护理病历2带状疱疹

护理病历及护理计划 一、一般资料 病区： 床号： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 民族： 宗教信仰： 婚姻状况： 文化程度 入院方式： 家庭住址： 入院日期： 收集资料时间： 病史陈述者： 医疗诊断：1. 带状疱疹性神经痛 2. 脂肪肝 3. 主动脉硬化 二、身体健康状况 （一）入院主要原因及发病经过 入院主要原因：左侧枕部、肩背部疼痛 6 天，水泡 3 天。 发病经过：患者约 10 天前有感冒，当时未服药，6 天前开始出现左侧头后 枕部及肩背部烧灼及闪电样刺痛感，当时未就诊，3 天前开始出现左侧肩背部 及前胸部的水泡，簇状出现，部分破溃，就诊于我院门诊，考虑带状疱疹，予 抗病毒等治疗，患者仍有明显疼痛，影响生活和休息，遂就诊于东升医院，予 尼美舒利治疗后患者疼痛稍缓解，今为进一步诊治收住院。起病以来，患者无 明显发热、寒战，无头晕、恶心、呕吐，进食胃纳好，二便正常。 （二）既往健康状况 1. 既往病史 否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。 2. 个人史 生于江苏常州，于江苏常州长大，在广州工作，高中文化程度，退休。否 认毒物放射性物质接触史，否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。 2 3. 家族史 否认家族中有类似病患者，否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病史、 高血压病史及糖尿病史。否认两系三代家族性遗传病史。 4. 月经生育史（女性病人） 已婚已育，生有 2 个子女，子女及配偶均体健。 初潮 14 岁， 35 天 ，50 岁绝经 2830 天 5. 过敏史 否认食物、药物过敏史。 6. 个人嗜好 无。 三、生活状况及自理程度 1. 饮食状态 普食，食欲一般，无吞咽困难，正常经口进食。 2. 睡眠情况 入睡困难。 3. 排泄型态 大便：能控制，2 天一次，排淡黄色成形软便，无粘液血便。 小便：一天 5 次，淡黄色清亮小便，每次约 300ml，无排尿困难，无尿失 禁和尿潴留。 4. 自理能力 生活完全自理，Barthel 指数评分为 100 分。 四、社会心理状态 1. 心理状况 患者因疼痛影响睡眠和日常活动，从而表现出一定的焦虑情绪，SAS 评分 为轻度焦虑状态。 2. 家庭成员的态度 3 家庭成员能够积极配合医护人员的治疗，对患者的照顾也比较细心，能及 时满足患者提出的合理要求，并在患者疼痛时进行安抚和鼓励。 3. 健康感知 患者及其照顾者（老伴）均为老年人，对带状疱疹的相关知识了解较少， 不能很好的对患者的疼痛和水疱进行护理，主要是通过住院期间医护人员的健 康宣教来了解该疾病的治疗、预防和护理知识。 五、体格检查 1. T：36.9 P：85 次/分 R：14 次/ 分 BP： 150/80mmHg 身高： 160cm 体重：52Kg 2. 神经系统 患者意识清醒，时间定向力正常，人物定向力正常，地点定向力正常，计 算力正常，远记忆力正常，近记忆力正常，判断力正常，理解力正常，语调与 语态清晰，未引出幻觉，未引出妄想，无失认，无失语，无失用。 3. 皮肤粘膜 患者左侧肩背部及前胸部见多处簇状分布的水泡，部分破溃，部分泡液浑 浊，皮肤基底部发红，无肝掌、蜘蛛痣，无胸前毛细血管扩张，全身皮肤无瘀 点、瘀斑，无出血点。口腔黏膜光滑，无斑疹、出血及溃疡，未见 Koplik 斑， 腮腺导管无脓性分泌物。 4. 颈部 患者颈部外形对称，颈软。颈动脉无异常搏动及杂音。颈静脉无怒张，肝 颈静脉回流征阴性。气管位置居中，双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。 5. 胸部 患者胸部外形对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉显露，胸壁 无压痛、水肿，胸骨无压痛，无三凹征。肋间隙无变宽或变窄，双侧乳房对称， 呼吸频率 14 次/分，双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩 擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。 6. 心脏 患者心前区无异常搏动、隆起或凹陷，心尖搏动位于胸骨左缘第 5 肋间锁 4 骨中线内 0.5cm 处，范围及强度正常。无震颤，无心包摩擦感，心界无扩大。 