心律失常课件_19

心律失常概述 心律失常： 心脏冲动的形成 或传导异常心 脏激动的速率、 节律、传导速度 与顺序改变。 心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常心电冲动形成 与传导的特殊心肌组成。它包括窦房结 、结间束、房室结、西氏束、左右束支 和普肯耶氏纤维网。 心律失常发生原理 自律性异常 触发活动 折返 心脏传导系统的解剖 窦房结是心脏正常窦性心律的起搏点， 位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界 处4，长1020mm，宽23mm。主要由 P（起搏）细胞与（T）移行细胞组成。 冲动在P细胞形成后，通过T细胞传导至 窦房结外的心房组织。窦房结动脉起源 于右冠状动脉者占60，起源于左冠状 动脉回旋支者占40。 结间束连接窦房结与房室结，分成前、 中与后三束。房室结位于房间隔的右后 下部、冠状窦开口前、三尖瓣附着部的 上方，长7mm，宽4nn。其上部为移行细 胞区，与心房肌接续；中部为致密部， 肌纤维交织排列；下部纤维呈纵向行走 ，延续至希氏束。房室结的血供通常来 自右冠状动脉。 希氏束为索状结构，长15mm，起自房室结前 下缘，穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴上 ，然后分成左、右束支。左束支稍后分为前、 后分支，分别进入两组乳头肌。由于左束支最 先抵达室间隔左室面，遂使该区域成为心脏最 早的激动部位。右束支沿室间隔右侧面行进， 至前乳头肌根部再分成许多细小分支。左、右 束支的终末部呈树枝状分布，组成普肯耶氏纤 维网，潜行于心内膜下。这些组织的血液供应 来自冠状动脉前降支与后降支。 心脏传导系统接受迷走与交感神经支配 。迷走神经兴奋增加抑制窦房结的自律 性与传导性，延长窦房结与周围组织的 不应期，减慢房室结的传导并延长其不 应期。交感神经的作用与迷走神经相反 。 冲动在窦房结形成后，随即由结间通道 和普通心房肌传递，抵达房室结及左心 房。冲动在房室结内传导速度极为缓慢 ，抵达希氏束后传导再度加速。束支与 普肯耶氏纤维的传导速度均极为快捷， 使全部心室肌几乎同时被激动。最后， 冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。 心律失常分类 冲动形成异常 冲动传导异常 一. 冲动形成异常 窦性心律失常 1. 窦性过速 2. 窦性过缓 3. 窦性停搏 4. 窦性心律不齐 异位心律 1.主动性 a.早搏 b.阵发性心动过速 c.扑动或颤动 2.被动性 a. 逸搏 b.逸搏性心律 一. 冲动形成异常 窦性心律失常 1. 窦性过速 2. 窦性过缓 3. 窦性停搏 4. 窦性心律不齐 异位心律 1.主动性 a.早搏 b.阵发性心动过速 c.扑动或颤动 2.被动性 a. 逸搏 b.逸搏性心律 二. 冲动传导异常 (一)传导阻滞 1. 窦房 2. 房内 3. 房室 4. 室内(束支及分支) (二) 折返: 1. 预激综合征 2. 房室结双径路 3. 房扑 心律失常对血流动力学的影响 速率: 160180次/分 HR 40次/分时，CO 。 节律: 节律不规整可影响心室充盈。 收缩顺序: 房、室收缩不同步，舒张末期心室容量减 少15% 。 左、右心室收缩不同步，心排量下降约5% 心律失常病因 器质性心脏病：冠心、高心、 风心、肺心、心肌病等 心脏外因素 ： 药物、电解质紊 乱、感染、缺氧、颅内病变、植物 神经与内分泌机能失调、疲劳、吸 烟、饱餐等 心律失常的诊断 一. 症状（病史）心慌、黑朦、晕厥 二. 体征 心率、节律、心音 三. 心电图 四. 动态心电图 五. 信号平均心电图 六. 运动试验 七. 经食管心房调搏 八. 心脏电生理检查 心律失常治疗 去除病因 调整心律 一、 物理治疗 （兴奋迷走神经） (一).刺激咽喉 (二).屏气 (三).压迫眼球 (四).颈动脉窦按摩 二、药物治疗 适应证 剂量 用法 副作用 注意事项： 抗心律失常药的致心律失常作用 (一).抗快速心律失常药 I类：膜稳定剂 II类：-受体阻滞剂 III类：动作电位延长剂 IV类：钙阻滞剂 抗快速心律失常药 I类：膜稳定剂 Ia类: 延长动作电位时间 奎尼丁 适应证：AF&AFL的转复及防止复发 用法及剂量：口服 副反应：金鸡纳反应、奎尼丁晕 厥 注意事项： 抗快速心律失常药 I类：膜稳定剂 Ib类: 缩短动作电位时间 利多卡因 适应证：AMI、心脏术后或 洋地黄毒性所致室性心律失常 用法与剂量：静脉 副作用：中枢兴奋与抑制 抗快速心律失常药 I类：膜稳定剂 Ic类: 不改变动作电位时间 普罗帕酮 适应证：正常心脏的心律失常 用法：口服、静脉 副作用：负性肌力，负性频率， 负性传导。 抗快速心律失常药 II类：-受体阻滞剂 普奈洛尔 适应证： 窦速、SVT、AF&AFL。 用法：口服、静脉 副作用：负性肌力、负性频率与传导 、 诱发哮喘 阿替洛尔 美托洛尔 抗快速心律失常药 III类：动作电位延长剂 延长动作电位时程及有效不应期 胺碘酮 适应证：恶性室性心律失常及房颤。 