2011广州番俞区中医院 肾病综合征的诊断及治疗课件

番禺区中医院 肾病综合征的诊断及治疗 何颖华 2011-02-27 什么是肾病综合征？ 自1932年以来，Christian将 多种肾脏病理损害所致的严 重蛋白尿及其引起的一组临 床表现定义为肾病综合征。 肾病综合征的特征 1. 大量蛋白尿：目前仍定义为 3.5g/d或3.5g/1.73m2.24h（必备的第 一基本特征）。 2.低蛋白血症：通常定义30g/L（必 备的第二个特征）。 3.水肿。 4.高脂血症。 不同年龄段继发性肾综主要发病原 因分类 小儿：着重排除感染性疾病、遗传 性疾病、过敏性紫癜等引起的继发 性肾综。 中青年:着重除外结缔组织病、感染 、药物引起的继发肾综。 老年人：着重除外代谢性疾病及新 生物（肿瘤）有关的肾综。 继发性肾综的病因 （一）感染 1.细菌性感染：链球菌感染后肾炎、细菌性心 内膜炎肾炎、分流肾炎、梅毒、麻风、结核、 慢性肾盂肾炎伴反流性肾病。 2.病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、传染性单 核细胞增多症、巨细胞病毒感染、带状疱疹病 毒感染、人类免疫缺陷病毒型。 3.寄生虫感染：主要是三日疟、弓形虫、血吸 虫。 继发性肾综的病因 （二）药物：有机或无机汞、有机金、铋 、锂、银、青酶胺、海洛因、丙磺舒、非 固醇类消炎药、干扰素、卡托普利、华法 林、可乐定等。 继发性肾综的病因 （三）过敏：花粉、抗毒素、疫苗过敏。 继发性肾综的病因 （四）新生物 实体瘤：肺、结肠、胃、乳腺、肾、甲状 腺、肾上腺、卵巢等肿瘤。 淋巴瘤及白血病：霍奇金病、非霍奇金淋 巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病、多发性骨 髓瘤、Waldenstrm巨球蛋白血症。 骨髓移植后宿主-移植物反应。 继发性肾综的病因 （五）系统疾病:系统性红斑狼疮、混合性 结缔组织病、干燥综合征、类风湿性关节 炎、皮肌炎、过敏性紫癜、系统性小血管 炎、结节性多动脉炎、冷球蛋白血症、淀 粉样变、重链或清链沉积病、溃疡性结肠 炎、类肉瘤病。 继发性肾综的病因 （六）代谢性疾病：糖尿病、黏液性水肿 、Graves病 （七）遗传性疾病：Alport综合征、Fabry病 、指甲-髌骨综合征、脂蛋白肾病、先天性 肾病综合征、镰刀状红细胞贫血。 继发性肾综的病因 （八）其他：妊娠高压综合征、肾移植慢 性排斥、恶性肾硬化、肾动脉狭窄等。 常见的肾综病理类型 （一）原发性肾综：根据北京大学第一医 院1991年到2001年临床统计资料，引起原 发性肾综的病理类型以微小病变肾病、膜 性肾病、IgA肾病、肾小球局灶节段性硬化 症及系膜毛细血管性肾炎五种类型最为常 见。其中青少年以微小病变性肾病较为多 见，中年人以膜性肾病多见。 常见的肾综病理类型 （二）继发性肾综：狼疮性肾炎、紫癜性 肾炎、糖尿病肾病、冷球蛋白血症肾损伤 、淀粉样变性肾病、Alport综合征、指甲-髌 骨综合征等。 肾脏大体解剖结构 几个概念： 肾皮质（Cortex）和 肾髓质（Medulla） 肾柱 肾锥体 肾乳头 肾盂 正常肾脏： 长11-12cm，宽5.0- 7.5cm，厚2.5-3.0cm 肾单位构成 肾单位： 组成肾脏结构和功 能的基本单位 ，包括肾小球 和与之相连的 肾小管。 肾小球：由肾小球 毛细血管丛和 包曼囊组成。 肾小管：近曲小管 和远曲小管 肾间质和肾血 管（入出球小 动脉，小叶间 动脉） 肾小球 二种结构 肾小球基底 膜（310-370nm ） 系膜 系膜基质 和系膜细 胞 四种细胞 内皮细胞 上皮细胞（ 足细胞，肾 小球囊脏层 细胞） 足突 系膜细胞 肾小球囊壁 层细胞 肾病综合征的临床表现及病理生理 改变 （一）蛋白尿 （是本征的生理及临床表现基础） 肾病综合征的临床表现及病理生理 改变 （二）血浆蛋白浓度改变 1.低白蛋白血症 2.其他血浆蛋白成分的变化 （1）各种球蛋白及补体成分的变化（IgM） （2）凝血、纤溶有关的蛋白质变化（凝血因子） （3）结合蛋白的变化（转铁蛋白、血浆铜兰蛋白、锌结 合蛋白） 肾病综合征的临床表现及病理生理 改变 （三）高脂血症及脂质尿 胆固醇、甘油三酯水平明显增加，伴低密度脂蛋白及极 低密度脂蛋白浓度增加。