肺动脉造影与急性肺血管反应试验课件_1

1 肺动脉造影与急性肺血管反应试验肺动脉造影与急性肺血管反应试验 邝土光 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 2 心导管检查的常用路径 3 Modified Seldinger technique for percutaneous catheter sheath introduction 4 5 Right-heart catheterization from the femoral vein 6 肺动脉造影适应症肺动脉造影适应症 pp肺动脉病变所致大咯血肺动脉病变所致大咯血 pp肺动脉瘤肺动脉瘤 pp先天性肺动静脉畸形先天性肺动静脉畸形 pp肺动脉高压肺动脉高压 pp肺动脉炎肺动脉炎 pp肺动静脉瘘肺动静脉瘘 pp肺栓塞肺栓塞 7 经典 Swan-Ganz 导管（四腔） 8 肺动脉导管检查肺动脉导管检查 pp肺动脉导管是依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉肺动脉导管是依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉 的导管，可以测量右房压的导管，可以测量右房压(RAP)(RAP)、肺动脉压、肺动脉压(PAP)(PAP)、肺毛细、肺毛细 血管楔嵌压血管楔嵌压(PAWP)(PAWP)；利用热稀释法还可以测量心输出量；利用热稀释法还可以测量心输出量 (CO)(CO)，并能从管端抽取混合静脉血进行氧代谢的监测和计，并能从管端抽取混合静脉血进行氧代谢的监测和计 算。是目前能提供较多生理参数及危重病人常用的循环监算。是目前能提供较多生理参数及危重病人常用的循环监 测方法。测方法。 pp肺动脉导管仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其置管危肺动脉导管仅在明确诊断或指导治疗的意义超过其置管危 险性及相关并发症时方可应用。适用于对血流动力学指标险性及相关并发症时方可应用。适用于对血流动力学指标 、肺脏和机体组织氧合功能的监测。、肺脏和机体组织氧合功能的监测。 9 pp适应症适应症 对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存在可能引起这些改变的危险 因素的情况均适用。因素的情况均适用。主要包括：主要包括： pp急性心肌梗死伴休克；急性心肌梗死伴休克； pp原因不明的严重低血压；原因不明的严重低血压； pp多器官功能障碍；多器官功能障碍； pp肺动脉高压；肺动脉高压； pp低心排综合征；低心排综合征； pp血流动力学不稳定须用强心药或血流动力学不稳定须用强心药或IABPIABP维持的病人。维持的病人。 pp绝对禁忌证绝对禁忌证 在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加 重。如：右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。重。如：右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。 肺动脉导管检查肺动脉导管检查 10 pp下列情况时应慎用肺动脉导管检查下列情况时应慎用肺动脉导管检查 pp严重心律失常；严重心律失常； pp细菌性心内膜炎或动脉内膜炎；细菌性心内膜炎或动脉内膜炎； pp心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞；心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞； pp严重的肺动脉高压严重的肺动脉高压； pp严重出血倾向；严重出血倾向； pp心脏及大血管内有附壁血栓；心脏及大血管内有附壁血栓； pp疑有室壁瘤且不具备手术条件者；疑有室壁瘤且不具备手术条件者； pp近期植入起搏导管者。近期植入起搏导管者。 肺动脉导管检查肺动脉导管检查 11 压力测量压力测量 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 压力测量压力测量 pp影响正常压力监测的操作因素有：影响正常压力监测的操作因素有： pp调零有误导致测压值不准确；调零有误导致测压值不准确； pp由于导管内混有气泡、血栓或管道密封不严、由于导管内混有气泡、血栓或管道密封不严、 打结等可造成波形和压力衰减；打结等可造成波形和压力衰减； pp气囊偏移，充气时使管端抵向血管壁而导致测气囊偏移，充气时使管端抵向血管壁而导致测 量量PAWPPAWP失败，此时失败，此时PAWPPAWP的波形往往向上或向的波形往往向上或向 下成一直线；下成一直线； pp仪器故障。仪器故障。 