第三人民医院平安医院考核细则.doc

第三人民医院平安医院考核细则创建目标内容具体要求考评方法分值扣分标准责任单位责任人责任领导1、医疗执业环境良好（9分）1-1医院积极组织开展“平安医院”创建活动1-1-1成立创建组织机构查阅资料1未成立组织不得分,组织不健全扣1分1-1-2有计划有步骤的开展创建活动,制定并落实具体工作方案查阅资料1无方案不得分,方案不完整扣0.5分,不落实倒扣1分1-1-3工作人员知道创建工作的目标和任务,熟悉具体工作内容查阅资料/现场考查(1-5人)2发现1人不知晓扣0.5分1-2执业环境改善效果明显1-2-1年度内未发生封堵冲砸医院医闹及欧打医务人员的事件查阅资料现场了解2发生一起扣1分1-2-2医院按规定发布医疗广告查阅报刊资料,现场查看1发布违规广告扣1分1-2-3医院无超范围执业、无聘用非卫生技术人员行为现场检查2有一项倒扣1分2、医疗服务质量明显提高（27分）2-1医德医风良好,医疗法律/法规/规章/制度教育到位2-1-1大力开展医德医风和法律法规培训教育，按卫生厅，对医德医风及法制教育的评价项目要求得分率高于95%按相关项目进行考评2得分率每少3%扣1分2-2基础管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗费用达标2-2-1基础管理(含核心制度、岗位职责等)、质量(含“三合理”与医疗文件书写质量等)、服务(含流程、环境等)、安全(含隐患排查、差错、事故防范等)、费用(含价格、费用公示)等，按省年度“医院管理年”活动考评细则，要求得分率90%按“医院管理年”活动考评细则进行考评8得分率每少2%扣1分2-3患者安全评估达标2-3-1按卫生部医政司指导中国医院协会下发的年度患者安全目标,通过行业评估达标依据患者安全评估标准进行行业评估与考评结论3不达标不得分2-4贯彻药品管理法、医疗器械监督管理条例、计量法，加强药品、医疗器械管理2-4-1所有仪器设备符合国家环保、卫监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。查阅资料、现场查看3做不到不得分2-4-2健全落实药品和医疗器械采购、使用与管理制度查阅资料、现场考核3无制度或不落实不得分2-4-3健全落实药物不良反应监测制度查阅资料、现场考核2无制度不得分,执行不全面扣1分2-4-4严格执行卫生部处方管理办法随机核查处方,现场考核医/药人员3有一项不符合扣1.5分2-5严格技术准入制度的情况2-5-1严格实施手术分级分类管理抽查任意两天手术分级分类管理情况1一项做不到扣1分2-5-2严格执行技术准入法规、规章和医院内部技术准入制度查阅相关资料,现场调查了解2有一项未执行不得分3、医院及周边安全状况明显好转（12分）3-1医院周边安全监管有力，周边交通安全设施与秩序良好3-1-1与公安联合加强对医院周边流动人口管理,排查并消除各种治安隐患,防止违法犯罪分子隐匿其中,交通绿色通道畅通3做不到不得分3-1-2医院周边无违章建筑及违法摊点实地考察/现场考评1一项做不到扣1分3-2经常分析医院及周边地区违法犯罪活动特点和规律,加强巡逻，严密防范3-2-1警务与保卫人员防范措施落实，无侵害医务人员、患者及家属人身财产安全的案件发生查阅资料/现场调查了解2做不到不得分3-3定期组织开展医院及周边地区治安秩序整治3-3-1医院及周边地区治安秩序良好核查资料与明查暗访相结合2做不到不得分3-3-2无医托/号贩子和散发张贴虚假医药印刷品广告等违法行为,医院没有雇用医托的行为核查资料与明查暗访相结合4第一项做不到不得分,有雇用医托行的倒扣2分4、医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患明显减少（25分）4-1建立医患纠纷处置组织体系和处置程序,妥善处理医疗事故,建立医患纠纷预防