新生儿疾病诊疗-资料收集

第一章 新生儿医学总论 第一节 新生儿分类 一、按胎龄(gestational age，GA)分类 即最后一次正常月经第一天起至分娩时止，按周计算分为： 1足月儿（full term infant)37 周GA4000g 的新生儿。 三、按体重和胎龄关系分类 1正常儿童体重身高估计计算 12 个月：10kg；112 岁：年龄(岁)2+8=kg 数 2小于胎龄(small for gestational age，SAG)儿 BW同胎龄儿平均出生体重的 90 百分位。 四、按生后周龄分类 1早期新生儿(early nembom) 40 岁或4mm ，平均 7mm 外生殖器 男婴 睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂 睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成 女婴 大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇 大阴唇发育，可遮盖小阴唇及阴 蒂 指(趾) 甲 未达指( 趾) 尖 达到或超过指( 趾)尖 跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底 _ (二) 神经肌肉成熟度检查方法 1姿势 婴儿取仰卧位，保持安静，观察婴儿体位。 2方窗征 检查者用拇指将婴儿的手向前臂屈曲，可稍用力使之充分屈曲，测量小鱼 际隆起与前臂腹侧的夹角，操作时不要旋转婴儿腕关节。 3足背曲 检查者的拇指放在婴儿足底其他手指放在小腿背后，可稍用力使足尽可 能向小腿前侧背曲，测量足背与小腿前侧之间的夹角，按角度评分。 4前臂回缩 婴儿取卧位，检查者用双手将婴儿两前臂压向上臂，使肘部弯曲，5 秒 钟后拉回前臂使其伸直，随即放手，按婴儿前臂弹回的位置评分。 5下肢回缩 将髋与膝充分屈曲 5 秒钟后，牵引两足使伸直，随即放手，按髋与膝弹 回的位置评分。 6腘角征 检查者在婴儿右侧以左手拇指与示指抵住膝部，使之与身体呈 60。 位，以 后检查者以右手拇指和示指抬起踝后方，使小腿充分伸展，测量在腘窝处所形成的角度。 7足跟触耳 婴儿仰卧位，拉婴儿足轻轻弯向其头部，观察与头的距离及膝部伸展程 度，按角度评分(注意使膝部处于自然状态，并沿腹部侧面牵拉) 。 8围巾征 将婴儿一侧手牵引至对侧肩部，尽可能放在对侧肩后方，观察肘部的位置， 是否超过躯干中心线(胸骨中线 )。 9屈颈征 婴儿仰卧位，抓住婴儿双手(若为极小婴儿则抓前臂 )慢慢拉向坐位，观察 头部与躯干的相对位置，肌张力较强者头能与身体保持一条线，甚至头向前倾。 10腹部悬吊 置婴儿于俯卧位，检查者用一只手伸入婴儿下腹部将婴儿抬起离开检 查台，观察婴儿：背部弯曲程度。肌张力强者背部较平，弱者背部弯曲；下肢屈曲度。 肌张力强者下肢稍向背部伸直弱者荡向下方；头与躯干的关系。肌张力强者头向上抬 起稍高于躯干，弱者头向下弯曲。 (三) 改良 Dubowitz 胎龄评估法 目前国外医院多应用 Dubowitz 胎龄评估法，采用 11 个外表特征和 10 个神经系统体征 作为评估项目。目前临床工作者通过实践，简化了项目，形成了以下简易的评分法(生后 1 周内评估)：见表 3-33-5 表 3-3 外表特征评分表 _ 评 分_ 0 1 2 3 4 5 皮肤 胶黏，透 明，红色 光滑，粉 红，可见 静脉 表面脱屑 或者少许 静脉 表皮裂痕， 皮肤部分 转白，罕 见静脉 皮肤稍厚， 呈羊皮纸 样，裂痕 深，无血 管 皮肤厚， 呈 皮革样， 有 裂痕破坏 胎毛 无 多 少 部分秃 大部分秃 足底纹理 无 细红痕 前部有横 裂痕 前 2/3 可 见裂痕 全足底可 见裂痕 乳房结节 难以触及 平 乳晕花瓣 状60 次，称呼吸增快；或持续160 次min)，可能是发热、贫血、失水、心衰、休克、或甲状腺功能亢进引起； 如持续心动过缓( 12kPa，舒张压8kPa，或早产儿收缩压10.6kPa，舒张压6kPa，可诊断高血压，常见病因 为肾动脉血栓形成、肾动脉狭窄，少数见于肾发育异常、主动脉狭窄、颅内高压等。此外， 测量血压还可证实触诊动脉所发现的异常。 (8)毛细血管充盈时问：如外周毛细血管充盈时间大于 3s，提示末梢循环不良。 6腹部 (1)腹部外形：正常新生儿腹部稍膨隆，较胸部略高。过度膨胀为病理性，严重时腹 壁皮肤发亮，血管显露。腹胀可见于腹腔器官肿大、腹腔包块、肠梗阻、巨结肠、坏死性 小肠结肠炎、腹膜炎、腹腔积液等，应高度警惕外科急腹症。上腹膨隆可见于幽门或十二 指肠梗阻、肝脾肿大；一侧或两侧的隆起提示可能肾脏肿大；耻骨上隆起可能为膨胀的膀 胱。腹部平坦见于膈疝、极度营养不良，也可见于某些消化道畸形如食道闭锁或肠闭锁， 并且因闭锁部位不一而腹部外形各异。此外，还应观察有无脐膨出、脐疝、腹股沟疝、腹 直肌分离和腹壁可见的畸形( 如腹裂) 等。 (2)肠型、蠕动波：消瘦的新生儿和早产儿较易发现肠型和蠕动波，不一定是病理情况； 但肠型、蠕动波伴呕吐、大便不通、肠鸣音亢进、气过水声等，则常提示肠道梗阻。上腹 部胃蠕动波伴呕吐和右上腹橄榄形肿块提示肥厚性幽门狭窄。 (3)脐带：如断脐时间不长，注意观察脐动脉，单条脐动脉有时可伴心脏畸形；如断脐 时间长，注意观察有无渗血、发红、脓性分泌物等。 (4)肝脾触诊：新生儿取仰卧双腿屈曲位，以温暖的手轻柔地由下而上、由浅入深进行 触诊。新生儿正常肝下界可达肋缘下 22.5cm，质软，边缘较锐，表面平滑。如超过肋下 3cm 则为增大，若边缘厚钝、质硬、表面凹凸不平，均为病理现象。脾仅在肋下刚可触及， 如超过肋缘下 1cm 为增大。均应进一步查明病因。 (5)肾脏触诊：患儿体位同上，空腹时较易触及。用一指在肋脊角处推压，另一手从腹 部向下按压触摸，可扣及卵圆形肾脏。足月儿肾脏长 455cm，其下极相当于脐水平上 12cm，如低于此水平为增大，可能是多囊肾、肾积水、肾静脉血栓、肾肿瘤等；如体积 过小或未触及，可能为肾发育不全或肾缺如。 (6)膀胱触诊：排尿前在耻骨上方易触及，呈球形。如排尿后仍可触及膨胀的膀胱，提 示可能存在不完全性尿道梗阻。此外，膀胱触诊还有助于鉴别真性和假性少尿。 (7)其他包块：腹腔其他部位的包块通常是肠源性的。 (8)腹部叩诊：鼓音提示肠道或腹腔积气，移动性浊音提示腹腔积液。对腹腔实质性包 块的叩诊价值有限。 (9)腹部听诊：肠鸣音亢进只有结合其他消化道症状、体征分析才具有意义；肠鸣音减 弱或消失，可见于各种原因所致的肠麻痹。 7外生殖器、肛门 (1)外生殖器：首先应注意性别，如有性征模糊，应结合其他检查鉴别真性或假性两性 畸形。男婴应注意检查睾丸下降情况和有无隐睾症，有无鞘膜积液、阴囊水肿或疝气；阴 囊皮肤发蓝提示睾丸扭转；观察阴茎大小及尿道口位置，有无尿道下裂或上裂，如同时有 阴茎过小和尿道裂口，则有垂体功能不全的可能性。女婴应注意大、小阴唇的发育情况， 并分开阴唇观察阴蒂大小和有无阴道壁囊肿、无孔处女膜及其他异常；过大色深的阴蒂伴 阴唇部分融合，应高度警惕先天性肾上腺皮质增生症(先天性肾上腺生殖器综合征) ，如未 及时处理，可在数日内危及生命。 (2)肛门：注意观察肛门的位置、有无肛门闭锁和肛门附近有无瘘管。首次体温应测肛 温(硬肿症可加测腋温)，并可以证实有无肛门闭锁和观察肛门括约肌的张力和肛门反射。 8脊柱和四肢 (1)脊柱：使患儿呈俯卧位，视诊背部，一手扶持患儿，另一手沿脊柱自上而下触诊有 无脊柱侧凸、脊柱裂和包块。脊柱中线区隆起的柔软包块通常是脑脊髓膜膨出。脊柱腰骶 部如有多毛的凹陷区或窦道，提示存在显性或隐性脊柱裂。 (2)四肢：观察四肢是否发育正常。一些畸形如肢体过短、变形、两侧不对称、关节挛 缩、指( 趾) 过短、指( 趾)分叉、并指(趾)、多指( 趾)、指( 趾 )甲缺如、足跟隆凸、掌纹异常 (通贯掌、草鞋足)等，常提示存在某些染色体异常或综合征。但轻微的腿弯曲、足内翻或 外翻可因宫内姿势所致，不要误认为病理现象。对难产患儿应检查有无颅骨或股骨骨折。 注意四肢的自发运动，包括肌肉张力、活动度和两侧是否对称，有无颤抖或惊厥动作。如 一侧上肢活动受限提示臂丛神经损伤；有难产史，出生后双下肢或四肢一直不能活动，可 能因脊柱骨折伤及脊髓所致；如四肢松弛伴肌肉发育不良、眼睑下垂等，应考虑重症肌无 力等神经肌肉疾患。此外，如发现臀部皱纹不对称或双下肢不等长，应进一步检查有无髋 关节脱位或半脱位。 9神经系统新生儿神经系统检查目的是评价婴儿成熟度和及早发现神经系统器质性 疾病。新生儿的智力活动尚未发育，对感觉的反应也不能正确表达且常泛化，所以新生儿 神经系统检查主要是检查运动功能、对刺激的反应和某些原始反射。 (1)姿势和自发动作：正常足月儿肢体以屈肌张力占优势，故四肢保持在屈曲状态，两 手手指紧握拳，只是在睡眠时稍放松。2 个月时手指有时可松开，3 个月时手指有自由活动， 若大拇指仍保持内收则为病态。在观察自然姿势时要注意两侧肢体是否对称。 足月正常婴儿在打开被包时，由于受到寒冷刺激，四肢出现有力、粗大震颤样动作， 有时可见腕、踝和下颌阵挛( 抖动) ；在安静状态时易见徐缓、不规则的抽搐样手足徐动。 这些由皮层下中枢支配的无意识、不协调动作在新生儿时期是正常生理现象；突然出现的 肌张力改变，持续性伸肌强直和阵发性痉挛是神经系统损害的症状。 (2)意识状态：新生儿意识状态的判定是给予一定的刺激，观察患儿对刺激反应的程度。 刺激方法通常用食指弹足底，也可用拇指和食指抓住患儿脚部，并轻轻摇动。检查意识状 态时应先唤醒婴儿，使其保持觉醒状态，然后再按规定给予刺激。意识状态可分以下几种： 清醒：弹足 23 次后哭，哭声响亮，持续时间较长，肢体自发动作有力；激惹：弹足 1 次即哭，哭声响亮，有时声调平直，持续时间长，肢体活动多；嗜睡：弹足 3 次哭， 哭声弱，持续时间短，很快又入睡，肢体活动少、无力；迟钝：弹足 5 次或以上哭一声， 或不哭，仅脸部出现表情，很快又人睡，无肢体活动；昏睡(浅昏迷) ：弹足 10 次无反应， 针刺有反应，哭一声或面部出现表情；昏迷：对任何刺激均无反应。 (3)肢体张力：肢体张力受婴儿成熟度影响，以下均为足月儿的肌张力表现：腘角试 验：髋关节向前弯曲成 90时，轻拉膝关节胭角在 90110之间；举腿碰耳试验： 向前弯曲髋关节，骨盆不抬起，足跟不能碰到耳朵；下肢屈肌张力试验：分开两大腿时 有阻力，两大腿之间角度小于 60；围巾试验：手经前胸放至对侧肩部，肘关节不超过 躯干中线；前臂回缩试验：拉开肘关节使处于伸直位，手松开后，肘关节迅速屈曲回复 原位；颈牵拉反应：抓住双手，使上半身抬起成坐位，头部可与躯干维持在一直线上达 数秒钟。 (4)原始反射：以下各项原始反射在正常足月儿均应出现，如不出现或两侧不对称，应 考虑为病理状态。握持反射：手指放在婴儿手掌中，婴儿手指紧握拳，可将小儿从床面 抬起；拥抱反射：拉住婴儿双腕，向上提起使双肩离开床面、头不离床，突然放开双腕， 婴儿双臂先外展，后内收，手指伸开；觅食反射：手指触碰婴儿一侧口角，婴儿头部向 同侧转，口唇出现动作。 第六章 不同类型新生儿的特点与护理 第一节 正常新生儿的特点与护理 正常新生儿指出生时胎龄在 3742 周，体重 2 5004 0009，无畸形和疾病的活产婴 儿。 一、外观特点 1皮肤红润，皮下脂肪丰满，弹性好；毳毛少，头发分条清楚，较浓密；指(趾) ，甲 达到或已超过指(趾)尖；乳晕明显，乳头突出，可触及乳腺结节；足底纹满布整个足底。 2耳壳软骨发育好，耳舟已形成，直挺。 3男婴阴囊皱襞形成，睾丸已降至阴囊；女婴大阴唇可覆盖小阴唇及阴蒂。 二、生理特点 1呼吸系统 (1)胎儿在宫内有微弱的呼吸运动，但处于抑制状态，娩出后受各种外界刺激而反射性 兴奋呼吸中枢，开始呼吸运动。新生儿呼吸运动较浅表，但呼吸频率快(生后第 1h 可达 6080 次/min，以后约 40 次/min） ，故每分通气量与成人相仿。初生头两周呼吸频率波动 大，可短暂性80 次/min ，属正常现象，没有重要的临床意义。 (2)新生儿肋问肌薄弱，呼吸主要依靠膈肌的升降，即腹式呼吸为主，当发生呼吸系统 疾病时易因胸廓软弱而出现三凹征，降低通气效能，可致呼吸困难、窒息缺氧甚至呼吸衰 竭。 (3)肺泡内含有液体，出生时经产道挤压，部分液体从口、鼻排出，其余由肺泡间质内 毛细血管和淋巴管吸收，吸收延迟可出现湿肺症状。 (4)肺泡表面活性物质(plmonary suffactant，PS) 由肺泡型细胞产生，其作用为降低肺 泡表面张力，有利于肺泡开放不易萎陷，缺乏时可发生呼吸窘迫综合征(肺透明膜病) 。 2循环系统 (1)胎儿出生后血液循环途径和血流动力学发生重大改变：脐血管结扎；呼吸建立、 肺泡扩张使肺循环阻力下降；动脉 导管、卵圆孔功能性关闭。由胎儿循环转变成正常循 环。 (2)新生儿心率较成人快，波动较大，范围在 100160 次/min ，血压平均为 9367kPa(7050mmHg) 。 (3)由于血液分布多集中于躯干及内脏器官而四肢少，故四肢末梢循环较差，易出现发 凉、青紫现象。 3消化系统 (1)新生儿消化道面积相对较大，适应较大量流质食物的消化吸收。除胰淀粉酶外，其 他消化酶均能满足消化蛋白质及脂肪的需要。 (2)肠壁有较大的通透性，有利于母乳中免疫球蛋白的吸收，但人工喂养时其他蛋白质 可通过肠壁引起过敏，如牛奶过敏、大豆蛋白过敏等。肠道感染时细菌毒素易进入血循环， 引起中毒症状。 (3)吞咽功能好，肠道运动较快，生后 34h 咽下的空气即可达直肠，但由于胃呈水平 位，食管下段括约肌张力低，幽门括约肌较发达，易发生溢乳，随日龄增加逐渐好转。 (4)新生儿生后 1224h 内排出墨绿色胎粪，34d 内逐渐转为黄色大便，如 24h 未见 胎便排出，应进行相应检查以排除消化道畸形。 (5)肝脏葡萄糖醛酸转移酶活力低是新生儿生理性黄疸的主要原因。肝酶不足使新生儿 对多种药物的代谢处理减慢，故新生儿用药时必须注意肝功能情况，必要时减少药量或延 长间隔时间。 4泌尿系统 (1)新生儿生后 24h 内排尿，一周内尿量逐渐增多，每天可达 20 次。 (2)肾功能不足，肾小球滤过率低及浓缩功能差，不能迅速处理过多的水和溶质，临床 容易出现水肿或脱水。 (3)肾脏处理酸负荷能力不足，常易发生代谢性酸中毒。 (4)肾小管对糖的重吸收能力低下，输注葡萄糖速率过高时常出现尿糖。 (5)肾功能不足，人工喂养者血磷、尿磷均高，易引起钙磷平衡失调，产生低血钙。 5血液系统 (1)新生儿血容量的多少与脐带结扎的迟早有关，若延迟结扎超过 5min，血容量可从 78mlkg 增至 125mlkg。 (2)出生时血红蛋白在 170220g/L，以后随日龄增加逐渐下降，2 周内毛细血管中血 红蛋白多不低于 145gL。血红蛋白中胎儿血红蛋白(HbF) 约占 70，成人血红蛋白(HbA) 约占 30。 (3)出生时白细胞计数在(15 20)109L，以后逐渐下降，5d 后降至婴儿值，分类计 数生后 1-3d 以中性粒细胞为主， 46d 时中性粒细胞与淋巴细胞相等，7d 后以淋巴细胞为 主。 (4)血小板计数波动在(150300)10 9L。 6神经系统 (1)新生儿脑相对较大，出生时头围平均 34cm，重量占体重的 1012( 成人仅 2)， 脊髓相对较长，末端达第 34 腰椎水平，故腰穿应在第 4、5 腰椎间隙进行。出生时大脑 皮质和纹状体尚未发育完善，神经髓鞘未完全形成，外界刺激常引起泛化反应。 (2)新生儿出生时已具备多种原始反射，如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射， 出生后 23 个月逐渐自然消失。 (3)年长儿的一些病理反射在新生儿期可呈阳性反应，如克氏征(Kernigs sign)，巴氏征 (Babinskis sign)和佛斯特征(Ch vosteks sign)，无病理意义。腹壁反射、提睾反射不稳定， 偶有阵发性踝阵挛。 7免疫系统新生儿的特异性和非特异免疫功能均不够成熟，一旦细菌感染，易造成扩 散并进入血液循环发生败血症。 (1)免疫球蛋白水平较低，只有 IgG 能通过胎盘，IgA 和 IgM 均缺乏，特别是体内分泌 型 IgA 缺乏使新生儿易患呼吸道和消化道感染。 (2)某些补体、备解素、蛋白调理因子的缺少，以及各种细胞因子生成不足，导致白细 胞的趋化、黏附和吞噬功能均明显低于成人。 (3)新生儿血中溶菌酶和白细胞对真菌的杀灭力也较低，新生儿易发生真菌感染。 8体温调节 (1)新生儿皮下脂肪较薄，体表面积相对较大，容易散热而不易保温。寒冷时无颤抖反 应，主要依靠棕色脂肪产热。 (2)体温调节中枢功能不完善，环境温度低时，如保暖不当可造成寒冷损伤综合征，常 发生低氧血症、低血糖症、代谢性酸中毒及硬肿症。环境温度过高时可造成新生儿不显性 丢失大量增加，如水分供给不足，血液溶质过多，可引起体温升高，称为脱水热。 9能量代谢 (1)新生儿代谢较年长儿及成人高，每日热卡需要量约为 418502kJ kg(100120kcalkg)，而糖原储备少，如热卡供给不足可发生体重不增，低 血糖及负氮平衡。 (2)新生儿液体量占体重的比例高达 78，液体需要量与体重和日龄有关，生后头几天 需水为 50l00mlkg，1 周后需 100150mlkg。 (3)初生几天内进食不足，体内水分丢失较多，可有生理性体重下降。尽早开奶、适当 保温可以减少体重下降的程度。 (4)新生儿血钾较高，生后 l0d 内一般不需要补充；血钙偏低但症状不典型。 三、新生儿常见的特殊表现 1生理性体重下降 由于出生后排尿排便、不显性丢失增加和吃奶量较少，新生儿出 现暂时陛体重下降，一般不超过出生体重的 10，在生后 7-10d 恢复至出生体重，以后呈 稳定增长。 2生理性黄疸 出生后第 2-3d 出现，黄疸的程度较轻，4-5d 达高峰，此期间新生儿 一般情况良好，以后黄疸逐渐减轻，2 周内完全消退。由于新生儿黄疸的原因很多且复杂， 如发现黄疸较重或进展快应排除病理性的可能。 3乳腺肿大 生后 37d 出现，男女均可发生。肿胀的乳腺如蚕豆至鸽蛋大小，有时 可见深色乳晕及少量乳汁样液体分泌。此乃母体内分泌激素的影响所致，多于 23 周后自 行消退，不必处理。切忌用力挤压而引起继发感染 4假月经 部分女婴在生后 57d 可见阴道流出灰白色黏液状分泌物，有时分泌物呈 血性，称为“假月经” ，一般持续 1-3d 即自行停止。原因与乳腺肿大相同，不必特殊处理。 5 “马牙”或“板牙” 新生儿上腭中线部位常有散在黄白色米粒大小的隆起或斑块， 牙龈亦可见，俗称“马牙”或“板牙” ，为上皮细胞堆积或黏液腺分泌物包裹而成。均可在 生后数周自行消失，不应挑、擦，以免发生口腔黏膜出血和感染。 6新生儿红斑 常在生后 1-2d 内出现，皮疹呈大小不等、边缘不清的多形性红斑， 分散于头面部、躯干或四肢，有些皮疹顶部可有小水泡，称为毒性红斑，须与脓疱疹鉴别。 水泡内可检出嗜酸粒细胞，部分小儿血嗜酸粒细胞增多，故认为与过敏有一定关系。一般 在数小时至数天内消退，无不适感觉，不必处理。 7粟粒疹 为皮脂腺堆积而成的黄白色针头大小粟粒疹，见于鼻尖、鼻翼、颊、颜面 等处，一般数周内脱皮后自然消失。 8汗疱疹 常发生于炎热夏季，汗腺分泌积聚形成半透明白色疱疹，见于前额、发 际、前胸等处，又称白痱，因新生儿汗腺功能欠佳所至。居室降温通风，温水浴可促使疱 疹消退。 9青记 青蓝色斑，大小不等，覆盖于腰、背、臀部及大腿部，为正常新生儿一种先 天性皮肤色素沉着。随年龄增长而逐渐消退。 10呕吐及其他表现 部分正常新生儿，在最初几次哺乳时可出现呕吐现象，几天后 稍经处理均能自愈。有时新生儿可出现打喷嚏、打哈欠及伸懒腰现象，均为正常情况。 四、新生儿护理 1保暖 生后应注意保暖，防止体温过低影响代谢和末梢循环。新生儿娩出后应立即 擦干身上羊水，包裹后可置于旁边热水袋保温，或置于辐射保温床或暖箱中保温，体温不 稳定的新生儿不宜沐浴，可在暖箱中用温水擦浴。 2喂养 正常新生儿生后半小时即可让其吸吮母亲乳头，以刺激母乳分泌，鼓励母亲 按需哺乳。但由于母亲乳汁前 23d 分泌不足，故应补授配方奶，每 3h 一次，乳量根据体 重热卡计算，并按照小儿消化吸收情况随时调整。喂奶前应清洁母亲乳头和其他喂奶器具， 喂奶后使新生儿头歪向一侧，避免溢奶引起窒息。不能经胃肠道进食或热卡不足者可从静 脉补充营养，常规补充维生素 A、D 、E、K、C 等。 3皮肤黏膜护理 刚出生的新生儿可用软纱布轻轻揩去皱褶处如腋下、颈部、腹股沟 堆积过多的胎脂，24h 后可去除脐带夹并沐浴，每日 1 次，大便后可用温水冲洗臀部，以 免发生红臀。