体外碎石同意书

体外碎石病人自述及治疗、复查须知 年 月 日 患者： 您在本次碎石前自述病史 症状， 并曾在 等医疗单位就医。 本院诊断您有肾（上、中、下）盏 粒结石；输尿管（上、中、下）段 粒结石；膀胱内 粒结石；尿道内 粒结石。 （详见彩超报告单） 本次碎石治疗及收费只限于治疗 部位 粒结石，其它部位 结石 的治疗和收费均不在本次治疗及收费范围内。 您务必在碎石后按下列碎石治疗方案（以打勾为准）配合治疗； 、每日除按时按量用药物排石外，还须饮 4-6 公斤水，以助排石。 、平均每天进行 30-40 分钟的锻炼（如跑步、跳跃等） 。 、肾下盏结石患者，每日早、中晚至少做三次倒立；倒立时用手轻轻拍击患部，休 息时尽量向健侧睡或卧睡。 、在碎石后 1-2 天内血尿现象，这是正常现象，请不必惊慌。如超过时限后仍有血 尿现象，请及时与我们联系。 、在碎石后 1-2 个星期内用纱布滤除您的小便，所有碎粒请交给我们，以便帮助分 析你的结石成份，有部分病人由于身体状况等原因排石较慢，可能在 4-6 个星期才开 始排石。 、碎石后由于小颗粒碎粒的移动可能引起疼痛或高烧，若服药不能缓解的，请及时 来本院碎石科检查、治疗。 、碎石后 45 天内不复查者，视为治愈；同时签定的碎石同意书视为无效。 、复查前 2 小时请不要小便。 、病人在治疗期间如不服从医嘱（如治疗次数、按时按量用药、按时复查、休息及 辅助运动等 ） ，后果自负。 、特别叮嘱（如以上内容与特别叮嘱不相符的，以特别叮嘱为准）： 您需于 年 月 日持此须知、信誉卡、合同书及排出的结石碎粒到我院 复查。 注：如不带上述资料，本院将不予以复查，由此产生的后果由患者自行承担。 患者及近亲家属签字： 联系电话： 体外碎石治疗同意书 门诊号： 住院号： 年 月 日 姓名： 性别： 年龄 ： 结石示意图 现住地址： 联系电话： 碎石部位 体 外 碎 石 信 誉 卡 病人自述（症状及特征）： 是否做过影像或其他检查： 现病史： 既往病史和家庭病史： 既往病史及特征 是否有药物过敏史及体外碎石禁忌症： 缴费情况： 以上交费治疗仅限（标注）对应部位 结石，其它部位结石不在碎石治疗范围内。 X 光或 B 超诊断：检查结果 血常规: （血凝血时间） 尿常规 血压及其它: 病人须知 1、 按 接 诊 程 序 做 常 规 检 查 ： 声 明 ： 属 原 发 性 脏 器 病 后 果 患 者 自 负 2、 术 后 极 少 数 患 者 可 能 出 现 的 并 发 症 发 热 ； 感 染 ； 血 尿 ； 输 尿 管 （ 尿 道 ） 梗 阻 、 肾 绞 痛 ； 个 别 肾 血 肿 ， 术 后 必 须 按 医 嘱 进 行 预 防 抗 感 或 对 症 处 理 。 3、 个 别 患 者 术 后 可 能 引 发 再 次 疼 痛 ， 是 排 石 过 程 中 碎 石 在 输 尿 管 的 某 个 狭 窄 处 发 生 梗 阻 ， 不 必 紧 张 ， 可 用 解 止 痛 剂 对 症 处 理 。 4、 个 别 患 者 排 石 不 尽 或 需 手 术 配 合 ， 费 用 自 理 。 5、 碎 石 次 数 有 增 减 ： 院 方 可 视 病 人 治 疗 情 况 ， 停 止 碎 石 治 疗 ， 采 取 其 他 措 施 ， 费 用 自 理 。 