刘少稳教授：室性心律失常的预后与治疗

刘少稳教授：室性心律失常的预后与治疗 来源: 卫生部 CAI 课件-心律失常诊治新进展 作者：刘少稳 单位：上海交通大学附属第一人民医院 入站时间：2009-10-13 11:22:00 1 概述和分类 室性心律失常根据发作方式，临床初步分为室性早搏（室早），室性心动过速（室速），心 室扑动和颤动（室扑和室颤）三种。室早可以偶然发生，也可以频繁发生成为二联律或三联律等， 也可以成对出现；当有连续 3 个或 3 个以上的快速室性心律失常时，称之为室速。室性心律失常 多见于器质性心脏病患者，常常伴有血流动力学异常，当蜕变为室扑、室颤时，会引起心脏骤停， 需要立即电除颤和急诊抢救。少数室性心律失常不伴有器质性心脏病，但若症状明显，发作频繁 或引起血流动力学改变，仍然需要积极处理和治疗。 除了临床的初步分类外，室性心律失常由于发生机制、病理基础、QRS 波形态、出现部位、 持续时间和心脏频率的不同，还有多种分类方法。根据发病机制可分为自律性、折返性和触发性； 根据有无病理基础分为病理性和特发性；根据 QRS 波形态特点分为单形性、多形性和双向形性； 根据起源点的多少分为单源性和多源性；根据持续时间，室速可分为持续性（ 30 秒）和非持 续性（ 30 秒）。尚有些特殊命名的室性心律失常，如室性并行心律，腺苷敏感性室速/室早， 维拉帕米敏感性室速（特发性左后分支性室速），儿茶酚胺敏感性室速等。 2 病因、机制和危险评估 2.1 病因 室性心律失常多见于器质性心脏病患者，少见于正常人，其病因包括： 2.1.1 器质性心脏病 临床上常见的心脏疾病，包括冠心病、高血压性心脏病、先天性心脏 病、各种类型的心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、心包和心内膜等心脏病患者，由于存在室性心律 失常的发病基础，在条件合适的情况下，很容易发生室性心律失常。所以室性心律失常几乎见于 各种类型的心脏病。统计分析表明 70%的心脏性猝死由冠心病、心肌梗死导致，因此，大部分室性 心动过速死亡可能与冠心病有关。全身性或其它系统的疾病也可以导致心脏的器质性病变，引起 与器质性心脏病相似的室性心律失常。 2.1.2 神经内分泌改变 正常的心脏电活动，还受神经内分泌的影响，即使没有器质性心脏 病，心脏的神经和内分泌系统调节紊乱、离子平衡失调（Ca2+、K+、Na+、Mg2+等）均可导致室性 心律失常的发生或恶化。除心脏因素外，由于患者存在某些病理生理异常或全身性疾病，比如各 种原因引起的低氧血症介导的心肌乏氧、全身以及心脏局部酸碱平衡的调节障碍等，具备了室性 心律失常的离子和代谢所必备基础、形成了心律失常的条件因素，因而常常诱导室性心律失常的 发生。 2.1.3 药物引起的室性心律失常也不容忽视 多种药物都可能引起室性心律失常，比如非保 钾利尿剂、洋地黄类药物、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、氨 力农和米力农等，可通过各自不同的途径或方式，干扰或破坏心脏正常的电活动，诱导或引起室 性心律失常。而各种抗心律失常药物或者经过改变离子通道，或者稳定细胞膜，或者改变心脏的 不应期，或者作用于心脏的受体，达到防止或终止心律失常的目的。但是，抗心律失常药物本身 也有致心律失常的作用，如果应用不当，也能介导室性心律失常，甚至死亡，比如奎尼丁。 2.1.4 遗传性心脏疾病 由于基因表达异常，改变了心肌排列或离子通道特征，也可引起各 种室性心律失常和心脏性猝死，如肥厚性心肌病、长 QT 间期综合症、Brugada 综合症等。 2.2 机制 2.2.1 自律性增高 心室异位起搏点的自律性增强，该处所形成的激动形成期前收缩，或控 制整个心脏导致心动过速。多发生于儿茶酚胺增多，低钾血症，洋地黄过量等等。 2.2.2 折返 折返是形成快速心律失常的最常见机制。形成折返的条件包括，心脏的两个或 多个部位的不应期或传导性的差异，这些部位形成一个环路，可以是解剖上的，也可以是功能上 的环路；在环路中的一条通路内发生单向阻滞；传导通路的传导减慢，时间长于最初阻滞通路的 不应期；最初阻滞通路再次激动，产生新一轮的传导。