导尿术。 (5)术后 24 小时监测生命体征变化，支气管动脉灌注栓塞术后应注意观察有无脊髓损 伤，发现异常者报告医师及时处理。 (6)胃肠道反应时给予对症处理：恶心、呕吐可给予 2040mg 灭吐灵肌内注射或用 欧贝 8mg 静脉推注；轻度呃逆病人可给予地西泮或山莨菪碱肌内注射，顽固性呃逆用中 医针灸治疗可逐渐缓解；给予饮食指导，术后进食清淡易消化食物，少食多餐。 2.非血管性介入手术护理 (1)病人用平车或轮椅送回病房，根据病情卧床休息 224 小时。 (2)监测体命体征变化，注意穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀等情况。 (3)保持各种引流通畅，做好引流管护理，及时记录引流情况，防止继发感染。 (4)观察术后不良反应和并发症，有异常情况立即报告医师处理。 (5)促进正常排泄功能，及时为病人解除排泄异常情况。 3.疼痛和发热：术后组织炎性反应所致，体温一般在 38.5以下，如继发感染体温可 超过 39。介入治疗术后疼痛一般为轻度、中度，可用非甾体解热镇痛药对症处理，如双 氯芬酸钠塞肛。 4.维持足够营养：给予病人合理膳食，必要时给予静脉营养。 5.提供安静舒适的环境，以促进病人休息。 (1)保持室内空气流通，除去室内异味。 (2)调节适当的湿度和温度。 (3)适当运动，避免劳累。 (4)病人如果无法获得充足的休息和睡眠，指导病人做松弛疗法或给病人喝一杯热牛 奶，以促进睡眠。 6.给予病人和家属心理支持：对术后不良反应应讲解原因，让病人有心理准备，向病 人介绍成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 7.因病人术后需卧床休