22 肺动脉高压严重度的划分肺动脉高压严重度的划分 pp右心导管检查是判断重要方法，根据右心导管检查是判断重要方法，根据mPAPmPAP ，可以将肺动脉高压分为三度，可以将肺动脉高压分为三度 ppmPAPmPAP在在262635mmHg35mmHg为轻度肺动脉高压为轻度肺动脉高压 ppmPAPmPAP在在363645mmHg45mmHg为中度肺动脉高压为中度肺动脉高压 ppmPAP46mmHgmPAP46mmHg为重度肺动脉高压为重度肺动脉高压 23 心排血量心排血量(CO)(CO)测量测量 n n 温度稀释法：温度稀释法： 临床常用的方法，心排血量测定是通临床常用的方法，心排血量测定是通 过肺动脉导管过肺动脉导管(PAC)(PAC)的的CVPCVP端口注入固定量的冷溶液端口注入固定量的冷溶液 ( (室温或更低室温或更低) )，当其通过右室时与血液混合，通过，当其通过右室时与血液混合，通过 PACPAC尖端的热敏电极测定混合血液温度。计算心排尖端的热敏电极测定混合血液温度。计算心排 血量的公式必须明确注入的液体量、温度、血液的血量的公式必须明确注入的液体量、温度、血液的 热动力学性能、液体种类，所用的导管，以及温度热动力学性能、液体种类，所用的导管，以及温度- - 时间曲线积分。因此，应注入适宜的液体和容量才时间曲线积分。因此，应注入适宜的液体和容量才 能满足以上要求。经典的是冷盐水或能满足以上要求。经典的是冷盐水或5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 10ml10ml，在，在4s4s内注入。中心静脉快速输入冷溶液可干内注入。中心静脉快速输入冷溶液可干 扰温度稀释法扰温度稀释法COCO测定结果。测定结果。 24 心排血量心排血量(CO)(CO)测量测量 ppCOCO是单位时间内的心脏射血量，为血流动力学监测的重要内容。为了是单位时间内的心脏射血量，为血流动力学监测的重要内容。为了 便于不同病人比较，用体表面积校正便于不同病人比较，用体表面积校正COCO，即以，即以CICI表示。表示。 pp呼吸对呼吸对COCO的影响的影响 pp自主呼吸时胸腔内负压增加静脉回流和左室后负荷；自主呼吸时胸腔内负压增加静脉回流和左室后负荷； pp正压通气时，吸气可降低静脉回流和左室后负荷。正压通气时，吸气可降低静脉回流和左室后负荷。 pp在呼吸周期，在呼吸周期，COCO依通气方式、静脉回流及心脏实际功能的基础水平的不同而发生变依通气方式、静脉回流及心脏实际功能的基础水平的不同而发生变 化。化。 pp液体注入的时机影响热稀释法测定心排血量。通常是在呼气末注入液体，取三次测液体注入的时机影响热稀释法测定心排血量。通常是在呼气末注入液体，取三次测 定值的平均值。定值的平均值。 pp三尖瓣返流可造成测定值过高或过低，但误差很少超过实际值的三尖瓣返流可造成测定值过高或过低，但误差很少超过实际值的20%20% pp心内分流亦可导致测定误差。心内分流亦可导致测定误差。 25 Thermodilution cardiac output curves 26 27 急性血管反应试验急性血管反应试验 pp 适应证适应证 pp动脉型肺动脉高压动脉型肺动脉高压 特发性肺动脉高压特发性肺动脉高压 家族性肺动脉高压家族性肺动脉高压 结缔组织病相关性肺动脉高压结缔组织病相关性肺动脉高压 先天性心脏病相关性肺动脉高压先天性心脏病相关性肺动脉高压 食欲抑制剂相关性肺动脉高压食欲抑制剂相关性肺动脉高压 门脉高压相关性肺动脉高压门脉高压相关性肺动脉高压 HIVHIV感染相关性肺动脉高压感染相关性肺动脉高压 血吸虫病相关性肺动脉高压血吸虫病相关性肺动脉高压 pp慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压 28 pp 禁忌证禁忌证 无绝对禁忌证，下列情况为相对禁忌证无绝对禁忌证，下列情况为相对禁忌证 pp急性感染性疾病；急性感染性疾病； pp碘过敏或有显著的过敏体质（造影时禁忌）；碘过敏或有显著的过敏体质（造影时禁忌）； pp严重心律失常尤其是室性心律失常；严重心律失常尤其是室性心律失常； pp严重的心力衰竭未纠正者；严重的心力衰竭未纠正者； pp严重的肝、肾功能不全；严重的肝、肾功能不全； pp凝血机制障碍；凝血机制障碍； pp严重高血压、发热、糖尿病、洋地黄中毒；严重高血压、发热、糖尿病、洋地黄中毒； pp严重的甲状腺功能亢进；严重的甲状腺功能亢进； pp严重的电解质紊乱；严重的电解质紊乱； pp严重的低氧血症严重的低氧血症; ; pp女性月经期。女性月经期。 急性血管反应试验急性血管反应试验 29 pp操作过程操作过程 pp多参数监测的准备多参数监测的准备 患者平卧于手术台，连接心电图、无创血压、经患者平卧于手术台，连接心电图、无创血压、经 皮血氧饱和度、呼吸等监测系统；皮血氧饱和度、呼吸等监测系统； 开启并备好惠普多参数监护仪、开启并备好惠普多参数监护仪、VigilanceVigilance持续心排持续心排 监测仪，将患者身高、体重等基本资料输入监测仪，将患者身高、体重等基本资料输入 VigilanceVigilance持续心排监测仪，备用。