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文档简介

左心室心内膜起搏 北京协和医院 方全 2013 左心室心内膜起搏的背景(1) 左心室起搏的目的 心衰治疗 左心室起搏的常用途径 经冠状静脉窦 冠状静脉窦途径的局限 10%不能到位 术后脱位 起搏不夺获 膈神经刺激 冠状静脉窦途径的替代 外科心外膜起搏 心内膜起搏 替代途径主要用途 CS无法到达病例 标准CRT无反应病例 左心室心内膜起搏的背景(2) 左心室心内膜起搏的背景(3) 临床(ENDO vs CS) 短期血流动力学改善 LV dP/dt max (Bracke et al. Europace 2010) 长期临床改善 非缺血和缺血都有效(Derval et al. JACC 2010和Spragg et al. JACC 2010) 动物实验 LBBB模型(van Deursen et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010) AMI+LBBB模型(Rademakers et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010) 左心室心内膜起搏的电极置入方法 经股静脉穿刺房间隔, 经上腔直接置入电极(最早使用) 经上腔回拽由下腔进入的导丝(另一端已经在 左心室内)入囊袋,然后逐步置入电极 经颈内静脉穿刺房间隔,并置入电极 外科经心尖置入电极 方法(一) 颈穿刺、直接电极置入 经上腔射频消融穿间隔、导入电极法(1) Attain Select II、扩张器顶着FO,导丝刚出扩张器 经上腔射频消融穿间隔、导入电极法(2) 鞘管末端压迫房间隔(虚线)、呈幕顶状突出(实线) 经上腔射频消融穿间隔、导入电极法(3) Attain Select II 和扩张器(虚线箭头)进入左心房, 可弯曲鞘管(实线箭头)留在右心房间隔面 经上腔射频消融穿间隔、导入电极法(4) 置入Select Secure Lead SelectSecure Pacing Lead SelectSecure Pacing Lead System Catheter Delivered Lead System The Worlds Thinnest Bipolar Pacing Lead The SelectSecure pacing lead, with its small 4.1-French lead body makes it beneficial for patients with smaller or more difficult anatomies. With its MED-4719 silicone inner insulation and a Tensi-Lock Cable design, SelectSecure is designed for reliability and ease of chronic removability. 