《早产》妇产科见习课件

早产 深圳市人民医院产科 李冬焕 2015.09.08 1 概念 n定义：妊娠满28周至不满37周（196-258天 ）间分娩者，新生儿体重1000 -2499g。 n 下限：20-24-28周 n发生率：5 -15 n 逐年增加：多胎、产科干预、诊断改进。 n早产儿死亡率：15 n生后4周内死亡新生儿中，早产儿占2/3（ 美国） 2 早产的分类 n自发性早产(spontaneous preterm labor) 最常见，约占45% n未足月胎膜早破早产（preterm prematurely ruptured membranes,PPROM) n治疗性早产(preterm birth for medical and obstetrical indications) 3 早产高危人群 n有晚期流产及（或）早产史者 n阴道超声检查：孕中期阴道超声检查发现 子宫颈长度（cervical length，CL）35 岁 4 早产高危人群 n妊娠间隔过短的孕妇（ 1823 个月） n过度消瘦的孕妇：体质指数 50mg/L n阳性预测值低，且基于此进行的干预研究 未能明显改善围产儿结局，故不推荐使用 该方法预测早产或作为预防早产用药的依 据 9 早产的预防 n一般预防（孕前宣教，孕期注意事项，对 有高危因素者进行针对性处理） n特殊类型孕酮的应用（微粒化孕酮胶囊、 阴道孕酮凝胶、17羟己酸孕酮酯） n宫颈环扎术 n经阴道完成的改良 McDonalds 术式 nShirodkar 术式 n经腹完成的（开放性手术或腹腔镜手术）宫颈环扎术 10 宫颈环扎术的适应症 n宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全妊娠 丢失病史，此次妊娠 1418 周行宫颈环 扎术对预防早产有效 n对有前次早产或晚期流产史、此次为单胎 妊娠，妊娠 24 周前 CL 120 次 /分，应减滴数；如心率 140 次 /分，应停药；如出现胸痛，应立即停药并 行心电监护。 n用药禁忌证有心脏病、心律不齐、糖尿病 控制不满意、甲状腺功能亢进者。 25 缩宫素受体拮抗剂 n阿托西班是一种选择性缩宫素受体拮抗剂 ，作用机制是竞争性结合子宫平滑肌及蜕 膜的缩宫素受体，使缩宫素兴奋子宫平滑 肌的作用削弱。 n用法：起始剂量为 6.75 mg 静脉点滴 1 min，继之 18mg/h 维持 3 h，接着 6 mg/h 持续 45 h。 26 硫酸镁的应用 n推荐妊娠 32 周前早产者常规应用硫酸镁 作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗（级 A） n最近美国食品与药品管理局（FDA）警告， 长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙，造 成新生儿骨折，将硫酸镁从妊娠期用药安 全性分类中的 A 类降为 D 类 27 硫酸镁的应用 nACOG 及其母胎医学协会最近发表的共识， 仍然推荐对产前子痫和子痫患者、36周，终止妊娠 35 测试题1 早产常见的病因有（ ） nA.孕妇合并急性或慢性疾病 nB.子宫畸形 nC.羊水过多 nD.胎膜早破 nE.心脏病排外 36 测试题2 早产临产抑制宫缩的药物有（ ） nA.利托君 nB.缩宫素 nC.沙丁胺醇 nD.硫酸镁 nE.以上均不正确 37 病例1 n孕32周见褐色血迹，无宫缩，疼痛等其他 不适，予肌注地塞米松促胎肺成熟治疗， 现在已经不明显出血，只要卧床应该不会 早产，激素本身也有副作用，不知道这种 情况还是否需要把剩下一针打完？ 38 病例1 n先兆早产一旦诊断，需要规律完成完整量 的激素肌注，因为激素本身就是单疗程的 ，此次用了，再有先兆早产，也不再使用 了，如果未规范注射完4剂，再有先兆早产 发生时，是再肌注1次吗？显然不对。我们 也不能肯定再会不会有早产出现。 39 病例2 n余xx, 32岁，主因“停经28+1周，发现羊水偏少近1月，见红5+小时 ”于15/6入院。 n患者孕期唐氏筛查单项异常（uE3 0.5MOM），未行产前诊断；中孕彩 超筛查提示胎儿心脏永存左上腔静脉，单脐动脉(左侧缺如)，肠管回 声增强，羊水平段25mm。 