和情况研判机制,确保不发生医患纠纷或引发重大突发/群体性事件4-1-1医患纠纷处置组织体系完整,制定医患纠纷处置流程图并认真实施,有接待投诉和处理的专门场所,投诉处理及时,责任明确,处置得当,记录翔实查阅资料现场考查3组织体系不完整扣1分,投诉处置不得当扣1分4-1-2有预防/减少医患纠纷的持续改进措施,对医患纠纷隐患定期排查,及早发现,及时报告,妥善化解,果断处置查阅资料及记录2无措施或不落实扣1分,成效不显著扣0.5分,未建立机制倒扣1分4-1-3及时上报医疗事故和重大医疗过失查阅医疗纠纷登记(据省/市医学会鉴定结论)结合调查2未及时上报1例扣1分，隐瞒不报1例倒扣2分4-2有安全管理措施并能落实4-2-1制定医院内部重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措施,加强对压力容器、配电设施、易燃易爆物品、麻药、菌种和放射源的管理,定期自查自纠,严防流失,严防不良事件发生查阅资料，现场考查3无管理制度/措施未落实/发生不良事件均不得分,措施不得力/无自查记录扣1分,发生危险品流失事件倒扣2分4-2-2有创建平安医院、平安科室的培训计划、考核制度，并认真落实查阅资料2无培训计划、考核不得分,落实不到位扣0.5分4-2-3制定各类消防安全管理制度,落实安全生产责任制,开展经常性的安全检查,及时整改消除内部安全隐患查阅资料,现场考察3无管理制度或责任制不落实不得分,无安全检查记录扣1分,发现一处安全隐患扣1分4-2-4有防范惩治邪教势力和非法组织活动的措施并加以落实,本单位无类似组织存在查阅资料1无措施或措施不到位不得分,有类似组织存在倒扣2分4-3应对突发公共事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实4-3-1有突发公共事件和突发公共卫生事件的应急预案,能及时应对和处置,对重大害发事件发生早期能妥善处理查阅资料,实地调查(结合平时抽查)2无相关预案不得分,预案不完整扣1分,处置不及时扣1分4-3-2定期组织应急演练,并有总体评价和改进措施查阅资料,现场随访1无演练记录不得分,无评价改进措施扣0.5分4-4刑事治安和上访等案件明显减少4-4-1年度内医院内部刑事案件明显减少根据记录,调查和有关部门认定1发生刑事案件不得分4-4-2院内盗窃等治安事件明显减少根据记录,调查与有关部门认定1治安事件与上年度同期相比不下降不得分4-4-3上访事件明显减少根据记录和调查3进京上访一次扣1分,上卫生厅一次扣0.5分4-4-4建立预防职务犯罪的组织领导机构和完整的制度,未发生职务犯罪查阅资料,根据有关部门认定1未建立组织领导机构不得分,制度不完善扣0.5分,发生职务犯罪不得分5、医院治安防范能力明显增强(8分)5-1内部治安保卫组织健全5-1-1建立健全治保会/保安/义务消除队等群防群治组织,二级以上医院设立专职保卫机构查阅资料,现场随访1未建立或职责不明确不得分5-2重点要害部位的管理和技术防范5-2-1二级以上医院技防建设符合省规范要求现场考察1无相关设施不得分,设施不健全扣1分5-2-2重点要害部位防火设施齐全,规范,自动报警系统完好现场考察2无相关设施不得分,设施不健全扣0.5分5-2-3财务药库放射源等重点部位防盗报警设备安装率100%查阅资料,现场考察1同上5-3加强与基层社区组织公安派出所机构的联系与合作5-3-1三级以上医院设立警务室现场考察1未设立不得分5-3-2重大突发事件的处置流程中有警方参与查阅资料1未参与不得分5-3-3与辖区公安机关关系和谐,经常开展交流活动走访调查1不和谐不得分6、医患关系更加和谐(10分)6-1实行院务公开,医院的科室,专家,诊疗特色,价格,纠费标准,住院费用,单病种费用,门诊患者人均费用等信息及时公开6-1-1利用宣传版面或网站介绍医院科室,专家,诊疗特色等信息现场查