脐带残端要保持干燥清洁，浴后应用碘酒酒精消毒局部，脐带脱落时脐窝可 有黄白色黏液或少量渗血，可涂以碘伏，出血较多时可用凝血酶或云南白药局部敷贴，如 有肉芽组织增生可用 10硝酸银烧灼。排尿时防止尿布浸湿脐带。眼部如有分泌物可用无 菌棉签拭去并滴眼药水。 4预防感染 新生儿期应尽量减少与外界的接触，限制探视。应强调做好母婴同室和 新生儿病房的消毒隔离工作，定时进行空气消毒，如每日 1 次紫外线照射，醋熏蒸。应保 证阳光充足，空气流通，保持适当的温度和湿度(温度 1622，湿度 55一 60) 。新生 儿使用的各种物品应单独放置，并定期消毒(家庭可采用煮沸和阳光照射) 。 5预防接种 正常新生儿出生后 1d 即可注射乙肝疫苗，出院前应接种卡介苗。 第二节早产儿的特点与护理 早产儿又称未成熟儿(premature，infant)，指胎龄不足 37 周的活产婴儿，不论出生体 重大小，但大多数体重不足 2500g。引起早产的原因很多，常见有多胎、胎儿畸形、母孕 期疾病、外伤、过度劳累、子宫及胎盘异常等。因孕周不足，早产儿各器官发育及生理功 能尚不成熟，病死率远高于足月儿，主要死亡原因为低体重、缺氧、颅内出血、先天畸形、 呼吸窘迫综合征、肺出血、寒冷损伤、各种感染、低血糖、胆红素脑病。 一、外观特点 1皮肤鲜红薄嫩，水肿发亮，皮下脂肪少，肌肉少；毳毛多，头发呈毛绒样；指(趾) 甲未达指( 趾) 端；乳腺无结节，乳晕浅乳头小；足底纹理少。 2头大，囟门宽，颅骨缝可分离；耳壳平软与颅骨相贴，耳舟不清楚；胸廓软，吸气 时胸壁易凹陷成漏斗状。 3男婴睾丸未降，常在外腹股沟中，发育过程中逐渐降至阴囊中。女婴大阴唇不能盖 住小阴唇。 二、生理特点 1呼吸系统 (1)呼吸中枢发育不成熟，呼吸常浅快不规则。34 周以下的早产儿易发生不规则间歇呼 吸或呼吸暂停。 (2)肺表面潘陛物质缺乏，易致肺透明膜病。尤其多见于 33 周以下，孕 2628 周者发 生率近 50，3031 周者为 20一 30。 (3)呼吸肌发育差，吸气无力，咳嗽反射弱，易发生吸人性肺炎、肺不张。 (4)氧疗应用不当时可引起氧中毒、气压伤，导致支气管肺发育不良和视网膜病变。 2循环系统 (1)心血管系统发育相对成熟。心率较足月儿快，平均为 120140 次min，血压较足 月儿为低，收缩压在 5.38.0kPa(4060mmHg)，心电图右室占优势。 (2)容易发生低血压，故应检测毛细血管再充盈时间( 应 2000g，一般情况好，进食好，体温稳定，可予出暖箱。 (3)如早产儿出生后暂无条件放入暖箱，使用棉被包裹，周围放置暖水袋，但不要用电 热毯直接包裹婴儿。 4供氧发生青紫、气促、呼吸暂停及呼吸困难时可予吸氧，吸氧浓度(Fi0 2)以 3040，维持 Pa02 6.678.0kPa 为宜，通过经皮氧饱和度监测( 要求为 8595，勿 超过 95) 或血气分析，随时调整吸氧浓度，一般采用暖箱内或头罩供氧 3d，不应长期持 续吸氧以免发生氧中毒。如仅在吮奶时发绀，可予奶前吸氧 1015min。 5喂养 (1)早期足量喂养，体重过低(1300g 以下)可推迟开奶时间给予静脉补液，尽量使用早 产儿母亲的奶，若母乳不足可加早产儿配方奶。喂奶切忌过速，以免发生胃食管反流误吸。 (2)早产儿营养供给甚为重要，生后因糖原少、进食不足而发生低血糖的比例很高，应 常规以微量血糖仪监测血糖，发现低血糖时及时处理。不能吸吮母乳或体重6.67kPa 而须供氧持续 28d 以上；胸片有 异常表现。与极低出生体重儿气道及肺饱发育不成熟、气压伤及氧中毒或动脉导管开放等 损伤有关。 2循环系统动 脉导管持续开放发生率高，常在生后 35d 闻及心脏杂音，且常引起 充血性心力衰竭，预后不良。 3消化系统 易患坏死性小肠结肠炎，多在第一次喂养后发生。 4泌尿系统 肾浓缩功能差，肾小管重吸收葡萄糖的阈值低，若补给的葡萄糖浓度稍 高，易引起高血糖及利尿。同时肾小管回吸收钠功能差，易出现低钠血症，因此，需补充 钠盐量大于足月儿。 5神经系统 (1)中枢神经系统发育不完善，反射及协调功能差，喂养常有困难。 (2)脑室内出血发生率高，达 65，其中 1/4 甚至一半可无明显症状。 6体温调节对中性环境温度要求较高，通常需 3738，否则易体温过低；并因其 汗腺功能发育不完善，环境温度过高又易发热。 7能量代谢 (1)糖耐量低，尤以感染时更低，血糖值6.94mmol/L(125mg/d1)，可出现尿糖，并可出 现呼吸暂停和大脑抑制。极低出生体重儿出现低血糖情况罕见。 (2)生后易出现低蛋白血症，一般为 3045g/L，因此引起核黄疸的危险较血清蛋白浓度 高的成熟儿大得多，几周后若低蛋白血症持续存在，提示蛋白质摄入不足。 (3)易出现晚期代谢性酸中毒，与肾小管泌 H+功能差而排出 HCO3-阈值低有关。 (4)极低出生体重儿血清钙浓度较足月儿更低，胎龄 2830 周的健康婴儿血清钙平均为 1.51.9mmol/L，除非血清钙降至 1.5mmol/L 以下，一般不需补充葡萄糖酸钙。这样低的 血清钙水平通常见于生后 3d 内，至第 7d 自然回升，不伴有激惹、抖动、惊厥和呼吸暂停 等低血钙症状。 二、护理 (一)生后的即刻处理 - 目的是创造适宜条件；使婴儿体温维持在 36以上，逐步建立呼吸，防止发生低氧血 症。 