n入院查体：宫高25cm，腹围97cm，先露不清，胎心145次/分，宫缩无 。阴查：阴道少许血性分泌物，宫口未开。 n15/6彩超：单活胎，臀位，双顶径66mm，股骨长49mm，头围237mm， 胎儿腹围212mm，羊水最大前后径32mm，羊水指数75mm，胎盘位于子 宫前壁，下缘部分覆盖子宫内口，胎儿胎盘循环功能正常。 n入院诊断：1.羊水过少 2.先兆早产 3.部分性前置胎盘 4.胎儿畸形 ？5.胎儿生长受限？ 6.孕2产1孕28+1周单胎未产 40 病例2 n入院后予地塞米松促胎肺成熟、静滴氨基酸促胎儿生长发育治疗。 22/6凌晨4时出现阴道流血，无腹痛，予静滴安宝抑制宫缩治疗。9： 00查房见患者腹软，未及明显宫缩，胎心133次/分，会阴垫上见淡红 色血水，其后出现大量活动性阴道流液，PH试纸变蓝色，考虑胎膜早 破，予急查彩超示胎盘附着于子宫左前壁，胎盘明显增厚63mm,胎盘 下缘可见84*56mm的不均质稍强回声区，羊水最大前后径50mm，横位 。考虑胎盘早剥，遂在急诊全麻下行剖宫产术。术中内倒转后娩一活 女婴，评9-10分，重0.81Kg，羊水血性，量约300ml，徒手剥离胎盘 ，检查胎盘大小约12X10X2cm，胎盘后及宫腔内积血块约300ml，术中 探查子宫前壁下段散在卒中面。 n术后诊断：1.胎盘早剥2.边缘性前置胎盘4.胎儿单脐动脉5.胎儿永存 左上腔静脉6.孕2产2孕29+1周单胎已产7.胎膜早破8.横位 9.早产10. 早产儿 11.极低出生体重儿 41 病例3 n臧x, 36岁 ，主因“停经32+2周,下腹痛半天”于3/8入院。 n查体：宫高27cm，腹围90cm，先露头,胎心140次/分，宫缩30秒/7分 n2015-08-03彩超:宫颈长度约21mm,宫颈内口关闭。 n入院诊断：1.先兆早产 2.妊娠期糖尿病 3.孕2产1宫内妊娠32+2周单 胎未产 4.疤痕子宫 n入院后予地塞米松促胎肺成熟、硫酸镁抑制宫缩等治疗2天。停用硫 酸镁后无腹痛及阴道流血流液，胎动如常。复查彩超示宫颈管长约 22mm，内外口未见明显扩张。考虑病情稳定，遂出院。 42 病例4 n郑xx, 21岁 ，因“停经28+4周,同房后下腹痛15+小时”于31/8入院。 n查体：宫高29cm，腹围80cm，先露头，LOA，胎心145次/分，不规则 宫缩。阴查：宫口开1+cm，宫颈管半消，先露S-3，胎膜存。 n入院诊断：1 先兆早产 2 孕1产0宫内孕28+4周单胎未产 n患者入院后予地塞米松促胎肺成熟及硫酸镁抑制宫缩等治疗，复查彩 超检查提示宫颈管消失，外口未见明显扩张。 2天后出现规律下腹痛 ，改静滴安宝保胎治疗后仍有7分钟一次宫缩并伴少量阴道流血。当 日顺娩一早产活男婴，重1.43kg，评10分，羊水清，无脐带绕颈，检 查胎盘见一2*3cm血性压迹，胎膜自娩完整。 n 43 病例5 n钟xx, 27岁 ，主因“孕16+2周，发现宫颈异常”于22/7入院。 彩超结果示：双绒双羊双胎，宫颈内口扩张约10mm，宫颈管内见无回 声区，长约37mm，剩余宫颈管长约8mm，宫颈内口处见F1胎儿足部， 考虑宫颈机能不全。 n入院后予青霉素预防感染、地屈孕酮及硫酸镁抑制宫缩等治疗。于 25/7出现间断少量阴道流液，27/7因窥见宫口扩张、羊膜囊凸出至阴 道内取消急诊宫颈环扎术。30/7（孕17+3周）复查CRP轻度升高，彩 超提示一胎无羊水，阴窥见羊膜囊消失，宫颈外口闭合。考虑孕周小 ，继续保胎期待至胎儿可存活孕周可能性不大，建议终止妊娠，患者 及家属因此次妊娠为试管婴儿、珍贵胎，签字坚决要求继续妊娠，改 阿奇霉素抗感染5天及补液治疗10天，其后患者间有少量阴道流液， 色清，定期检查血象、CRP均在正常范围，彩超检查提示两胎儿大小 与孕周相符，一胎羊水量正常，一胎羊水过少，宫颈正常（31mm）。 44 病例5 n1/9（孕22+1周）患者出现不规则下腹胀痛，仍有间断阴道流液。查 体：生命体征平稳，腹软，无宫缩，子宫无压痛，可闻及两个胎心。 窥器撑开阴道见少量羊水，色清，伴少量白色分泌物，无异味，宫颈 容指松，宫颈半消。复查血常规示白细胞计数 13.24 X109/L,血 红蛋白浓度 101 g/L,中性粒细胞比值 80.5 %,CRP 25.41 mg/L,PC