多发性骨髓瘤诊疗规范

多发性骨髓瘤诊疗规范 （征求意见稿） 2010 年 8 月 II 前 言 本规范的第四章、第五章为强制性，其余为推荐性。 本规范的附录A、附录B 、附录C、附录D 、附录E 是规范性附录。 本规范起草单位：北京大学人民医院、北京大学第一医院。 本规范主要起草人：黄晓军、任汉云、岑溪南 III 目 录 前 言 II 一、范围 .1 二、术语和定义 .1 三、缩略语 .1 四、多发性骨髓瘤诊断规范 .1 （一）诊断依据 .1 （二）诊断 .4 (三)分型 5 (四)分期 5 （五）鉴别诊断 .6 五、多发性骨髓瘤的治疗规范 .7 （一）治疗原则 .7 （二）有症状 MM 患者的治疗 7 （三）支持治疗 10 附录 A Durie-Salmon 分期体系 .12 附录 B ISS 分期体系 14 附录 C 病人状况评分 .15 附录 D 国际骨髓瘤工作组统一疗效标准 .17 附录 E 国际骨髓瘤工作组统一疗效标准 19 1 一、 范围 本规范规定了多发性骨髓瘤的规范化诊断、诊断依据、鉴别诊 断、治疗原则和治疗方案。 本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对多发性 骨髓瘤的诊断和治疗。 二、 术语和定义 下列术语和定义适用于本规范 多发性骨髓瘤 multiple myeloma 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞 异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M 蛋白），并导致相 关器官或组织损伤。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染 等。 三、 缩略语 下列缩略语适用于本规范 MM：多发性骨髓瘤（multiple myeloma） SMM：冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma） IMM：惰性骨髓瘤（indolent multiple myeloma） 四、 多发性骨髓瘤诊断规范 （一）诊断依据 2 1.症状和体征 多发性骨髓瘤最常见的症状和体征是与贫血、肾功能不全、感 染或骨破坏相关的。常见有： （1）骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。 （2）免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒 感染以带状疱疹多见。 （3）贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小 板减少。 （4）高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。 （5）肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。 （6）高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意 识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。此外， 部分患者的 M 成分 为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。 （7）其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心 脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有 出血倾向。 表1 骨髓瘤相关器官或组织损害(ROTI) 3 血钙水平增高 校正血清钙高于正常上限值 0.25mmol/L1mg/dL以上 或2.8 mmol/L11.5mg/dL 肾功能损害 血肌酐176.8mol/L2mg/dL 贫血 血红蛋白100g/L 或低于正常 值 20g/L 以上 骨质破坏 溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨折 其他 有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染（2 次/ 年） 2.辅助检查 （1）血象:病期不同,贫血程度各异,血涂片中红细胞有缗钱现象; 分类应注意有无浆细胞。血沉显著增快。 （2）骨髓检查:骨髓中浆细胞10% 并有原浆或幼浆细胞,可见双 核或多核浆细胞。 (3)血浆蛋白电泳和免疫球蛋白测定: 本病可见高球蛋白血症、电 泳示球蛋白区呈窄底高峰的单株 Ig(即 M 蛋白)。免疫电泳可确定异 常 Ig 的种 类和含量,如 IgG、IgA、IgM、IgD、IgE 及轻链 K 或 型。 本病示某种 Ig 呈单克隆性增高而其他 Ig 合成受抑,水平低于正常。 (4)X 线检查:可见溶骨性改变,骨质缺损,如头颅骨可见典型圆型 穿凿样溶骨改变;弥漫性骨质疏松; 病理性骨折,多见于肋骨、腰椎等。 （二）诊断 1.诊断标准 （1）主要标准： 4 组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞30%，常 伴有形态改变。 单克隆免疫球蛋白（M 蛋白）： IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中单克 隆 K 或 轻链1g/24 小时，并排除淀粉 样变。 （2）次要标准： 骨髓检查：浆细胞 10%30%。 单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。 X 线检查有溶骨性 损害和（或）广泛骨质疏松。 正常免疫球蛋白量降低：IgM65 岁或不适合自体干细胞移植，同时血 Cr 176mol/L者： 可选以下方案之一直至获得PR及以上疗效。 VAD (阿霉素+地塞米松长春新碱 ) TD（沙利度胺+ 地塞米松） PAD (硼替佐米+阿霉素+ 地塞米松 ) DVD(脂 质体阿霉素+长春新碱+地塞米松) （3）年龄65 岁或不适合自体干细胞移植者，血Cr176mol/L 者：除以上方案之外，还可选择以下方案之一直至获得PR及以上疗 效。 