药代动力学：口服起效慢、半衰期长（三室模型 ） 用法：静脉、 口服 副作用：甲状腺功能障碍，窦缓，AVB，TDP， 肺纤维化 索他洛尔 抗快速心律失常药 IV类：钙阻滞剂: 维拉帕米 适应证：SVT、特发性室速 用法：5mg/10分钟，IV. 无效15min 后可重复一次 副作用：负性肌力和传导、低血压 地尔硫唑 (二). 抗缓慢性心律失常药 （增加自律性与传导性药物 ） 抗胆碱药 阿托品 受体兴奋剂 异丙肾 乳酸钠克分子溶液 中医中药 稳心颗粒： 离子通道类控 制心律失常药物，有协助 控制心律失常、预防心律 失常的作用。 电学治疗 (一). 心脏电复律 (二). 人工心脏起搏 电学治疗 (一). 心脏电复律 以瞬间高压电流终止快速异位节律 1. 非同步: 室颤、室扑 2. 同步: 房颤、房扑、室速等 心内低能量电复律 埋藏式自动心脏除颤器 心脏起搏转复除颤器 Clinical Syndromes Addressed by ICD Implantation Sudden cardiac death survivors VT not hemodynamically well-tolerated Idiopathic cardiomyopathy/syncope or VT Hypertrophic cardiomyopathy/syncope or VT RV dysplasia Long QT syndrome 电学治疗 (二). 人工心脏起搏 单心腔起搏器 双及多心腔起搏器 频率应答起搏器 抗心动过速起搏器 单心腔起搏器 双心腔起搏器 消融治疗(Ablation) 经导管应用物理或化学方法 以毁损心律失常相关组织。 导管射频消融：采用500KHz 的射频电流，仅有加热作用，故 损伤小，无痛苦，并发症少，可 根治多种快速性心律失常。 射频消融治疗适应症 阵发性室上性心动过速：AVRT、 AVNRT、AT、AF 阵发性室性心动过速：特发性、器质 性 房颤：局灶性、永久性 顽固性室性早搏：RVOT、LV 外科治疗 （一）手术切断旁道传导束治 疗预激综合征。 （二）手术切除室壁瘤治疗室 性心律失常 （三）心房迷宫术治疗房颤。 常见心律失常 一. 窦性心律失常 正常窦性心律心电图特点 窦性P波 (I、 II和 avF直立, avR倒 置) P-R间期0.12s P波频率60100 次/分 P-P间期相差 0.12s 窦性心动过速 定义： 成人窦性频率100次/分 临床意义: 生理：烟、酒、体力、情绪 。 病理： 发热、甲亢、贫血、缺氧、心肌缺血、 心衰。 药物：氨茶碱、阿托品、麻黄素等 处理: 祛除病因. 酌情选用镇静剂，阻滞剂等. 窦性心动过缓 定义：窦性频率60次/分. 临床意义: 青年人, 运动员与睡眠状态。 颅内疾患, 缺氧, 甲低, 黄疸。 拟副交感药, 抗心律失常药。 窦房结病变, 急性下壁心梗。 处理: 无症状者无须治疗。 病窦综合征(sick sinus syndrome): 窦房结及其周围组织的器质性 病变起搏及传导障碍各种临床 表现. 窦性停搏(sinus arrest): 窦房及房室传导阻滞: 窦性心动过缓: 房颤: 窦性停搏 常见心律失常 二. 过早搏动 病因 生理：吸烟、喝酒、咖啡、失眠 、疲劳。 机械刺激：心脏导管、手术。 药物：洋地黄 病理：低钾、缺氧、肝胆疾病等 。 心脏病： 分类 房性早搏 结性早搏 室性早搏 室性早搏 阵发性心动过速 室上性心动过速 室性心动过速 室上性心动过速 常见心律失常， 95%为希氏束以上组织折返激 动所致。按折返环部位分为五类： 房室结折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT） 窦房折返性心动过速（SART） 房内折返性心动过速（IART） 心房自律性增高性心动过速AAT 室性心动过速 自发连续3个以上或刺激诱发连续6个 以上快速和畸形QRS波群，频率 120180次/分，节律不很规整，窦性P波 与QRS波群无关，可见心室夺获或/和融 合波。 30秒为非持续性；30秒或 30秒意识丧失为持续性VT。按QRS分 单形和多形VT（伴Q-T延长为TdP）。 扑动与颤动 房扑与房颤 病因: 二尖瓣狭窄, 高心, 冠心, 甲 亢, 肺心, 心肌病, 病窦, 预激. 临床意义:诱发和加重心衰及心绞 痛, 可引起动脉栓塞和中风. 治疗: 控制心室率-洋地黄等 复律: 药物-奎尼丁 直流电 抗凝： 室扑与室颤 病因: AMI, 主动脉瓣病变, 心肌 病, 缺钾, Q-T延长综合征等 临床表现: 意识丧失, 心音消失, 血压脉搏测不出 处理: 心脏按压, 人工呼吸, 直流 电复律 传导阻滞 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 窦房传导阻滞 窦房结冲动传入心房时受阻. I度: 窦房传导时间延长 II度: 部分窦房结冲动不能传入 心房. III度: 全部窦房结冲动不能传入 心房. 房室传导阻滞(AVB) 心房冲动传导至心室的时间延长、 （ 部分或全部）受阻。 阻滞部位可在心房 、房室结、希氏束及/或束支。 I度AVB: P-R延长 II度AVB: Mobitz I &II型 III度AVB:室房分离 治疗： I度或Mobitz I