1娩出后立即置辐射暖箱下，并迅速擦干，注意保暖。 2清理呼吸道，建立有效通气：如哭声好，则吸氧观察；如窒息，则按复苏程序进行； 极低出生体重儿常需要气管插管气囊加压给氧。 3极低出生体重儿，尤其体重37.2，则将暖箱温度设置在低于患儿皮温 0.4；如体温8cmH20)，可使用高频震荡通气(High frequence oscillatory ventilation，HFOV)；尽量缩短机械通气的时间，撤机后可应用鼻塞 CPAP 或氨茶碱防止 肺泡萎陷和早产儿呼吸暂停。 5营养支持 (1)胃肠道营养：只要病情允许，尽早在生后第 23d 开始微量喂养。微量喂养持续 时间依据病情和喂养耐受程度而定。极低出生体重儿吸吮及吞咽能力很差，一般均需用鼻 饲喂养。首选母乳，2 周后可加母乳添加剂；如喂早产儿配方奶，最初需稀释为 1：1，以 后逐渐增加浓度和奶量；每次注奶前应抽吸观察有无残存量，若残存量超过上次注奶量 的 1/4，则应考虑减少奶量； 出生 3d 后，l 200g 以下婴儿每日每次增加奶量 12ml，1200l500g 婴儿每日每次增加奶量 23ml，1 周后奶量增加可稍快，逐渐增至每 日奶量 144170ml/kg。生后体重应与宫内体重增加速度一致。 (2)胃肠外营养：自生后第 2 天开始。注意蛋白质、脂肪和碳水化合物的比例，注意多 种维生素和微量元素的补充，并注意维持水电解质平衡。 6防治感染 (1)严格无菌操作，在任何检查和操作前必须彻底洗手。 (2)严密观察患儿有无感染征象，定期做血常规、血涂片和反应蛋白(CRP)检查，必要 时抽取血培养。 (3)定期做咽、直肠拭子、气管分泌物培养，所有拔除的气管插管、脐静脉管和中心静 脉导管等均需进行培养，以掌握细菌学证据。 (4)根据药敏应用有效抗生素，注意患儿体重和日龄、药物的肝肾耳毒性等，适当延长 用药间隔，必要时测定血药浓度。 (5)支持疗法：保证营养需求，纠正低蛋白血症，适当应用静脉丙种球蛋白。 7防治颅内出血 (1)尽量减少对患儿的刺激和搬动，最好屈曲侧卧位或俯卧位。 (2)维持各系统功能和内环境的稳定，尤其避免血压、血糖的过度波动，避免过快推注 碳酸氢钠，避免过度通气。 (3)药物：苯巴比妥钠负荷量 1520mg/kg，12h 后 2.5mg/kg，肌肉注射，q12h；维生 素 K1mg/d，共用 3d，肌肉注射；其他药物包括消炎痛、硫酸镁等。 (4)定期头颅 B 超监测：生后 37d 第 1 次，以后每周一次，或根据病情决定间隔时间。 8高胆红素血症的治疗 注意引起血脑屏障开放的危险因素(如缺氧、酸中毒、饥饿、 寒冷、感染、低蛋白血症等)，适当放宽光疗指征，对 VLBW 生后 24h 内开始光疗。 9皮肤护理在出生后 1 周内，皮肤护理尤其重要。注意变换体位，突出部位使用垫圈， 防止压伤；涂抹润肤油，减少水分丢失；每天更换电极部位，血压袖带随测随绑，穿刺部 位注意消毒等。 第四节 小于胎龄儿的特点与护理 小于胎龄儿(SGA)又称小样儿，指出生体重在同胎龄正常体重平均值的 2 个标准差以 下或在同胎龄平均体重第 10 百分位数以下的新生儿。常见原因为母孕期并发症(妊娠高血 压综合征、严重慢性心肾疾病、感染、营养低下、多胎妊娠)及子宫胎盘功能不良引起的宫 内生长迟缓。可以是早产儿、足月儿、过期产儿，以足月小样儿为多见。 一、外观特点 1皮肤干燥，弹性差，手足可有脱皮，皮下脂肪少，胎脂少；毳毛少，头发分条清楚， 较稀疏；乳头突出，结节明显；指(趾) 甲已达指(趾) 端，足底纹理多较清楚。 2头颅较坚硬；耳壳发育好有弹性，耳舟清楚。 3男婴睾丸已降至阴囊；女婴大阴唇已遮盖小阴唇。 二、临床分型 根据重量指数RI=出生体重(g)100出生身长 3(em3)或身长头围之比BLHC=(身长 (cm)头围(cm)可分为匀称型( 发育不全型)、非匀称型(营养不良型)及混合型。 1匀称型 RI200(胎龄37 周)，或 RI220( 胎龄 37 周)，BIJHC136 者为匀称 型，占 1020。出生体重、身长、头围成比例减少，体型匀称，但与胎龄不相称，原 因常与染色体畸变，宫内感染或代谢缺陷有关，生长发育在妊娠早期即受影响，各器官的 细胞数目减少，易并发先天性畸形和永久性生长发育迟缓。 2非匀称型 RI65考虑红细胞增多症，应给予相应处理。 6注意双胎的营养，提倡母乳喂养，但母乳量不易满足两个新生儿的需要，可各以早产 儿配方乳补充。乳喂养正确，双胎中较小的婴儿可在半年内生长赶上较大的一个。双胎儿 的行为发育可能较晚，要多加训练。 7双胎的二个婴儿尽可能同时出院。父母不可偏爱其中一个，否则将影响双胎儿的心 理发育。 第八节 糖尿病母亲新生儿的特点与护理 糖尿病母亲新生儿(infant of the diabetic mothers，IDMS) 易发生许多新生儿疾病，如低血 糖症、低钙血症、呼吸窘迫综合征及先天畸形等。这些婴儿出生后早期应给予监护和处理。 一、临床特点 1一般表现 由于高胰岛素血症以及母血糖、氨基酸过剩，刺激蛋白质、脂肪和糖原的 合成，婴儿大而胖，面部潮红，圆脸似柯兴征面容，皮下脂肪增多，胎盘、脐带、心、肝、 脾都较正常儿大。