6、 术 后 需 按 医 嘱 用 药 ， 术 后 如 有 不 适 必 须 及 时 向 本 院 就 诊 ， 费 用 自 理 。 7、 因 结 石 的 成 分 不 同 ， 有 部 分 患 者 排 石 可 能 看 不 到 结 石 或 感 觉 不 到 结 石 ： 一 般 术后 1-2周 可 排 石 或 提 前 ， 有 部 分 患 者 由 于 身 体 状 况 等 原 因 排 石 较 慢 ， 可 能 在 4-6周 才 开 始 排 石 。 8、 因 结 石 部 位 、 大 小 、 成 分 、 坚 硬 度 、 数 量 不 同 ， 个 别 结 石 需 多 次 碎 石 ； 经 本 院 确 认 无 效 者 （ 石 不 碎 、 大 小 无 变 化 、 不 排 石 等 ） ， 须 手 术 治 疗 的 可 以 选 择 钬 激 光 碎 石 、 腔 镜 微 创 取 石 手 术 等 。 9、 特 别 叮 嘱 （ 如 以 上 内 容 与 特 别 叮 嘱 不 相 符 的 ， 以 特 别 叮 嘱 为 准 ） 医患双方的共识 1、 医 疗 机 构 及 从 业 人 员 在 医 疗 活 动 中 ， 严 格 遵 守 管 理 法 律 、 行 政 法 规 、 部 门 规 章 、 诊 疗 护 理 规 范 常 规 、 格 守 医 疗 服 务 职 业 道 德 。 2、 患 者 已 充 分 了 解 该 治 疗 原 理 及 碎 石 的 治 疗 效 果 ， 可 能 会 出 现 的 并 发 症 及 术 后 辅 助 治 疗 ， 对 其 中 的 疑 问 已 得 到 医 师 的 解 答 ， 以 上 内 容 及 病 人 须 知 本 人 已 详 细 了 解 ， 同 意 碎 石 治 疗 。 3、 本 同 意 书 经 医 患 双 方 慎 重 考 虑 后 并 签 字 生 效 ， 其 内 容 为 双 方 真 实 意 思 的 表 示 ， 并 确 认 医 方 已 履 行 告 知 义 务 ， 患 者 已 享 有 知 情 选 择 权 及 同 意 权 ， 将 受 我 国 相 关 法 律 保 护 。 本 同 意 书 一 式 二 分 ， 医 患 双 方 各 一 份 。 患 者 或 近 亲 家 属 签 名 ： 医 师 签 字 ： 年 月 日 年 月 日 姓名： 性别 年龄： 家庭住址： 联系电话： 诊断： 治疗次数 复查情况 碎石目标 碎石记录 医患签名 肾积水情况 重度积水中度积水轻度积水未见积水 严重心脏病 有 无 出血性疾病 有 无 定位时体位 仰卧 俯卧 左侧卧 右侧卧 定位情况 容易 一般 较难 难 模糊 第 1 次 月 日 电压范围 KV 冲击频率 冲击次数 肾积水情况 重度积水中度积水轻度积水未见积水 严重心脏病 有 无 出血性疾病 有 无 定位时体位 仰卧 俯卧 左侧卧 右侧卧 定位情况 容易 一般 较难 难 模糊 第 2 次 月 日 电压范围 KV 冲击频率 冲击次数 肾积水情况 重度积水中度积水轻度积水未见积水 严重心脏病 有 无 出血性疾病 有 无 定位时体位 仰卧 俯卧 左侧卧 右侧卧 定位情况 容易 一般 较难 难 模糊 第 3 次 月 日 电压范围 KV 冲击频率 冲击次数 肾积水情况 重度积水中度积水轻度积水未见积水 严重心脏病 有 无 出血性疾病 有 无 定位时体位 仰卧 俯卧 左侧卧 右侧卧 定位情况 容易 一般 较难 难 模糊 第 4 次 月