慢性肾病合并急性冠脉综合征药物治疗科学声明

AHA2015 指南：慢性肾病合并急性冠脉综合征药物治疗科学声明 2015-03-27 15:24 来源：丁香园作者：清热解毒 2 号 字体大小 -|+ 慢性肾脏病（CKD）患者容易出现急性冠脉综合征（ACS），近期，美国国家心血管资料 注册系统急性冠脉综合征治疗和干预结果网络（NCDR-ACTION）的数据显示，30.5% 的 ST 段抬高型心肌梗死（ STEMI）患者合并 CKD（肌酐清除率 CrCl60 mL/min 组患者主要复合终点事件（死亡和非致 命性心梗）的风险，但 CrCl 60 mL/min 的患者没有获益，并且可增加这部分患者大出 血风险。 ACS 患者使用依诺肝素需要根据肌酐清除率进行剂量调整，这也是临床实践中需要应对 的挑战。一项对 33094 例非 ST 段抬高型 ACS 患者的研究发现， 40% 的患者使用依 诺肝素，而其中只有 20% 的患者根据肾功能接受推荐剂量治疗，过量治疗患者的大出血 和住院死亡率高于推荐剂量治疗的患者。 3 3. 凝血 Xa 因子抑制剂：磺达肝癸钠 磺达肝癸钠是一种凝血 Xa 因子间接抑制剂。指南推荐磺达肝癸钠可作为 UA/ NSTEMI 患者侵入治疗（I 级推荐）或保守治疗（ I 级推荐）的抗凝选择，也可用于 STEMI 患者 溶栓治疗的辅助抗凝（I 级推荐）。此外，指南认为磺达肝癸钠应作为出血风险增加且选 择保守治疗的 UA/ NSTEMI 患者的首选抗凝药。磺达肝癸钠主要以原型经肾脏排泄，在 美国禁用于严重 CKD 的患者（CrCl60 mL/min）的患者中，比伐卢定的药代动力学呈线性，清除的半衰期为 25 分钟；而在中重 度肾功能受损（CrCl 10-59 mL/min）的患者中为 34-57 分钟；在需透析治疗的肾衰竭患 者中约为 3.5 个小时。在该药物的说明书中，比伐卢定的首次剂量不需要根据肾功能调整， 但静滴剂量需要减量，肾功能不全患者需要监测抗凝状态。 4. 抗缺血治疗 4 1. 受体阻滞剂 所有的 ACS 患者均应接受 受体阻滞剂治疗，除非存在禁忌症。阿替洛尔经肾脏清除， CrCl1.4 mg/dL）初始使用 ACE 抑制剂 2 个 月可使肾脏病进展的风险减少 55%-75%。 从临床上来看，CKD 患者可以考虑一直使用 ACE 抑制和 ARBs，只要患者的血肌酐不 超过 SCr1.4 mg/dL、血钾 5.5 mmol/L。长期透析治疗患者使用 ACE 抑制和 ARBs 与高钾血症风险的增加有关，尽管部分研究未发现这种风险。 对这类药物的研究的参与者主要为心梗后左室功能不全的患者，一般不纳入终末期肾脏病 患者（血肌酐 2-3.4 mg/dL）。尽管如此，不应忽略这类药物可预防心室扩大，并且可降 低心功能受损患者的死亡率。 FOSIDIAL 研究评估了福辛普利对终末期肾脏病患者心血管事件的影响，尽管符合方案集 分析显示福辛普利可能有益，但意向性治疗分析并未发现福辛普利可降低复合心血管事件 的风险。然而，也有研究显示，对于左室射血分数下降的 ACS 患者，合并肾功能不全的 患者使用 ACE 抑制或 ARBs 的获益更多。 从总的数据来看，ACE 或 ARBs 可改善心梗后左室功能不全且合并 CKD 患者的临床转 归，但在开始使用时需注意监测血肌酐和血钾。 4 3. 醛固酮受体拮抗剂 根据 AHA/ACC 指南的推荐，心梗后接受 ACE 抑制剂和 受体阻滞剂、射血分数 2.5 mg/dL 或血钾 5.0 mmol/L 的 患者。与安慰剂相比（3.9%），5.5% 的患者出现了严重的高钾血症（ 6.0 mmol/L）； 而在 CrCl2.5 mg/dL 或女 性 2.0 mg/dL）或高钾血症（血钾 5.0 mmol/L）存在的情况下使用醛固酮受体拮抗剂。 此外，在对 EPHESUS 试验中 ACS 患者的事后分析发现，依普利酮组患者的 eGFR 安 慰剂组明显下降，这种作用在第 1 个月就出现，并且维持到 24 个月的随访期。但对 eGFR 60 mL/min/1.73m2 的患者，依普利酮与早期肾功能恶化无关，依普利酮降低心血 管死亡或住院和心衰住院的获益也未受到肾功能恶化的影响。 4 4. 他汀类药物 大量文献支持 ACS 患者使用他汀类药物降低死亡或血管事件的风险。指南推荐在没有禁 忌症的情况下，所有的 ACS 患者均应服用他汀类药物。但对于 CKD 患者，特别是接受 透析治疗的患者，他汀类药物的使用充满争议。尚未有随机临床研究评估合并 CKD 的 ACS 患者接受他汀治疗的安全性和有效性，而早期启动他汀治疗的 ACS 随机研究均未 纳入 SCr 2 mg/dL 的患者。 在对 CKD 患者的随机试验中，早期的试验发现他汀类药物对 CKD 患者（大部分接受透 析治疗）无获益，但近期的 SHARP 试验发现，辛伐他汀联合依折麦布可降低 CKD 患 者主要动脉粥样硬化性事件的风险。 在观察性研究中，韩国的 KAMIR 研究发现，未服用他汀类药物的肾功能不全患者 （eGFR60 mL/min/1.73m2）的住院风险、30 天主要心血管不良事件和 1 年心血管死亡 风险明显增加，在严重肾功能不全患者（eGFR30 mL/min/1.73m2）中也观察到类似现象。 对 CURE 研究中 CrCl 75 mL/min 患者的亚组分析显示，普伐他汀可使心梗患者的冠 心病死亡或症状性非致命性心梗的风险降低 28%。 综合考虑，对合并 CKD 的 ACS 患者，现有的数据显示他汀治疗可降低这部分患者的心 血管事件，支持这部分患者常规使用他汀类药物。但有关他汀使用剂量及其药物副作用的 相关研究仍然较少，这一问题非常重要，因为 CKD 患者出现肌肉相关副作用的风险可能 更高，尽管对 CKD 患者的随机试验认为中等剂量他汀一般不会出现肌肉相关副作用。 表 2：CKD 患者出现 ACS 的循证药物治疗 五、结语 ACS 患者的肾功能降低与死亡、心肌梗死和出血事件的风险增加有关。尽管这部分患者 出现不良事件的风险非常高，但 CKD 患者经常很少甚至未纳入有关 ACS 的随机试验中。 现有的数据显示，CKD 患者一样能从