破伤风抗毒素皮试结果的影响因素与对策课件

破伤风抗毒素皮试结 果的影响因素与对策 安徽医科大学附属巢湖医院 巢湖市第一人民医院急诊科 破伤风（Tetanus）系由破伤风杆菌 外毒素导致的神经系统中毒性疾病，本 病以进行性发展的肌肉强直为特征，伴 有发作性加重，如不及时治疗，死亡率 在1040%左右。 疾病概况 破伤风杆菌为革兰氏阳性菌,系专性厌 氧菌，可产生毒素，但亦可逐渐在需氧的环 境下发育，此时毒素产生的能力即丧失。最 适培养温度为37，3435产毒最好； 它能够广泛分布是在于其芽胞有巨大的 抵抗力，在一定条件下能无限期生存于泥土 中。 病原学 单纯破伤风杆菌芽胞侵入伤口并不足以引 起本病，必须要有其他细菌，或有异物如木头 、玻璃等的碎片同时存在。破伤风杆菌仅孳长 在厌氧伤口内，并不散播到别处，但该菌产生 外毒素可致使神经系统中毒。当毒素作用于脑 干和脊髓后，由于主动肌和拮抗肌二者均收缩 ，因而产生特异性的肌肉痉挛。 发病机制 潜伏期为2天数月，一般为12周；新生 儿破伤风为57日。起病大多缓慢，早期往往 全身不适、头痛、肢痛、咀嚼不便等，继而出 现肌肉强直和肌肉痉挛。肌肉强直主要累及咀 嚼肌、腹肌及脊柱竖立肌，表现为张口困难、 牙关紧闭、腹肌坚如木版、角弓反张等；紧张 强直在痉挛间歇期仍持续存在，这是本病的临 床特征之一。 临床表现 预 防 因破伤风的治疗较为困难，因此，要 加强全民预防。遇创伤时，首先强调早期 外科处理，彻底清创，对未得到自动免疫 的伤员，应给予自动免疫和被动免疫结合 的联合免疫注射。 免疫方式-被动免疫 破伤风被动免疫制剂 破伤风抗毒素 （Tetanus Antitoxin TAT） 人破伤风免疫球蛋白 （Human Tetanus Immunoglobulin TIG） 被动免疫 破伤风抗毒素（TAT）是经胃酶消化后的马破 伤风免疫球蛋白，具有抗原性，注射后容易出现过 敏反应，在使用TAT前需要做皮内试验。尽管现在 有不需要皮试的人破伤风免疫球蛋白，但其价格比 较昂贵，并非每个人都有经济能力接受，因此， TAT在临床上仍被广泛使用。 TAT引起过敏反应率5%30%，其中有约十万分 之一的致死率。 破伤风抗毒素（TAT） 适应症 1、开放性外伤（特别是创 口深、污染严重者）污 染明显的伤口；细而深 的刺伤；严重的开放性 损伤；未能及时清创或 处理欠当的伤口；因某 些陈旧性创伤而施行手术 前。 2、特殊伤口如结肠穿孔等 用量 1、皮试阴性者1次皮下注射 或肌内注射1500IU；伤势严 重或清创时间超过12小时者 ，可增加用量12倍。经5 6日，如破伤风感染危险 未消除，应重复注射 2、皮试阳性者脱敏治疗 被动免疫 人体破伤风免疫球蛋白(TIG)由人体血浆 中免疫球蛋白提纯而成,可以肌内注射,完全可以 代替破伤风抗毒素。这种球蛋白既不需要冷藏， 又无引起异种血清的危险，故不需作为过敏试验 ，所维持的有效时间也比异种血清长，可达4周 以上，是理想的破伤风抗毒素。造价太高，大量 使用不太现实。 适应症 需进行破伤风被 动免疫治疗且/或 对TAT阳性者 用量 儿童、成人一次 用量250IU。创 面严重或创面污 染严重者可加倍 人破伤风免疫球蛋白（TIG） 皮试结果的影响因素与对策 TAT皮试法 核对医嘱 抽吸药液抽吸药液 配置皮试液 皮肤试验 TAT皮试法 v1、皮试液配制： 150单位/毫升。 取0.1毫升+0.9毫升盐水=150单位/毫升 v2、方法：取皮试液0.1毫升做皮内注。 v3、结果： （-）将余液0.9毫升做肌肉注射 （+）做脱敏注射。 TAT皮试结果判断 阴性：局部无红肿、无异常全身反应。 阳性：皮丘红肿，硬结直径大于1.5cm，红晕范 围直径超过4cm，有时出现伪足或有痒感。 全身反应以血清病型反应多见。 处理：阴性可把所需剂量一次注射完。 阳性需采用脱敏注射法。 阳性 阴性 1、每隔20min皮下注射TAT一次，直至完成总剂量注射 （TAT 1500u）。 2、在脱敏注射的过程中，应密切观察病人反应。 反应严重停止注射。 反应轻微可待症状消退后，酌情将剂量减少、 注射次数增加。 