巨大儿发生率增高达 40，巨大儿围生期患病率较高，包括产程延长、 肩娩出困难、围产窒息、骨骼与神经损伤等。实际上婴儿并不成熟，出生后前 3d 可能较兴 奋，呼吸、心率增快，但也可能相反而出现抑制症状，表现为肌张力低下，嗜睡和吸吮不 良。如果糖尿病母亲已发生血管硬化或婴儿为早产儿，体重也可能正常或为低出生体重儿。 2呼吸窘迫综合征 胎儿的高胰岛素血症可抑制肾上腺皮质激素对肺表面活性物质的 形成作用，因此，糖尿病母亲新生儿发生呼吸窘迫综合征明显增加，其发生率比正常儿增 高 3 倍以上。羊水卵磷脂鞘磷脂(LS)比值即使2，亦有可能发生呼吸窘迫综合征，此 与糖尿病母亲新生儿易伴发早产、宫内窘迫、出生窒息和胎粪吸入等各种高危因素有关。 3低血糖症 糖尿病孕妇的慢性高血糖症未得到改善，可直接导致胎儿慢性血糖增高， 并进而促使胎儿胰岛素分泌增加，胰腺增生和 细胞增多，发生胎儿高胰岛素血症。当分 娩后，胎儿来自母亲恒定的血糖供应决然中断，同时伴有的高胰岛素血症则易引起婴儿低 血糖症。低血糖症的发生率为 2550，多于生后 24h、尤其生后 112h 内发生，并可 持续生后 2472h，同时常易出现低钙血症或低镁血症、酸中毒等代谢紊乱。患儿可出现 反应低下、少动、嗜睡、呼吸暂停、青紫、惊厥或休克等现象。 4红细胞增多症和高黏滞综合征 前者发生率为 65，后者为 1020。由于髓 外造血功能增强，使红细胞生成增多，血液黏稠度增加；另外，胎盘输血、血浆纤维蛋白 原增加亦与高黏滞综合征的发生有关，可致肾静脉栓塞，出现肾功能不全、血尿等症状。 5高胆红素血症 发生率为 2030，多发生于生后 4872h 内，黄疸较深且持 续时间较长，是由于肝脏胆红素代谢功能不成熟和红细胞过多所致。 6其他 (1)心肌病：多表现为室间隔增厚，临床多无症状，偶在心电图或超声心动检查时发现。 (2)持续胎儿循环：由于肺小动脉平滑肌增多，使肺动脉压升高，卵圆孔和动脉导管开 放，产生右向左分流。 (3)湿肺：肺脏液体吸收延迟所致。 (4)先天性畸形：发生率比正常母亲的新生儿约高 3 倍。 (5)胎儿过大：可致产伤。 (6)围产期窒息：发生率高，其发生主要与早产及分娩前 6h 母血糖升高(150mgd1)， 胎盘血流减少有关。 (7)遗传性糖尿病。 二、护理 1加强产前监护及处理 糖尿病母亲新生儿产前应做宫内发育状况的监护。如做剖宫 产娩出前可抽出羊水送细菌培养和 LS 比值测定。在妊娠后期改善母亲糖尿病的控制， 可减少低血糖的发生率及减轻严重程度。 2娩出过程中的处理 应监护与控制分娩期母亲血糖，分娩过程有窒息缺氧表现应及 时给予清理呼吸道、给氧等正确复苏措施。 3出生后的监护与处理 出生后多次作血糖、血钙和血镁的测定，防止出现低血糖、 低血钙和低血镁。出生后 lh、 24h 作红细胞压积测定，以尽早发现和处理红细胞增多症。 如发生呼吸窘迫综合征，即用肺表面活性物质治疗。婴儿的一般状态良好，生后早期也应 按高危儿处理。 4加强喂养 糖尿病母亲新生儿应比正常婴儿更早喂养，生后如状态较好可立即吮吸 母乳，尽早开始母乳喂养。生后 1h 即应加喂 10葡萄糖水 5mLkg。并每 23h 加喂水 1 次。母乳不足或不能口服糖水者，应尽早静脉滴注 10葡萄糖液，但不应突然中断滴注， 停用前先逐渐减量，也不可间歇注射高渗葡萄糖液，以免再度发生高胰岛素血症。 第一节 新生儿体温调节特点 一、新生儿产热的特点 新生儿在环境温度低下时不产生寒颤反应，而是通过化学方式产热。主要是由棕色 脂肪组织(brown adipose tissue，BAT)产热。BAT 的细胞位于肩胛间区、颈后部、腋窝及胸 腹部大血管及肾上腺等处，于胎龄 2630 周时开始分化，继续增长至出生后 23 周。环 境温度下降时，皮肤神经末梢受刺激，释放儿茶酚胺，后者直接作用于棕色脂肪，通过代 谢活动释放热能。产热过程有赖于神经系统功能完善和充足的氧供应，这时机体耗氧量增 加。 二、新生儿散热的特点 新生儿易于散热，因其体表面积相对较大，通过辐射失热，每千克体重散热量比成人 大数倍。新生儿皮下脂肪层薄，隔热差，皮肤血管丰富，外周血流量多，加上寒冷环境中 支配血管及血流分布的神经反射功能差，使其散热较多。姿势能影响体表暴露面积，四肢 呈伸展状态的早严儿暴露向积较大，散热较多。 三、体温调节的特点 新生儿中枢神经系统发育不成熟，对产热散热的调节功能差，因此易有体温改变。 四、中性温度 新生儿最适环境温度宜中性温度(neutral therrea lrange)，是指维持体温正常，且耗氧量 最少的环境温度。目前认为能维持腹壁皮温在 36369的环境温度为最适温度。各 日龄组的最适温度不一样，决定于出生体重、胎龄、日龄和气流速度等。见表 l-1。 表 l 一 1 不同日龄和不同出生体重儿的最适温度 环境温度出生体重 （g） 37 36 35 34 33 32 2500 2 日 2 日后 胎龄和日龄愈小，最适温度则愈高，最适温度的范围亦愈窄。Sauer 等提出计算最适温 度的公式： (1)年龄1 周为 3614体重 (kg)一 003日龄 (胎龄以周为单位，胎龄 30 周为 0，小于 30 周为负数，如 28 周为一 2，大于 30 周为 正数，如 32 周为+2) 当环境温度比中性温度低或高时，在一定范围内机体可通过增加产热或散热，使体温 维持在正常范围内，但如环境温度的变化超过机体调节能力时则会造成体温过低或发热。 