张为远：对《剖宫产手术指南》的详细解读

张为远：对剖宫产手术指南的详细解读 2014 年 08 月 08 日 11:12 来源：中国妇产科网 降低剖宫产率是广大妇产医生为之努力的一个梦想。近年来我国妇产界在这一领域也 不断研究探索。剖宫产手术指南是指导产科临床工作的指南针，为我们的医疗行为指引方 向。在 2014 年中国医师协会妇产科医师大会上，来自首都医科大学附属北京妇产医院的张 为远教授解读剖宫产指南，进一步规范剖宫产手术的指征、术前准备、手术操作、术后护 理，目的是降低剖宫产率，确保母儿和医生安全，为此对张为远教授讲座内容进行了整理， 全文如下。 众所周知，阴道分娩是一个正常的生理过程，但是在病理状态下，如妊娠合并症和并 发症，危及到母儿的安全时就必须行剖宫产术。但是近年来我国剖宫产率逐年上升，2012 年的一项调查显示，我国剖宫产率已经达到 55%左右，甚至有些地方已经达到 79%，这些剖 宫产手术中很多不乏是不具有剖宫产手术指征的。 为了规范剖宫产手术及剖宫产指征，我国妇产专家们参考美国妇产科医师协会和加拿 大妇产科医师协会制定的剖宫产指南，根据我国的具体情况制定了剖宫产的专家共识。 一、 剖宫产手术的指征 指胎儿不能或不宜经阴道分娩，如果经阴道分娩可能会对母儿造成一定的伤害。具体 包括： 1、胎儿窘迫：指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性 胎儿窘迫短期内不能阴道分娩者。 2、头盆不称：绝对头盆不称或相对头盆不称经充分试产失败者。 3、瘢痕子宫：二次及以上剖宫产术后再妊娠者；既往子宫肌瘤剔除手术穿透宫腔者。 4、胎位异常：胎儿横位或初产足月单胎臀位（估计胎儿体重大于 3500g 者）、足先 露。 5、前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。 6、双胎（多胎）妊娠：第一个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及 以上的多胎妊娠应行剖宫产。 7、脐带脱垂：胎儿有存活可能者，评估不能迅速经阴道分娩，行急诊剖宫产术以尽 快挽救胎儿。 8、胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心并尽快行急诊剖宫产术娩出胎儿。重度 胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产术。 9、孕妇存在严重的心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性脂肪肝、血 小板减少、重型 ICP 等情况不能承受阴道分娩者。 10、糖尿病孕妇估计胎儿体重4250g 者。 11、孕妇要求：是不可回避的，为了避免更多的医疗纠纷，结合国外经验，作了必要 说明： 1）孕妇要求剖宫产本身并不是剖宫产的指征，患者强烈要求手术的时候要做病历记 录； 2）要告知患者剖宫产术的利与弊； 3）医生有权拒绝，剖宫产术作为次要的选择，经过试产失败再行剖宫产。 二、剖宫产手术的时机 1、择期剖宫产术：有计划的情况下对病人进行剖宫产，除了双胎和前置胎盘的情况 下，择期剖宫产应该在 39 周之后进行。 2、急诊剖宫产术：指严重威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。 1）争取在最短的时间内结束分娩，这里不限制一个具体的时间也是为了避免更多的 医疗纠纷； 2）需要产妇与家属配合； 3）新生儿科和麻醉科等相关科室医护人员的配合与沟通。 三、剖宫产手术的术前准备 1、术前谈话：产科医生需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对 孕妇要求的剖宫产术更应解释清楚。 1）剖宫产术的指征和必要性； 2）手术前、手术中和术后可能出现的并发症； 3）签署知情同意书：夫妻双方及主管医生。 2、术前准备： 1）术前应具备相应化验检查项目； 2）酌情备皮； 3）留置导尿管； 4）必要时备血：估计在术中出血超过 1500 ml，需要提前备血； 5）抗菌药物使用。 四、剖宫产术手术方式的选择 椎管内麻醉，全麻等根据患者的状态选择具体的麻醉方式。 五、子宫下段剖宫产术重要步骤 1、腹壁切口的选择： 1）腹壁横切口； 2）腹壁纵切口。 就腹壁切口的选择而言，在条件容许的前提下应征求孕妇的意见，告知腹壁横切口与 纵切口的优缺点，由孕妇自主选择，尽量避免由此造成纠纷。 2、胎盘娩出方式：建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘，可减少出 血量和子宫内膜炎的风险。不建议胎儿娩出后立即手取胎盘，除非存在较明显的活动性出 血或 5 分钟后仍无剥离的迹象。 3、缝合子宫切口：建议采用双层连续缝合子宫切口，第一层全层连续缝合，第二层 连续或间断褥式缝合包埋切口，要注意针距、缝针距切原及缝线松紧度。 六、剖宫产术后管理 1、生命体征检测（心率、呼吸、血压）：术后两小时内每 30 分钟观察一次并做记录， 此后每小时观察一次直到病情稳定。 2、宫缩及出血情况：术后 15 分钟、30 分钟、60 分钟、90 分钟、120 分钟应监测子 宫收缩情况及阴道出血量。 3、进食进水时机：根据麻醉方式酌情选择进食及进水时机。 4、尿管拔出时机：剖宫产术后次日酌情拔出尿管。 5、术后疼痛管理：术后给予含有阿片类镇痛的镇痛泵可缓解剖宫产术后疼痛。 6、术后使用缩宫素。 7、常规复查血常规，酌情复查尿常规。 8、出院标准： 1）一般状况良好，体温正常； 2）血、尿常规基本正常； 3）伤口愈合良好； 4）子宫复旧良好，恶露正