激动反复循环就导致了持续的心律失常。 折返性的心律失常可以被刺激终止或诱发，这点不同于自律性和触发活动的心律失常。 2.2.3 触发活动 由前一个动作电位触发膜电位振荡，当幅度达到阈电位水平引起激动，叫 后除极。后除极的时间在动作电位 2 相或 3 相早期叫早期后除极，常发生在心动过缓和动作电位 时程延长，与长 QT 间期综合症相关的扭转性室速发生有关。后除极发生在动作电位 3 相结束即复 极完成后叫晚期后除极，可能与儿茶酚胺敏感性室速、腺苷敏感性室速和洋地黄中毒等引起的室 速有关。 2.3 危险评估 室性心律失常的症状多种多样，取决于是否有基础心脏病、心功能状态以及发生的频率和持 续时间。可以没有症状或者轻微的不适感，器质性心脏病并发的室性心律失常尤其频率快者，可 出现心悸，发生率 80%，还可能出现气促、心衰和休克，50%患者有头晕和 10%发生晕厥。室速时 心率多在 150200 bpm，少数患者心率不在此范围内，节律多较规则，少数不太规则。第一心音 强弱不等，可有奔马律和心音分裂。颈静脉搏动强弱不等与房室分离、搏动不同步有关。 室性心律失常轻者不影响生活及身体机能，无需治疗；而重者可以危及生命，必需强化治疗。 因此，危险程度的判断是室性心律失常不可缺少的部分，每个医生都应重视。一般根据临床表现 和辅助检查，有无器质性心脏病，将心律失常分为良性、恶性和潜在恶性。良性心律失常发作时 多无症状，发作后对血流动力学无影响或影响不明显，预后也较好；恶性心律失常也称致死性心 律失常，发作时症状明显，对血流动力学影响明显，治疗效果不好或不明显，预后较差，这组患 者多有器质性心脏病；潜在恶性心律失常介于良性和恶性心律失常之间。 良性室性心律失常不伴有明确的器质性心脏病，亦排除了代谢或电解质异常、遗传性心脏疾 病，最常见类型为起源于右心室流出道的特发性右心室流出道室速、室早。虽然良性室性心律失 常可以无症状，预后较好，但现在有观点认为，频发的室性心律失常（室早 5 000 次/天）， 会造成左心室功能降低，仍然需要积极的处理。Kanei 等4分析了 108 例无器质性心脏病的患者， 根据早搏次数分为 1 000 次/24 小时，1 00010 000 次/24 小时及 1 0000 次/24 小时三 组，评价患者左心室功能，统计分析显示，室早是左心室功能降低的独立预测因子。 恶性心律失常伴有严重血流动力学紊乱、药物不宜控制、可危及患者生命，是导致猝死的重 要因素。在心脏性猝死中，室性心动过速约占 62%，室颤约占 8%，尖端扭转性室速约占 13%。及时 除颤是制止心脏性猝死的唯一最有效方法，而发生过心脏性猝死的患者 1 年内 30%50%会再发。 室性心律失常的危险分层除了取决于心律失常的类型外，同时还要考虑有无器质性心脏病及 有无心功能不全，有无左心室的收缩功能下降（左心室射血分数 35%或 40%）、有无长 QT 和 Brugada 综合征，有无猝死家族史等。心脏电生理检查是评价室性心律失常危险性的有效方法，而 对于多数评价室性心律失常危险性的非创伤性方法，虽然有很多研究提示可以识别室性心律失常 中的高危患者，但由于其对于心脏性猝死的阳性预测价值不高，临床应用价值有限。这些非创伤 性评价方法包括心室晚电位、T 波电交替、心率变异性、心率紊乱、压力感受器的敏感性、QT 间 期的离散度、QRS 波宽度等。LOWN 分级是室性心律失常最早的危险分层，主要强调室早本身，并 未考虑基础疾病与心脏情况，其临床应用价值也很有限。近来的研究提示，在一些特定情况下非 持续性室速存在提示患者发生恶性室性心律失常和心脏性猝死的风险增高，需要积极治疗。 3 室性心律失常治疗 室性心律失常的治疗是一个相对复杂的过程，可根据心律失常的性质、类型、危险程度等选 用不同的治疗方法和方案。但在进行心律失常治疗前或治疗时，尚需去除室性心律失常诱因以及 进行病因的治疗。 