MP（马法兰+强的松） M2（环 磷酰胺+长春新碱+卡氮芥+ 马 法兰+强的松） MPV(马 法兰+ 强的松+硼替佐米) MPT(马 法兰+地塞米松+沙利度胺) 2.原发耐药MM的治疗 （1）换用未用过的新的方案，如能获得PR及以上疗效者，条件合 适者尽快行自体干细胞移植； （2）符合临床试验者，进入临床试验； 3.MM复发的治疗 （1）化疗后复发 缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案； 9 缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者， 换用以前未用过的新方案； 条件合适者进行干细胞移植（自体、异基因）； （2）移植后复发 异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、 含新药的方案； 自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案， 可考虑异基因造血干细胞移植。 4.维持治疗 维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在 取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患 者在达到VGPR及以上 疗效后进行。可选用反应停50200mg/d ，QN，联合强的松50mg/d,QOD；干扰素3MU, QOD。 维持阶段如无ROTI的证据则第一年每3个月复查以上指标，第 二年每6个月复查以上指标。 5.自体干细胞移植 自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能 进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药 物。 第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以下疗效的患者，可进 行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月内进 行。 10 第一次自体干细胞移植后，获得VGPR以上疗效的患者，可以 进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病 人不一定获益。 6.异基因干细胞移植 对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因 干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细 胞移植后半年内进行。 清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行，常用于难治 复发患者。 (三) 支持治疗：在化疗基础上进行 1.骨病的治疗 （1）使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦 酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸。静脉制剂使用时严格掌握输注时间， 使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过2年，如在2年以后 仍有活动性骨损害，可间断使用。帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起 颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能； （2）在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有 症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术； （3）剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干 细胞采集前，避免全身放疗。 2.高钙血症 （1）水化、利尿：日补液20003000ml ；保持尿量1500ml/天； （2）使用双膦酸盐； 11 （3）糖皮质激素和/或降钙素。 3.贫血：可考虑促红细胞生成素治疗。 4.肾功能不全 （1）水化利尿；减少尿酸形成和促进尿酸排泄； （2）有肾功能衰竭者，应积极透析； （3）慎用非甾类消炎镇痛药； （4）避免静脉肾盂造影。 5.感染：积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理。 6.高粘滞血症：血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者。 12 附录 A Durie-Salmon 分期体系 分期 Durie-Salmon 分期标准 I 血红蛋白l00g/L 血清钙水平 3.0mmol/L12mg/dL 骨骼 X 线：骨骼结构正常或孤 立性骨浆细胞瘤 血清骨髓瘤蛋白产生率低 IgG50g/L IgA30g/L 本周氏蛋白4g/24h 瘤细胞数 0.6x10 12/m2 体表面 积 II 不符合 I 和 III 期的所有患者 瘤细胞数 0.6-1.2x1012/m2 体表 面积 III 血红蛋白85g/L 血清钙3.0mmol/L12mg/dL 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非 常高 IgG70g/L IgA50g/L 本周氏蛋白12g/24h 瘤细胞数 1.2x10 12/m2 体表面 积 13 骨骼检查中溶骨病损大于三处 亚型 标准 A 肾功能正常（血清肌酐水平 4:1或 l0mg/dl 骨髓浆细胞比例：增长的绝对值至少达到10% 出现新的溶骨性病变或者软组织浆细胞瘤，或现存骨病变或者软组织浆细胞瘤增大 出现仅与浆细胞异常增殖相关的高钙血症（校正血钙11.5mg/dl） 20 临床复发1 临床复发须至少符合以下一项： 疾病进展和/或终末器官障碍(CRAB特征) 的直接征象2。不用于计算TTP或PFS，但是列 于此表的原因是可选择报道或应 用在临床实践中 出现新的溶骨病变或者软组织浆细