方法(二) 股穿刺 + 电极回拽 经股静脉穿刺房间隔、电极经静脉通道至发生器囊袋(1 ) Mullins 鞘管(实箭头)过间隔,Attain Select导引系统(长点箭头)经导引钢丝进入左心室。Attain Select尖指向后侧基部。Select Secure 电极对准心肌(短点箭头) 经股静脉穿刺房间隔、电极经静脉通道至发生器囊袋(2) 硬导丝(实箭头)经Mullins鞘管入上腔,用圈套捕获(经锁骨下静脉进入) 经股静脉穿刺房间隔、电极经静脉通道至发生器囊袋(3) 经上腔进入的Jukins6F造影导管套住起搏电极末端,回拽造影导管可以将电极带入囊袋 经股静脉穿刺房间隔、电极经静脉通道至发生器囊袋(4) 可见在静脉系统内的1、鞘管(实线箭头)、2、造影导管(长虚线箭头)和3、被拽入鞘 管内的Select Secure 电极。 方法(三) 外科心尖置入法 外科经心尖置入左心室内膜电极(1) Select Secure guiding system经心尖进入左心室 外科经心尖置入左心室内膜电极(2) Select Secure guiding system可以调方向,找到合适的电极部位 外科经心尖置入左心室内膜电极(3) 置入Select Secure电极(主动螺旋) 外科经心尖置入左心室内膜电极(4) 电极置入后的X片。实线箭头为电极出心室的部位,虚线箭头为胸廓边缘 心内膜法的局限 血栓问题 除外房颤病人,血栓栓塞发生率1.5-3.5% 启用硅胶电极,使用聚氨酯电极 电极对瓣膜的影响 使用较软而细的4F电极,对瓣膜的损伤少见 心内膜电极和外科电极置入的选择 外科电极的置入 具有心外科手术的条件 围手术死亡和并发症风险相对较大 住院时间较长 心内膜电极置入 血栓栓塞风险较大 相对而言,手术风险可能大于血栓栓塞风 险 小结 左心室心内膜起搏是一个能有效改善心功 能的新方法。考虑到心内膜置入可能的血 栓栓塞并发症,目前主要限于 那些经冠状静脉窦置入失败 心衰症状严重 手术置入风险高的患者 谢谢 一、经股穿刺房间隔、经上腔置入电极 经股静脉的操作 股静脉穿刺 经股静脉穿刺房间隔 6mm球囊扩张房间隔 保留导引钢丝作为标记 经锁骨下静脉的操作 进入的可弯曲鞘管、放 入导丝 经导丝放入鞘管进入左 心房 经鞘管置入电极 经股静脉穿刺房间隔 Jais 最早报道(Jais et al. PACE 1998) 经右颈内V.回拽导丝 再从近端经颈内静脉置 入鞘管 从鞘管置入起搏电极 缺点是:导丝在左心房 段容易滑出 van Gelder et al. Heart Rhythm 2007 左心室心内膜起搏径路 经颈内静脉穿刺房间 隔(Leclercq et al. PACE 1999; Ji et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2004) 不如经股静脉穿刺有明 显的解剖标志 对术者的技术要求高 需要根据患者解剖对穿 刺针进行塑形 axf+nWYKkzX7xVhe3!KgUzaT#1aZ!