3.1 室性心律失常急诊治疗： 3.1.1 室早 明确有无基础疾病或有无电解质紊乱等全身情况，如冠心病、低血钾、代谢性 酸中毒等，以基础疾病等治疗为主，必要时可予 受体阻滞剂或利多卡因等药物治疗。 3.1.2 单形性室速 90%的持续单形性室速患者合并有器质性心脏病。若患者血流动力学稳 定，可首先进行药物治疗和转复，包括静脉的普鲁卡因胺、索他洛尔和胺碘酮，心功能差的患者 首选胺碘酮。胺碘酮复律成功率约 70%，索他洛尔约 65%。无器质性心脏病患者也可使用普罗帕酮， 有效率 60%90%。判断为特发性左后分支性室速可选择维拉帕米。若血流动力学不稳定者立即电 复律。 3.1.3 多形性室速 一般血流动力学不稳定，可演变为室颤，需要电复律。血流动力学稳定 的可鉴别有无 QT 间期延长，若是伴 QT 间期延长的尖端扭转性室速，应立即停止使用致 QT 间期延 长的药物，并纠正电解质紊乱、静脉注射镁剂、临时起搏、使用异丙肾上腺素。 3.1.4 室颤与无脉搏性室速 立即进行心肺复苏，电除颤，除颤效果不理想的，进行肾上腺 素静脉注射，静脉使用胺碘酮、利多卡因，时间较长的要进行纠酸治疗。 3.2 室性心律失常慢性期治疗 主要为了预防室性心律失常的发生，降低心脏性猝死，包括基础病因治疗，药物治疗，植入 型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治疗，射频消融治疗和外 科手术治疗。有些患者需要多种方法的联合使用。 3.2.1 基础疾病治疗 基础疾病的去除和治疗，对室性心律失常的治疗至关重要。由于大部 分快速室性心律失常所致死亡与冠心病有关，冠心病的基础治疗，包括高血压、高血脂和吸烟等 危险因素的控制可明显减少冠心病致命性室性心律失常的死亡。Framingham 研究显示，过去 50 年 快速室性心律失常性死亡的减少反映了冠心病死亡率的降低，与冠心病的一级和二级预防均有关。 3.2.2 药物治疗 是心律失常的主要治疗和预防方法。一般药物的应用以口服为主，急性发 作则采用静脉用药。一般原则应根据心律失常的发生机制和有无基础心脏疾病，选择作用针对性 强，疗效明显而副作用小的药物。需要注意的是，伴有器质性心脏病的患者长期使用 I 类药物对 会增加死亡率，因此用药应首选 III 类药物胺碘酮或索他洛尔。 受体阻滞剂是预防恶性室性心 律失常、减少心脏性猝死的最重要药物，对于冠心病和心力衰竭患者更是如此。 3.2.3 ICD ICD 是防治致命性室性心律失常的一种非常有效的方法。多项大规模研究显示， ICD 可降低发生过致命性室性心律失常患者的总死亡率（AVID 和 CASH）；可降低左室射血分数 35%和 40%，伴有非持续性室速、可诱发室速或室颤的冠心病患者的总死亡率（MADIT-I 和 MUSTT）； 而 MADIT-II 试验更显示，无论是否伴有非持续性室速或室性早搏，对心肌梗死后，左室射血分数 30%的患者，ICD 组总死亡率比常规药物治疗组降低 31%（P = 0.016）。目前 ICD 可适用于非 一过性或可逆性原因引起的室速/室颤导致的心脏停跳，合并器质性心脏病的持续性室速，或经其 他治疗无效的无器质性心脏病的持续性室速等。 3.2.4 射频消融 导管射频消融发展较快，治疗的范畴和适应征不断扩展，治疗效果也越来 越好。常规导管标测和消融技术适用于血流动力学稳定、持续发作或可反复诱发的单形性室速、 室早，如特发性右室流出道室速、室早，特发性左后分支性室速等，消融成功率高达 90%95%。 而新的三维标测技术（CARTO 或 EnSite 3000）进一步拓宽消融的适应征并提高成功率。对器质性 心脏病相关的、疤痕相关的室速、室早现在也可能消融成功，对于伴有基础心脏病且心率较快血 流动力学不稳定的室速，也可以应用三维标测技术进行针对室速发生基质的消融，甚至已经有人 在探索室颤的消融治疗。但需要强调的是，对器质性心脏病相关的，可危及生命的室性心律失常 患者，抗心律失常药物和/或 ICD 治疗仍然是首选，在此基础上进行消融治疗才是合理的选择。 3.2.5 手术治疗 适合手术治疗的室速患者常伴有冠状动脉疾病所致的左心室功能不全，内 在心脏疾病病因对所取手术类型有影响。