看1每缺少一项扣1分6-1-2公示收费项目价格,及时提供患者住院费用信息现场查看与调查2每缺少一项扣1分6-1-3适时发布有关医疗服务信息,如单病种平均住院日,单病种费用等现场查看2每缺少一项扣1分6-2维护患者的知情同意权,尊重病人权益(重点是人格尊重权,诊疗服务知情同意权,参与权,选择权,隐私权及员工教育)6-2-1手术/麻醉/特殊检查和治疗/输血及使用血液制品前100%获得患者书面知情同意查阅资料和医疗文件,现场调查2发现1例不符合要求扣1分6-2-2医院开展临床研究,调查和试验符合法律法规要求,在临床研究,调查和试验前,对可能造成的意外后果,采取的保障措施与费用作出明确交待,获得患者书面知情同意查阅资料1有1项不合格扣1分6-3患者对医疗服务综合满意度达标6-3-1患者对医疗服务综合满意度不低于85%现场考核,可用管理考评数据2每降低5%扣1分7建立平安医院建设的长效机制(9分)7-1建立健全以医院为主体,以制度建设为核心,多部门共同参与的创建工作长效机制7-1-1将创建工作纳入本单位综合治理规划,有措施,有成效查阅资料,调查了解1未纳入不得分,措施不力或成效不显扣1分7-1-2按创建要求履行职责,并能提供有效案例查阅资料,核查提供的案例1有1个部门不能履行职责扣0.5分,应有案例提供,未提供案例的每个部门扣1分7-1-3坚持执行医疗事故报告制度和处理预案,定期举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座,2次/年,卫技人员听课率达到90%查阅资料和举国办全院性医疗安全教育或法律知识讲座台帐1每缺少一项扣1分7-1-4坚持执行影响医疗效果和医患关系的不良事件报告制度,健全完善报错纠错机制与体系查阅科室和管理部门的不良事件报告处理记录及现场调查了解0.5每缺少一项扣1分7-1-5设有投诉接待室,工作长期运转正常,并有实时录像和同步录音装置现场查看与调查了解1没有扣1分7-1-6制定有防恐怖防破坏防灾害事故防群体性事件等应急处置预案,并定期组织演练查阅资料0.5没有扣1分,不完整扣0.5分,未组织培训扣0.5分7-1-7定期进行年度患者安全目标评估,召开医疗安全会议查阅原始记录,医院每季度1次,科室每月1次,分析研究不安全因素,提出整改措施1每1项做不到倒扣2分7-1-8配合有关部门提高医疗事故鉴定工作的质量和水平,逐步形成各级医学会管理的专家鉴定组织与具备相应资质的社会鉴定机构并存,并由委托方自主选择鉴定组织机制查阅资料与现场了解1未做到扣1分7-1-9新闻媒体把握正确的导向,坚持正面宣传为主查新闻媒体报道1每有1例扣1分7-1-10按规定认真落实优抚对象和困难群众的医疗救助政策现场查阅资料1未做到扣1分8、加分项目(50分)8-1创建经验被作为典型在全省推广加5分,在全国推广加10分;现场查阅资料10不累计加分，最高加10分8-2创建经验被省内主流媒体专题报道加5分，被中央主流媒体专题报道加10分；现场查阅资料10不累计加分，最高加10分8-3创建工作经验被省级部门表彰者，加5分，被中央部门表彰者，加10分；现场查阅资料10不累计加分,最高加10分8-4积极推行医疗责任保险的；现场查阅资料10酌情加分，最高加10分8-5建立医患纠纷仲裁调解第三方参与的调解机制，人员/经费/工作条件有保障;现场查阅资料10酌情加分，最高加10分9、减分项目(-50分)9-1对“医闹”、“医托”等严重扰乱医疗秩序的违法行为打击不力的；现场调查10酌请减分，最高减10分9-2住院患者年度内发生食物中毒事件；现场调查5酌情减分，最高减5分9-3因管理不善而发生毒麻药品和精神用药被盗、非法转让事件的；现场调查10酌情减分，最高减10分9-4发生放射源污染和医源性感染事件；现场调查10酌情减分，最高减10分9-5年度内发生违法自采自供血液事件现场调查10酌情减分，最高减10分9-6年度