持续心排监测仪，备用。 急性血管反应试验急性血管反应试验 30 pp操作过程操作过程 pp获取基础资料：获取基础资料： 记录心率、血压、血氧饱和度；记录心率、血压、血氧饱和度； 连接心排监测系统与漂浮导管后，开始心排测定；连接心排监测系统与漂浮导管后，开始心排测定； 确认漂浮导管位置后，记录肺动脉压力；确认漂浮导管位置后，记录肺动脉压力； 测定测定CVPCVP； 测定测定PAWPPAWP； 分别抽取肺动脉血和股动脉血，测定血气分析。分别抽取肺动脉血和股动脉血，测定血气分析。 血流动力学和氧动力学计算。血流动力学和氧动力学计算。 急性血管反应试验急性血管反应试验 31 pp药物吸入药物吸入 依洛前列素依洛前列素20g20g，加入雾化器中，开始雾化吸入，直至药，加入雾化器中，开始雾化吸入，直至药 物雾化完毕（约物雾化完毕（约2020分钟）。吸入药物过程中，注意患者有分钟）。吸入药物过程中，注意患者有 无不适，注意监测患者心率、血压、氧合等指标变化。无不适，注意监测患者心率、血压、氧合等指标变化。 pp再次获取资料血流动力学和氧动力学资料再次获取资料血流动力学和氧动力学资料 pp吸药完毕后，再次收集相关数据。记录心率、血压、吸药完毕后，再次收集相关数据。记录心率、血压、 血氧饱和度、肺动脉压力、心排血量、测定血氧饱和度、肺动脉压力、心排血量、测定CVPCVP、测、测 定定PAWPPAWP，再次抽取肺动脉血和股动脉血，测定血气分，再次抽取肺动脉血和股动脉血，测定血气分 析。根据以上数据进行血流动力学和氧动力学计算。析。根据以上数据进行血流动力学和氧动力学计算。 急性血管反应试验急性血管反应试验 32 pp拔除导管，压迫止血拔除导管，压迫止血 压迫不宜用力过大，轻压止血，大约压迫不宜用力过大，轻压止血，大约10-1510-15分钟即可分钟即可 ，防止气体进入，然后无菌纱布包扎，防止气体进入，然后无菌纱布包扎 pp返回病房返回病房 pp返回病房途中及回病房后，视情况给予患者吸氧返回病房途中及回病房后，视情况给予患者吸氧 pp术后勿剧烈活动，注意观察穿刺点有无渗血等情况，术后勿剧烈活动，注意观察穿刺点有无渗血等情况， pp 股静脉穿刺者，卧床股静脉穿刺者，卧床6-86-8小时。小时。 急性血管反应试验急性血管反应试验 33 血管扩张试验阳性标准血管扩张试验阳性标准 n n 血管扩张试验阳性标准为血管扩张试验阳性标准为mPAPmPAP下降下降 10mmHg10mmHg，且，且mPAPmPAP下下 降到降到 40mmHg40mmHg，同时心输出量增加或保持不变。，同时心输出量增加或保持不变。 n n 一般而言，仅有一般而言，仅有10%10%15%15%的的I PAHI PAH患者可达到此标准。患者可达到此标准。3 3个个 月后只有约月后只有约一半一半患者继续阳性。患者继续阳性。 n n 只有血管扩张试验阳性的肺动脉高压患者才可使用大剂量只有血管扩张试验阳性的肺动脉高压患者才可使用大剂量 的的CCBCCB治疗，不推荐未经血管扩张试验而经验性使用治疗，不推荐未经血管扩张试验而经验性使用CCBCCB， 否则会产生严重的副作用。否则会产生严重的副作用。 n n 如果患者基础如果患者基础mPAP40mmHgmPAP40mmHg，目前尚无推荐意见，肺动脉，目前尚无推荐意见，肺动脉 压力或血管阻力下降至少压力或血管阻力下降至少20%20%，可考虑，可考虑CCBCCB并加强临床观察并加强临床观察 。 34 pp术前准备术前准备 pp化验检查化验检查 血、尿、便常规血、尿、便常规 血型、血气分析血型、血气分析 肝、肾功能，出、凝血时间肝、肾功能，出、凝血时间 肝炎，肝炎，HIV+TPHIV+TP相关检查等相关检查等 ppX X线胸片、线胸片、CTPACTPA或或CTCT增强增强 pp心电图心电图 pp超声心动图超声心动图 pp六分钟步行试验、心肺运动试验。六分钟步行试验、心肺运动试验。 肺动脉造影与急性血管反应试验肺动脉造影与急性血管反应试验 35 pp术前准备术前准备 pp备皮备皮 多经右侧颈内静脉穿刺，但常规会阴部亦备皮以备用。多经右侧颈内静脉穿刺，但常规会阴部亦备皮以备用。 pp知情同意书知情同意书 血管造影、血管造影、 深静脉穿刺深静脉穿刺 Swan-GanzSwan-Ganz导管导管 急性血管反应试验急性血管反应试验 万他维为自费药物，万他维为自费药物，550.00550.00元元/ /支，试验用药支，试验用药1 1支，需签署自费协议。支，需签署自费协议。 pp物品准备物品准备 惠普多参数监护仪全套惠普多参数监护仪全套 Swan-GanzSwan-Ganz导管及导管鞘导管及导管鞘 血气穿刺针血气穿刺针4 4个；个；20ml20ml注射器两个，注射器两个，5ml 5ml 注射器注射器1 1个；黄（或红）帽管个；黄（或红）帽管1