鼻内镜下咽旁神经鞘瘤切除术课件

鼻内镜下咽旁神经鞘瘤切除术 烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科 咽旁间隙解剖边界 上界颞骨外侧附着的咽颅骨筋膜，内侧至卵园孔和棘孔 注意：颅底孔不包括在茎突前咽旁间隙（PPS）的边界中 下界舌骨大角和二腹肌后腹 PPS在此水平弯向下颌间隙后面 内界颊咽筋膜覆盖咽颅骨筋膜和咽缩肌 外界筋膜覆盖翼肌蝶下颌韧带。腮腺间隙与PPS外侧通过茎突下颌 通道沟通，该通道被由茎突到下颌角的茎突下颌韧带、下颌骨 升支及颅底封闭。 前界翼下颌斜坡，起于翼内板钩至下颌骨舌面颏舌线后侧面 后界血管茎突肌腱筋膜覆盖，由翼内板至茎突的腭帆张肌 腮腺和面侧区的水平断面 咽旁间隙分区 Carrau等提出以茎突到腭帆张肌的筋膜为界 把咽旁间隙分为前侧、茎突前、后侧及茎 突后间隙。 目前多数作者主张以茎突及其附着结构如 茎突舌骨肌及茎突咽肌为界，可将其分为 茎突前间隙和茎突后间隙。 茎突前间隙包括腮腺深叶、翼肌、脂肪及 淋巴等组织。 茎突后间隙则包含颈动脉鞘及其内的颈内 静脉、颈内动脉，第脑神经、颈交 感链，颈深淋巴结及脂肪等诸多重要组织 结构 咽旁/后间隙 茎突前间隙： 位于茎突前内侧 外侧：翼内肌、 腮腺筋膜相贴 内部结构：颈外 动脉和静脉丛 咽旁/后间隙 茎突后间隙： 位于茎突内后方 与头长肌之间有脂肪分界 内部结构： 颈动脉鞘：颈筋膜包 绕颈部大血管和迷走 神经形成筋膜鞘 颈总动脉 颈内动脉 颈内静脉 迷走神经 -颅神经 交感神经干 咽旁/后间隙 咽粘膜间隙 茎突前间隙 茎突后间隙 咽后间隙 血管-茎突筋膜(白线所示,腭帆张肌肌腱表面筋膜,由茎突S向内侧咽部伸展 ) 茎突前咽旁间隙(PPS)与茎突后咽旁间隙(CS) PPS内脂肪及筋膜间隙 PPS中肿瘤压迫脂肪 A:咽粘膜间隙(PMS) B:咬肌间隙(MS) C:腮腺间隙(PS), D:动脉间隙(CS) 患者女，因 入院，查体 神经鞘瘤(neurilemmoma)又称之为雪旺瘤 (schwannoma)，来源于外胚叶的雪旺细胞， 可发生在除嗅神经和视神经之外的任何脑 神经，以及交感神经和外周神经。头颈部 神经鞘瘤约占全部病例的10%，可发生在颈 部的任何部位，常因颈部无痛性包块而就 诊，以咽部症状首诊者少见。 咽神经鞘瘤多为一孤立的良性肿瘤，生长 速度较慢，常发生在咽旁间隙。 咽神经鞘瘤早期多表现为咽部不适、咽异 物感。随着肿瘤体积的增大，可出现压迫 和阻塞的症状，如吞咽困难、喝水反呛、 语音改变、呼吸障碍等。 检查常可发现咽旁或咽后隆起，但表面粘 膜色泽正常，有时可见少数扩张的血管。 触诊时无压痛，肿块质硬，不能推动。 CT或MRI检查可清楚的显示肿瘤的大小、 位置及与周围结构的关系。神经鞘瘤因部 位较深，一般不主张术前活检，文献中曾 有因活检而引起大出血的报道。 肿块穿刺细胞学检查简单、易行，不仅可 排除脓肿、血管瘤等，而且可大致确定是 否为神经源性肿瘤，但不能确定是神经鞘 瘤还是神经纤维瘤。 神经鞘瘤常为单发、孤立的肿瘤，有完整 的包膜，与周围的组织界线清楚，常可找 出与神经的关系。 神经纤维瘤则很少单发，多伴有“神经纤 维瘤病”。神经纤维瘤中常混有较多的神 经纤维甚或小束神经。 术前MRI及CT示肿瘤上界 术前MRI及CT示肿瘤下界 术前MRI示肿瘤大小 术前CT示肿瘤大小 术后复查MRI 术后复查MRI 送检组织见梭形细胞增生，未见明显核分裂像，免疫组化：S- 100(+),PSP9.5部分（+），V