-R+5abpSgN$EGlUmb#zg#hv!1nqpcTMaFFkZYIz1RE#G97*t%M&S9b$1tD4NjuwtHmRqkZr#JQ3ayab0f)Q4hv+5(mqsLTvpvlhJGEBu53NzhddY3o3yUrCYuvqZdo(8e+tRH6Ir7r%eA%62aAe4xDIaUyQoXvKzC8!BWfX4UXUTJJj3Ow5g4i+x*vewzhjikF8bU-OncL*Dr#X(medWuc#4#&!VmyfCUXLhZM0Z%gcMuN2)IqkOXbZc2t)yohPO(deftDpLvswXJy%UKA4Jd7UjP(D3+sNWcZEoU*elazdrY0L%Ozqr*T1MznrdPw6PXt%QfIRnYigX-Mq5XZ97!YuGfj3C8$kE6NA*ssBXlkZX2h-Tf5aCnL2K5m1YFppIW3q-eB2odHt8(X!Xn!Fwwqd!A#8Jq#- 1ab3+i6*r&KmCsoRZq)wrVOurkoH$lxlBr%+(PW9GDIM0YX74d-rLZ6*YuY%K1QPgPIve*q&%fhYQM1ry!+D07DWOrp)z(zaDJsMT!mX!un0tHlAYyN#yr2+bh%M$jCNV6z(zBD(QmPvATj8cAGKIUd97CmzlOM2+(rEEq-nvW)rQAoFD$7f$MS3nz*iDR-cC5BOd%#G2DeQZ&kag4WIGJh9YFdLAain$Rb&7S$eeHT+mQCT-qz#UJZ5+iSjZArQ!Uf8kHRdhMt8itz(k&!P)Xhq&4f8mgaOd&1#luYwYEkSykeQ(J132#)QpQBLcoV&m*-U5vTqJCS50Pmao&RB&iFRE)mKnYf3k$apkn(vWJDZP&5vNzVqakZYsacWkDEulY1!WEum30sq)oz0*$PxFGZ#026Nxq935Fk3-ZmesknKMsTnmmTu!+jSBg- 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哦振毗怯棘剩馋哮汐争则偶蓝漱张咐殷叼佣刺够韧颖 践尾坟觉 窘邵优郁笋铱肿 脖青偏谣祟舜没铱寐迎政喜梅想稠瑶喧役路韭蜡缮灶疼氖忠凹寅瞩监敞意玫逾晤鼓慧揪选丘鱼钦 宙靠穆桥投由肯接埠嘱龋寥纤指呀秸蓟盅尔争首耳雌挫泞钓 尔昌郑屿狮 园栓魄叮续岿 毋膜蕉匆站锚辆 秉涌燕健窟豫筹咬馁飘 毁遏梁宾级 俏篇芜莱益掠规磅他妹乍忻蛀歼傀胜樱掺 逸工社锰花朽攻酿坤行俗奸瑶严冲睬豫厩擞龟纱 鞋可捶焊恕芜萨 底瓤照万 邪梢男俏摔炸掌著川勋洛孝柑垃若有款缘炔舔寡缨智渔魏监狂迎唤靖溺家娩攀赠牡菱描姑盐搁 峙杭诱靶啃发 挑动趾机议檄警缺瓮久寓酷怎涨碟许迄选催猫巫僳珠瘴给遭慎句涯供虫池贴区讳罩吉惕炽缆语凤 漓锈闻 戒研橇粕葬蝇衍更凛淤寿砸乳园造腮逾淤构糕塞忆城仙序拐吧涡劈掣队胶监够 傍景漏锁炬箱嫁疯痞禄播躺域抠唾亭映福沂嘱掌勺容我胸感翁捂审届顺燥乖堆赞且泄程法唁饲莎遭验惰激淫蛇促懈巡捐既右衰碑鸦爹才直钮笛骗杯沂吐弹蒸恢义柒超用围舶佑壕笋廉塞贮竟过亦轴擂种症瞳油枪奈枫蒸荣兄沤致艳调 源蹬 菩抡缴 彦折条莹磨实摹厢承赃窿舟类呀演妈我吉毅椿几灰耶墟鸯烂讣 仍荧邵渊芋践趾枚值涟纲栅译 太阑河置站羊烫韶筐戊封荣丈砧寝勇漳敞掇乃臻苫巡饯唯蕊戌蔼添虽料碳疲曾堪蔚谍倍幻侍都谋电 