急性髓细胞白血病治疗热点

急性髓细胞白血病治疗热点 医学论坛报 2014-01-09 发表评论 分享 第 55 届美国血液病学会（ASH）年会于 2013 年 12 月在美国新奥尔良召开，本次会 议反映了当前血液学领域基础和临床研究的最新进展。总体而言，急性髓性白血病 （AML）治疗领域没有非常显著的突破性成果出现，但部分研究对当前治疗的困境进行了 分析和探讨，对今后治疗方向有所指导。 高危 AML 的治疗 美国加利福尼亚大学的施尔勒（Schiller）教授针对高危 AML 的治疗现状和发展趋势， 作了大会报告。Schiller 首先对高危 AML 进行了定义，应以细胞遗传学和基因突变结果预 后良好组但存在 t（8；21 ） /inv（16）/t（16；16）伴有 KIT 突变者；中危核型或+8 者伴 有 FLT3-ITD（+ ）或 TET2、MLL-PTD、DN MT3A、ASXL1、PHF6 基因突变者；预后不 良核型者及临床因素（年龄、合并症、对治疗的反应等）作为依据，进行综合判断。 针对不同治疗方案能否改变高危 AML 预后的问题，德国 AML 协作组对 5 种不同的治 疗方案和标准的“3+7”方案进行了比较，发现并没有带来任何生存优势。新药能否给高危 AML 带来生存优势值得关注。CLASSIC研究结果显示，克拉屈滨联合中剂量阿糖胞苷 治疗 55 岁以上难治复发 AML，较单独中剂量阿糖胞苷治疗组显著提高了缓解率，但总生 存（OS ）率并没有显著改善。 此外，CD33 单抗治疗的疗效也有争议。法国白血病协作组研究发现，诱导方案中增 加 CD33 单抗未能提高缓解率，但对于无复发生存（RFS）和 OS 有改善。 但英国国立癌症研究所（NCRI）AML 工作组的研究在小剂量阿糖胞苷基础上联合 CD33 单抗却未能改善生存。FLT3-ITD 抑制剂的研究结果同样有些令人失望。总之，新药 物治疗尚未改变当前高危 AML 的预后，而异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）仍是目前 高危 AML 治疗的首选。 美国约翰斯?霍普金斯大学里维斯（Levis ）教授对 FLT3 突变 AML 的治疗进行了大 会报告。FLT3 突变 AML 属于高危 AML，目前 Allo-HSCT 仍是首选治疗，而 FLT3 抑制剂 的研发和临床试验一直在进行，但美国食品药物管理局（FDA）尚未批准其用于 FLT3 突 变 AML 的临床常规治疗。 目前已经在进行临床试验的药物包括：midostaurin、lestaurtinib、索拉非尼、 quizartinib、ponatinib 、PLX3397，其中活性最强的药物为 quizartinib。一项期临床试验 应用 quizartinib 治疗 191 例复发/难治 FLT3-ITD（+）AML，缓解率达到 51%，治疗过程 中外周血原始细胞发生凋亡，骨髓原始细胞发生终末分化，最后有 35%患者的骨髓白血病 细胞明显下降，随后接受 Al lo-HSCT。但应用该药容易发生 D835 和 F691 的点突变，使 得今后该药物的应用受到影响。 预后良好组 AML 的治疗 德国乌尔姆大学医院的帕切科（Paschka）教授对核结合因子 AML（CBF-AML）的 治疗进行了大会报告。既往研究显示 CBF-AML 为预后良好组 AML，但最新研究发现该类 型疾病具有异质性，应用大剂量阿糖胞苷治疗是目前的标准治疗，Allo-HSCT 作为二线治 疗。 然而，大剂量阿糖胞苷的最佳剂量和最佳疗程仍不明确。目前指南中推荐，每个疗程 阿糖胞苷剂量为（3g/m2q12h）3d，但日本一项研究显示，3 个疗程的大剂量阿糖胞苷 （2g/m2q12h)5d 和 4 个疗程常规剂量阿糖胞苷（200mg/m25d）为主的联合化疗方案 可改善患者无病生存（DFS）率，但 OS 率未提高。荷兰 /比利时协作组 （HOVON/SAKK）的研究也显示，阿糖胞苷累积量 13.4g/m2 和 26g/m2 两组患者的生存 相似。 美国俄亥俄州立大学马库斯（Marcucci）教授在本届会议上报告了应用达沙替尼治疗 KIT 突变阳性 CBF-AML 的 CALGB10801 研究。 该研究共纳入 61 例患者，诱导方案采取 DA（柔红霉素 60mg/m2，d1-3+阿糖胞苷 200mg/m2，d1-7+ 达沙替尼 100mg/d，d8-21），4 疗程的巩固治疗采用大剂量阿糖胞苷 3g/m2q12h，d1、3 、5（60 岁）或 1g/m2q12h，d1、3、5（60 岁）+ 达沙替尼 （100mg/d，d6-26 ），巩固治疗仍处于缓解状态的患者，再接受 12 个月的达沙替尼 （100mg/d）治疗。59 例可评价患者的完全缓解率达到 92%，1 年 DFS 率和 OS 率分别 为 90%和 87%，但长期疗程有待进一步观察。 英国布莱特（Burnett）教授报告了 CBF-AML 患者生存率提高的原因。Burnett 等回 顾性分析了近 25 年英国医学研究委员会（MRC）/NCRI AML 试验中的 896 例 CBF-AML 病例，通过多变量分析证实，应用 CD33 单抗联合 2 个疗程大剂量阿糖胞苷巩固为主的方 案治疗是疗效提高的主要原因，CBF-AML 的 OS 率可达到 89%。 Burnett 教授报告了 NPM1（+）FLT3-ITD（-）AML 预后良好组患者是否受益于维甲 酸治疗的问题。美国和英国既往研究显示，诱导化疗中加入维甲酸未能提高完全缓解率和 OS 率，然而德国的研究结果却相反。为了进一步明确该问题，