新生儿，尤其是早产儿，易于失热，长期处于环境温度过低的状态下，可引起寒冷损伤、 代谢性酸中毒、低血糖、加重低氧血症、微循环障碍、弥漫性血管内凝血，甚至发生肺出 血。在温度过低的环境中早产儿生长缓慢，病死率增加，故应注意保温。如环境温度过高， 机体代谢率及耗氧量增加，尤其当温度增高过速时，可使每分钟通气量减少，出现呼吸暂 停和呼吸衰竭。严重过高热可导致其死亡或脑损伤。 宫内的温度为 37左右，而一般产房的温度为 2025。新生儿从一个温暖潮湿的 宫内环境来到寒冷的外界环境中，如不立即采取措施，经辐射蒸发，散热量极大，体表温 度下降的速度可达 03rain，使新生儿的体温很快下降 23。为此，最好马上将 刚娩出的新生儿的皮肤擦干，放在开放暖箱上。无条件者要用预热的棉被包好，足月儿放 在室温中即可，合并各种病理状况或出生体重2500 36 二、闭式暖箱 有两种类型，即箱温型和皮温型，目前多数医院使用的是箱温型。 (一)使用指征 (1)出生体重33，可快速复温。 (5)预防感染。医护人员在接触小儿前要严格洗手。每天用消毒水擦洗暖簇旁边的小窗 口，使细菌不会聚集在箱门开关周围。每周应更换暖箱，以便清洗、弹毒，并用紫外线照 射。湿化器的水不宜倒净，否则会造成细菌污染，可在换新水前，无水开机半小时。有条 件者能高压灭菌的部件要高压消毒。应用湿化系统应每天换无菌的水，要定期作细菌培养。 如培养出致病菌应将暖箱搬出病房，彻底消毒。患严重感染婴儿住过的暖箱要用高压或福 尔马林灭菌，亦可用热的肥皂水清洗，然后放在冷房间内一周，使用前作箱内细菌培养， 培养阴性后才可使用。 第二章 新生儿营养及喂养 新生儿营养需要量大，充足、合理的营养和喂养，对以后的体格发育、精神发育和疾 病的预防起着重要的作用。 第一节 新生儿营养的需要 一、热能的需要 总热能包括基础代谢、生长发育、活动、食物特殊动力和排泄损失 5 个方面的热卡。 足月儿生后第 1 周由每日 83.7167.5kJ/kg(2040kcal/kg)逐渐增至 251.0334.7kJ/kg(6080kcal/kg) ，第 2 周每日 334.7418.4kJ/kg(80 l00kcal/kg)，第 3 周 及以后每日 418.4502.1kJ/kg(100120 kcal/kg)，其中基础代谢所需热卡约为每日 209.2kJ/kg(50kcal/kg)。早产儿所需总热量相对较高，第 3 周时为每日 502.1627.5kJ/kg(120150 kcal/kg) 。 热能的来源中糖占 4050，脂肪占 3040，蛋白质占 510。 二、营养素的需要 (一) 蛋白质 蛋白质是维持生长发育、构成机体内分泌、酶、抗体、血红蛋白、血浆蛋白等原料的 重要营养素。新生儿生长发育快，蛋白质代谢必须维持正氮平衡。母乳喂养儿每日蛋白质 需要量为 1218g/kg，牛乳喂养儿每日 23gkg，早产儿可高达 4gkg。新生儿， 尤其是早产儿，缺乏半胱氨酸磺酸脱羧酶，不能使甲硫氨酸转变成胱氨酸(cystine)，再转化 成氨基乙磺酸(taurine) ，这种情况一直持续到生后一段时间，需要外源性补充，才能满足新 生儿期的需要，因此，除 9 种必需氨基酸以外，胱氨酸和氨基乙磺酸也被定为新生儿的必 需氨基酸。有人认为，氨基乙磺酸与神经递质、视网膜、心脏、肌肉等的功能有关，尤其 是与脑发育有关，目前正在研究中。 (二) 脂肪 脂肪为热能的重要来源。每日需要量为 86167gMJ(367gl00kcal)，包括 饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸，后者颗粒小，易于消化吸收。其他有亚麻油脂酸，花生四烯 酸，属必需脂肪酸，是婴儿脑细胞发育的重要营养成分。人乳中必需脂肪酸比牛乳中高一 倍。 (三) 糖类 糖类是供给热能和维持血糖的主要营养成分。每日需要量为 167335gMJ(714g100kcal)。在乳糖酶的作用下乳糖分解为葡萄糖和半乳糖， 易被吸收，并能促进钙和镁的吸收。新生儿已具有能消化蔗糖、麦芽糖的水解酶，故能消 化相应的糖类。 三、水 水是新陈代谢中不可缺少的物质，为体液的重要组成部分。小儿新陈代谢旺盛，需要 较多的水来排泄代谢产物。新生儿按日龄及所在环境不同，每日需水量不同。 四、维生素与矿物质 维生素和矿物质对促进I,JL 生长发育及调节各脏器生理功能有重要意义。如血液、 免疫成分、酶等的合成都需要维生素与矿物质。新生儿的需要量见表 21。 表 2-1 新生儿维生素与矿物质的需要量 电解质 微量元素 维生素 （每日 mmol/kg） （每日 umol/kg） （每日总量） 钠 23 铁 2.0 A250750IU 钾 12 铜 0.61.0 B1 0.3mg 氯 23 钴 1.7 B6 0.4mg 钙 0.25 锌 0.6 B12 0.3mg 磷 0.1330.267 碘 0.04 C 30mg 镁 0.1250.225 D400800IU E1.5mg K0.1mg 烟