（高脂血症是肾综患者动脉硬化 性并发症高发的原因，并与形成血栓及进行性肾小球硬化 有关） 肾病综合征的临床表现及病理生理 改变 （四）钠、水潴留及水肿 肾病综合征时主要是血管外钠、水潴留，即 组织间液增加。 钠水潴留原理 1.低充盈机制：大量蛋白尿 低蛋白血症 胶体渗透压下降 有效循环血容量降低 RAAS、交感神经激活ANP分泌减少、AVP增 多 钠及水潴留 水肿形成 肾病综合征的临床表现及病理生理 改变 2.过度充盈机制： 肾脏潴钠（肾功能正常患者） 血浆容量增 加 水肿形成 低蛋白血症 （部分研究结果表明42%患者容量正常， 25%容量上升，约33%患者容量下降） 肾病综合征的主要并发症 （一）感染 1.肾综时IgG水平明显降低（a.尿中丢失、分解代 谢增加。 b.肾综时淋巴细胞合成IgG下降，T细胞 介导IgM转化合成IgG下降。c.与全身营养状况下降 有关 。 d.有时本征可发生于先性低IgG血症者） 2.补体成分下降 3.白细胞功能下降 4.低转铁蛋白及低锌血症 5.糖皮质激素、细胞毒类药物应用导致患者对结 核菌、麻疹病毒、疱疹病毒易感性增加。 肾病综合征的主要并发症 （二）血栓、栓塞性并发症为本征严重的、 致死性的并发症之一。 主要是肾静脉血栓及其脱落后形成的肺梗死。 动脉血栓多见于小儿患者。 肾病综合征的主要并发症 原理 肾病综合征的主要并发症 （三）营养不良 肾病综合征的主要并发症 （四）肾损伤 1.急性肾损伤： a.肾前性少尿：好发于强利尿治疗之后，以少尿 及尿渗透压上升为特点，表现为少尿、尿钠减少 伴有血容量不足症状。由严重血容量下降引起， 可用血浆、白蛋白滴注纠正。 b.特发性急性肾衰竭：多为中老年人，发病机制 未明，在肾综的基础上无任何诱因突发少尿，无 尿，尿钠排出增多，肾功能急骤恶化，给予胶体 液扩容不仅不能达到利尿效果，反而引起肺水肿 ，常需透析治疗。 肾病综合征的主要并发症 c.药物引起急性肾衰竭：应用血管紧张素转 换酶抑制剂类药物引起肾前性；抗生素、 利尿剂等引起肾小管坏死或急性间质性肾 炎，导致在原肾综基础上的急性肾衰竭。 d.其他：如肾综基础上急性肾静脉血栓形成 （双侧或单侧急性血栓伴对侧血管重度痉 挛）形成急性肾功能衰竭；或膜性肾病转 型为急进性肾炎型出现急性肾衰竭。 肾病综合征的主要并发症 2.肾小管功能损害 除了肾综的原有基础病可引起肾小管功能损害 外，由于大量重吸收及分解尿蛋白可引起近曲小 管功能损伤。临床上表现为肾综患者伴有肾性糖 尿或（和）氨基酸尿，严重者可见范可尼综合征 。 肾病综合征的治疗 （一）肾综治疗的三个组成部分 1.蛋白尿的治疗： 主要的药物有糖皮质激素（泼尼松及泼尼松龙等）、 细胞毒类药物（环磷酰胺、本丁酸氨芥）、免疫抑制 剂（环孢素、来氟米特、吗替麦考酚酯等）。 2.针对本病全身病理生理改变的对症治疗： a.休息与活动的安排：肾综时以卧床休息为主，以增 加肾血流量，有利于利尿，减少外界交叉感染，但应 适当保持适度床旁活动，预防血栓形成，肾综缓解后 逐步增加运动量。 肾病综合征的治疗 b.饮食治疗： 钠盐的摄入：水肿时应进低盐饮食，每日摄入食 盐1.7-2.8g（根据水肿程度而定）。 蛋白的摄入：根据病情而定，一般肾综的早期、 极期可适当给予较高的高质量蛋白饮食（1-1.5g/ （Kg.d），在慢性、非极期的肾综病人应摄入 少量高质量蛋白（0.7-1g/（Kg.d） 低脂饮食及增加食物中可溶性纤维有助于降脂。 肾病综合征的治疗 c.水肿的治疗： 治疗目标：缓慢地减轻水肿（除外急性肺水肿患者）。 限盐是基本措施（重度水肿每日限盐量1.7-2.3g，轻中度 者每日2.3-2.8g） 治疗思路：判定患者循环血容量状况（有无严格限盐、限 水、强力利尿史；临床表现有无脱水或容量扩张的表现； 血浆白蛋白水平） 肾病综合征的治疗 d.降压治疗：ACEI、ARB能阻断了Ang作 用，能改善肾小球滤过膜选择通透性，使 尿蛋白的排泄减少。 e.降脂治疗：HMC CoA还原酶抑制剂是目前 肾病综合征降脂治疗中比较合理、安全的 一类药物。 f.抗凝治疗：目前缺乏循证医学证据，尚未 达成共识。 肾病综合征的治疗 3.保护残存肾功能：治疗过程中不能忽略肾 功能的监测。 肾病综合征治疗中常用的中药方剂 中药在肾综治疗中根据辨证论治原则处方 ，常用的方剂有实脾饮、五皮饮、五苓散 、参苓白术散、真武汤、济生肾气丸等。 注意药物需浓煎。 适用活血化瘀药物。 开始激素治疗后病人常见口干、烦躁、失 眠表现，可适加养阴安神及清热解毒中药 。 避免使用肾毒性药物，