心率 50 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。 7. 腹部 患者腹部平坦，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝 肋下未及触胆囊，胆囊区无压痛，Murphys 征阴性。肾触诊未及。腹部呈鼓音， 肝区无叩痛，腹部未闻及移动性浊音，双肾区无叩痛。肠鸣音正常，3 次/分。 8. 四肢活动情况 患者四肢关节未见异常，活动无受限；双下肢无水肿，四肢肌力均为 5 级。 9. 脊柱情况 患者脊柱无畸形，未见异常。 10. 其他 无。 六、辅助检查 生化全套：糖 7.05mmol/L，总胆固醇 6.1 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 4.81 mmol/L，载脂蛋白 B100 1.28 mmol/L。 肿瘤三项正常；糖化血红蛋白 5.7%，OGTT 检查正常；心电图未见异常。 胸部正侧位片：1. 右中肺野高密度影，考虑钙化灶；2. 主动脉硬化 彩超肝胆脾胰：脂肪肝声像，肝无明显增大，右肝小囊肿；餐后胆囊未见 结石声像；肝内胆管未见扩张。 七、目前主要治疗和护理 主要治疗：入院后予以阿昔洛韦抗病毒，炉甘石硫洗剂外用，普瑞巴林治 疗神经痛，曲马多临时止痛，弥可保营养神经等治疗治疗。 护理重点：主要是皮肤的护理以及疼痛的护理。给予水疱破损处皮肤进行 3%硼酸溶液湿敷，较大的水疱采用无菌注射器抽干水疱，防止其他小水水疱破 溃；另外遵医嘱给予止痛药和分散患者的注意力，观察患者疼痛的改善情况。 5 八、病史总结 患者为老年女性，起病急。缘患者于 10 天前有感冒，当时未服药，6 天前 开始出现左侧头后枕部及肩背部烧灼及闪电样刺痛感，当时未就诊，3 天前开 始出现左侧肩背部及前胸部的水泡，簇状出现，部分破溃，就诊我院门诊，考 虑带状疱疹，予抗病毒治疗，今患者仍有疼痛，影响生活和休息，为求进一步 诊治入院。患病以来，患者无明显发热、寒战，无头晕、恶心、呕吐，进食胃 纳一般，二便正常。查体生命体征平稳，意识清楚，对答切题，安静面容。全 身浅表淋巴结未及。双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，直接和间接对光反射存在。 结膜无苍白，无充血、水肿。心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，可闻及早搏。 双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩檫感，双肺叩诊音清， 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。神经系统检查未见明显异常体征。患者入院 后予以完善腰穿压力正常，常规生化正常，三大常规正常，胸部正侧位片示主 动脉硬化，彩超肝胆脾胰示脂肪肝声像，其余未见明显异常。 九、护理计划 护理问题 1. 疼痛 与水痘带状疱疹病毒侵犯神经节有关 护理目标：患者疼痛减轻，不影响日常生活和工作。 护理措施：遵医嘱予止痛药和营养神经药物，局部用炉甘石洗剂，减轻患者 的痛苦； 协助患者采取保护性体位，避免压迫患处，以减轻疼痛； 指导患者穿宽松棉质衣裤，防止衣服过小摩擦患处增加疼痛，气温高时 可暴露患处，避免衣物摩擦； 心理护理，指导患者采用放松技巧，如听音乐等，分散注意力； 指导患者进食营养丰富易消化的清淡饮食，避免辛辣刺激性食物。 结果评价：患者诉疼痛较前减轻，不影响睡眠和日常活动。 护理问题 2.皮肤完整性受损 与疱疹破溃有关 护理目标：保持患者皮肤清洁干燥，水疱痂皮正常脱落。 护理措施：皮肤破溃处予 3%硼酸溶液湿敷，减少创面渗出，避免细菌感染； 6 尽量保持水疱的完整性，水疱过大者，使用无菌注射器抽取液体，避免 弄破水疱，引起感染； 保持床单位平整，避免摩擦使水疱破溃。 结果评价：患者皮疹干结，无渗液，无化脓。 护理问题 3.潜在并发症：感染 与患者免疫力下降和疱疹破溃有关 护理目标：患者住院期间不发生感染。 护理措施：保持病房环境干净整洁，定时开窗通风，温度、湿度适宜； 疱疹破溃处应及时换药，避免创面发生感染； 加强营养，提高患者的抵抗力； 遵医嘱按时使用抗生素以防止感染的发生。 十、病情记录 能反映病人出现的主要护理问题/诊断，经采取有关措施后的过程结果评价。 1. 患者诉疼痛，遵医嘱予曲马多口服，半小时后患者诉疼痛减轻。 2. 患者水疱破溃，予炉甘石洗剂外用，破损处渗液减少，皮损逐渐结痂。 十一、出院小结及健康指导