室速反复发生、症状明显、药物治疗无效，患者的病灶 如为一疤痕或室壁瘤等局限范围，左室功能良好，适合手术治疗。但如患者有充血性心力衰竭或 左室功能不全，手术效果较差。手术治疗室性快速性心律失常的死亡率为 6%23%，成功率 59%98%，复发率一般为 2%38%。室性心律失常的手术治疗可能还包括先天性长 QT 间期综合症 时的颈胸交感神经结切断，对先天性长 QT 间期综合症有一定的治疗价值。 3 特定类型室性心律失常的治疗 特发性右心室流出道室速（right ventricular outflow tract ventricular tachycardia，RVOT-VT）：特发性室速指不伴有明确的器质性心脏病，亦排除了代谢或电解质异 常、遗传性心脏疾病的室速。特发性室速占各种原因室速的 10%20%。其中最常见的类型为 RVOT-VT，又称为腺苷敏感性室速。右室特发性室速 80%以上为右室流出道起源。临床经常表现为 频发室早、非持续性单形性室速（60%92%），即重复性室速。多见于健康人，有随年龄增加的 趋势。症状明显的患者可考虑药物治疗，首选 受体阻滞剂或心律平。患者症状明显、发作频繁， 药物治疗无效、不能耐受或不愿服用药物的，可考虑导管射频消融术治疗，成功率约 93%，复发率 约 5%。 特发性左后分支性室速：又称为维拉帕米敏感性室速。临床表现为阵发性，多见于健康年轻 男性，预后良好。药物治疗可使用维拉帕米。导管射频消融术治疗的成功率在 90%以上。 致心律失常性右心室心肌病（arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC） 伴发室速： ARVC 常见于年轻男性，常以左束支阻滞型室速为首发表现，常见诱因是运动。ARVC 的病变以右心室部分心肌被纤维-脂肪组织替代、心腔扩大、室壁变薄，晚期可累及左心室。ARVC 所致室速多为非右心室流出道起源，但也可伴流出道室速。超声心动图、核素心脏显影、核磁共 振显像、右心室造影或心肌活检等检查均有助于明确心肌病变和心脏功能。但早期阶段核磁共振 显像是阳性率较高的无创性检查方法。症状明显的可予索他洛尔和胺碘酮治疗，运动诱发明显的 受体阻滞剂可能有效。射频消融治疗对 ARVC 患者的室速效果有限，存在高复发率，对于发作频 繁者，消融治疗可以作为综合治疗的一部分，高危患者则需要 ICD 治疗。 束支折返性室速：常见于器质性心脏病尤其扩张性心肌病的患者，患者多有心室内传导阻滞， 其中左束支阻滞多见，室速也多表现为左束支阻滞。消融右束支可以根治，但其远期预后取决于 器质性心脏病本身。 儿茶酚胺敏感性室速：多见于无器质性心脏病的儿童，运动或激动诱发，约 30%有猝死家族 史。静息心电图正常，发作心电图呈双向性室速，电轴左偏和右偏交替出现。运动试验中，随运 动强度增加，室性心律失常从单个室早到二联律直至短阵室速，最后发作双向性室速。药物首选 受体阻滞剂，应达到最大耐受剂量，但仍有 10%猝死率，需要 ICD 治疗。 Brugada 综合征：是一种与心脏性猝死密切相关的离子通道病。多发于年轻男性。心电图表 现为右胸导联 ST 段呈下斜型或鞍型抬高。钠通道阻滞剂可激发。目前 ICD 是唯一有效治疗方法。 先天性长 QT 综合征：是一种常染色体遗传疾病。常于青春期发病，典型表现为剧烈运动和情 绪波动后晕厥。心电图上 QTc 延长，发作时为尖端扭转性室速，可自行终止，但有时可转化为室 颤导致猝死。禁忌使用儿茶酚胺类药物如异丙肾上腺素，而 受体阻滞剂，颈交感神经节切除有 一定治疗效果，ICD 治疗是防止猝死最有效手段。 短 QT 综合征：是 21 世纪新定义的一种遗传性的离子通道病，以短 QT 间期、阵发性房颤和/ 或室性心动过速及猝死为特征。目前治疗方法仍不十分明了，药物治疗尚在探索阶段，ICD 是公认 有效的治疗方式。 参考文献 1 Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. 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