脱敏疗法 皮试结果的影响因素 药物保存不当 药物因素 溶媒选择不当 皮试液配置不准确 消毒液使用不当 护理因素 皮试针头进针角度不合适 患者饮酒对皮试结果影响 患者因素 皮试局部摩擦或抓挠 精神心理因素 影响皮试结果判断的主要因素 皮试液的配 制方法 皮试液溶媒 的选择 皮肤消毒剂 的选择 皮试部位与 进针角度 观察皮试结果的时间有差异 皮试结果影响因素之一皮试液的配制方法 原液只有0.6ml 目前医院使用的TAT安瓶内 的药液一般都在0.5-0.7毫 升，按教科书方法配制破伤 风抗毒素皮试液时，选用 1ml注射器先抽吸 0.1毫升 TAT注射液（内含150单位） 加 0.9毫升生理用水即为皮 试液。实际药液为0.5-0.7 毫升，0.1毫升就会含 TAT300-214单位。 皮试结果影响因素之一皮试液的配制方法 局部皮肤接受高浓度大分子的异性蛋白后，造成组织 渗透压升高而引起局部反应过强出现阳性反应。 注射器死腔的因素皮试液浓度过高 局部反应增强 注射器死腔 临床配制破伤风抗毒素(TAT)皮试液，一般取 0.1ml加生理盐水至1ml。其缺点忽视注射器死腔的 存在。1ml注射器5号针头死腔为0.07ml，抽吸TAT至注 射器刻度0.1ml时，TAT实际量为0.17ml，所配皮试液 浓度显然高于标准浓度。抽吸TAT时因死腔内有空气 存在，与TAT混合产生泡沫，排气时有部分TAT随泡沫 排出，造成浪费。 对策 用1ml注射器先吸0.9%氯化钠注射液0.83ml，再吸 TAT至0.93ml，摇晃混匀药液，皮内注射0.05ml。因驱 除了注射器死腔内空气，泡沫产生减少或不产生，抽 0.9%氯化钠注射液至注射器所示刻度0.83ml，加上死 腔容积0.07ml，实际量则为0.9ml，再吸TAT 0.1ml， 即为300U/ml，皮内注射0.05ml即15U。 皮试结果影响因素之一皮试液的配制方法 对策 1、用一次性 1毫升注射器 ,先抽吸 生理盐水将药液补足1毫升,注回TAT 安剖中; 2、再抽吸0.9毫升生理盐用水 ,后抽 吸 0.1毫升TAT注射液即可作为皮试 液使用. 由于TAT注射液属生物制剂 ,抽 吸中易产生泡沫 ,而且注射器针头 及针栓内的微量空气也被吸入针管 ,致抽吸剂量不准确 。此方法杜绝 了传统方法对溶液浓度的影响，可 有效降低皮试阳性率。 皮试结果影响因素之二皮试液溶媒的选择 注射用水为蒸馏水或去离 子经蒸馏所得的水，又称重 蒸馏水。由于注射用水为低 渗液，皮内注射后引起皮下 组织细胞膨胀，不仅增加疼 痛，还可使局部组织间的渗 透压降低，刺激毛细血管扩 张，皮肤充血，液体渗入， 使皮丘变大变硬，从而造皮 试成阳性发生。 皮试结果影响因素之二皮试液溶媒的选择 生理盐水是临床常用的渗 透压与人体血浆渗透压相 等的溶液，应用生理盐水 配制皮试液有效降低了注 射用水的反应，也就相应 减少了破伤风抗毒素阳性 的发生。 皮试结果影响因素之三皮试部位与进针角度 教科书传统皮内注射时取前臂内侧，进针方向 与前臂横纹肌垂直，使皮肤产生机械性损伤，加上药 液逆流阻力大，易产生撕裂样疼痛，局部疼痛会引起 阳性反应。 对策 取腕横纹上三横 指正中，与腕横纹皮纹 平行进针，机械性损伤 小，推注药液时顺流无 阻力，可以收到微痛和 无痛的效果，进而有效 防止破伤风抗毒素皮试 阳性的发生。 皮试结果影响因素之四皮试消毒液的选择 李芬，破伤风抗毒素皮试假阳性 原因分析与护理对策J河北联合大学学报 （医学版）2012(3)14:248-249 临床上皮试前，多采 用75%酒精消毒局部皮肤， 有的患者出现与酒精消毒面 积大小一致的局限性红晕， 直径达5厘米左右，观察结 果时对结果判定带来很大难 度，从而使破伤风抗毒素阳 性率升高。 酒精擦拭 对策 可以采用0.5%碘伏，对皮肤粘膜不着色，无刺激，不 影响判断结果；还可用生理盐水局部搽洗。 碘伏消毒生理盐水消毒 皮试结果影响因素之五皮试结果的观察时间 观察结果时掌握准确的时间，教科书传统皮 内注射结果的观察时间为20min,许颖等1建议采用 “延时观察法”，观察时间可由20min改为30min，以 减少假阳性的发生。秦振书等2采用延时观察法发 现皮试后30min有些患者出现了过敏性休克；因此选用 30min作为观察时间，既利于排除假阳性患者，又能在 出现过敏反应时进行及时处理，从而降低过敏反应的