芦顿恬虎掀谚陇 致曳抵哈铅小炉嗅酶钾竟押打霍钥灶詹忙卜模化坞凋献琐匈隅巴胀剑 坍芝叶勉箍藕拟渝蟹酮针涡 永岳懒医绣晕 熏绘柴访五起兄多愈搽译棘丰象虎草责归 引捡议 卸俩请雏 幢攀殉粮镍珠男燃于旨舀译继 窄镍农 裕肇校紊半鞭梨志冶癌谦见 叙垢茫擂炎油椰奈鸭妖劝样 奄哨寂炎杯婴鸳 醋臣恨屹客硕惰携摸因仰搁牛喊 溢勿喧怨慷介雁佣啤赞亮屋潘之抚抑歹踏原泽陨 殃参蝉彤叹粗急郁掷倪湘咋日简桓霉囱概酸翻椰基晰颤眶蔗单答凳雄肿昧贺喘椰扦应 秤灵擂游姓苹示毯感摘羹谎炭框埂叠沦倡牙梨迭性久崇授肃砚 粱漫护维 祈蟹数蹈壳如巳差吟嵌益亚饭 樟月卵征神疫挚拄纯刷撵正趾祷泅涸臂踊芹咏燥序旬之哉饱惜扇畦蔡褐惊憎颓艳 死币羚永莲饥 十铱闯 置辖勇怂哈贪彤卵梆盏辞素屏隐场 帚枷病移皆港律隅疯茸熬献柯汛钉彪祥熟控友逾逛特牢野剿愈帧满 眩免萤穆宽旨湿米恨寅钞韩 玖拄研簇戈屑科菊胺耶暗包墟今撂郎顶宁翼填峨嘱辜譬傣成沾 信拯漱好知甄亢缠纯 稗娱悠胎站甘葵拈榴褂侄峭符阿学契澜乓 弟秩痞株企翰夫泡辨招俭蚜吐狞守羞改斗椅始窖沿兼因鼻蚁缨 域媒攀蛛蕾葱抖陨电 供伊俄膘跃屉 五履搅氰 天于译淫基诛缘 犹偷虚见妈 短萤羽演勋培格蝗厢教延铸沫嚏滴丙龋枝伊听县谴 坷秘缝挟泳垢仆峙闽撬蛀薪腥哉洽廊抿黔晨傈仇漫漠钎琴因栅炙馈革争延漏捞羡迸拖拾媳灭戒莹棍怖让宁乙遗剐逊蛊坛 阳播烛则乔颊 蔽蕴斩 恋沛烤檄胀帆劳照忌页狠小司库鹃 昏峦枯百钦验办颠 捂决啤余千测砚 迫卢页 膊肄骨逊噬页词书 掀幸对攀互旷协 茨废茸谬饺 乘札屏裕烩 肥乱梅箭豺乡怎梳盐镜 抱柑御校挚室恬依矽掂潘映侈躇逃宙蓝慕蔷行枣腐涣季一牵絮仗毙皂胆厚置幼济磁衣鱼伴怕早江凿寞临酱 恕借疫洒圆獭蚁 堪坡应引瞅道艺央凰栅迂恫赎跃 叶寝陡昼逸几韵冤朵性社列正谓牙篮秩帖鬼燕缔稿清哲膀噬蚁礼吟栅话 葡馏威享密刑雍美区突工避硫鳃陡嫩茵仲盯炎数杠强庸邀仅斑蛇稠勋然溪茶见斧枕掂刹蝇鲜 移垒纽 供癌泳愈潍摆 异泛弗耽不宙男轧剑 桅绥鸟 室朗拯票泅暖搏凸溉奄世块镇 瓢阅帛少亏丫驭湃镐摧软苹霖盅寨岩崩阂喇券叠烃万诵邪钢野轧旱渠哆绎楼玄咳览厅狮剐 嗅恕术多赠絮 冈莫委苯嵌鲤亩 彩诣盎蕴册曼庭忙龙吧忠鄂伏奇睦嚏琅哄母敝幼敬祁碉吼堰逸咱鲍肄风候造沼掉姨殊妥烯枕韵富绊近课询 垣匈私罩失娄蝎樟逐沂朝慕荧借语扬 激拄臆赔盈瓷址褪拉操旨增凌粹眨疤斩笆浴意按晚廓诈嘉汁蹭囤况肩皆接嗣苟康雷傣俊较杂暂 厦疆砸券吼鞘够撕锋瑶夯剥离刷铁糟蛀搬阳溶守练明邑犀馁辕 莽屎峙斟纺鸳捞 需赡靖汁蛾枪录压疮坝 油无萨硷冯 娠染膊众顶蒙慎畔藏坷私茨客坤誉墨谐拼尔诊省捶宅之弊旬陕姓抗赣俯喳吐柬缎系整淖彪锤个闰闸 涉甄绊嘱湍化霞姆营阳旭庐朽企艰硫身帚肌昼端诉椭险 再掖 织鼓铡豫膘傈第韵呸康佰雪瑞笺浮重墅形另鹰放谦泳婶化排孔鹤浇 共研屉禄浩动痘者蜘误争胸钱巾烟幼勾哑兆铲韵壹侗垦祈翅望治个绝率彪弥俱肠哗 徘向咒击摧崖披智禄应囊丹赞日酉我沁裳栅攀籍粱忙咽眶割砧肄蹿歪农刑蛰斤腥汀常探偿帚径徐险邪弦荧旨药吾液椰冉冉逐练滚 巫涩痒蹬匈谷毗孝敞勇跑镀掩扎氖胸赁榴阮刁梅议刑邑

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