脊髓损伤康复护理课件_1

脊髓损伤康复护理 排尿功能之维护 学习目标 n正常之排尿机转 n脊髓损伤引起神经性膀胱的种类 n膀胱功能障碍之功能评估和检查 n建立不同型态之神经性膀胱护理目标及 措施 泌尿系统 n泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道 扩约肌以及尿道，负责制造尿液、储存尿 液以及排出尿液三种功能。 正常排尿 n当膀胱容量达到300-400cc时，此种胀 满感产生神经冲动，诱发排尿意念。 n反射刺激，引起逼尿肌的反射性收缩， 正常关闭的内括约肌开放，尿进入后尿 道，接着外括约肌及会阴松弛，使尿由 尿道流出。 n当时间，地点不合适，虽有排尿意念， 但大脑皮质会不断地使外括约肌作强直 性收缩，以阻止排尿。 脊髓损伤之神经性膀胱 上运动神经元神经性膀胱 (Upper Motor Neuron Bladder) n反射型神经性膀胱(reflex neurogenic bladder) n上荐骨神经性膀胱(suprasacral bladder) n痉挛性神经性膀胱 (spastic bladder ) n中央型神经性膀胱(central bladder) n荐骨以上的损害，伤 及排尿中枢，会引起 痉挛性的膀胱不正常 。 n导致括约肌的痉挛及 排尿功能失常 n造成膀胱逼尿肌肥厚 ，膀胱内压增高 n长期的膀胱内压过高， 会使膀胱和输尿管接合 处无法在膀胱收缩时接 合处紧密 n造成尿液往输尿管逆流 n痉挛性的膀胱病变会有 膀胱容量变小 下运动神经性膀胱 (Lower motor neuron bladder) n自主型神经性膀胱(autonomous neurogenic bladder) n松弛神经性膀胱(Flaccid bladder) n无张力神经性膀胱( atonic bladder) n荐骨神经性膀胱(sacral bladder) n周边型神经性膀胱 (peripheral bladder) n第三、四荐髓排尿中心 的脊髓伤害 n尿道括约肌及骨盆肌肉 的紧张度都会降低 n膀胱收缩变差，膀胱内 压低 n膀胱贮存小便的容量也 会增加，小便后的余尿 会增多 各种现象 n膀胱容积很大 n没有随意的膀胱收 缩 n膀胱内压很低 n膀胱壁仅有轻微肥 厚 n余尿增加 n增加感染和结石的 机会 神经性膀胱的问题 n肾脏肾脏压力增高，肾脏易受伤害，尿 液无法有排泄，导致肾脏发炎，肾功能丧 失而致肾衰竭。 n输尿管膀胱内尿液逆流回到输尿管或产 生输尿管阻塞，增加肾脏负担 。 神经性膀胱的问题 n膀胱过度收缩造成膀胱肌肉增厚，病 人深受频尿、夜尿之苦，或因排空能力 不佳，弹性丧失，余尿增加。 n尿道括约肌收缩不正常，增加排尿困 难，或因力降低而有满溢性尿失禁。 合并症 n 尿液滞留 n 尿道感染 n 结石形成 n 肾功能受损 n 尿失禁 泌尿系统检查 尿液分析与培养 n白血球 n红血球 n 酸碱度 n尿比重 n尿醣及酮尿 肾功能指数 n血中氮素 n肌肝酸等 测余尿 n观察或评估排尿是否干净 n先将小便排干净再施行短导，需测量解尿 与导尿的量 n 导尿后极少数人可能有轻微血尿及疼痛不 适感 n正常人 50 n脊髓损伤者应 100 - 有时因个人特性值 为150 肾脏超音波 n观察肾脏有无水肾、结石及膀胱结石情 形 n检查一个小时前必须喝水涨尿 n是一项非侵入性检查，无任何副作用 静脉注射肾盂照影（IVP） n观察肾盂肾脏及输尿管形状、评估肾脏 过滤功能、有无肾脏及输尿管结石情形 n检查前必须清除腹中囤积的粪便 - 前一 天需灌肠及吃泻剂 n必须在静脉注射显影剂（须做显影剂静 脉试验） 膀胱镜检查 n当怀疑有膀胱病变（结石、膀胱癌） n由泌尿科医师放置膀胱镜检查 n可能有尿道不适感，症状大约一天内会 逐渐消失 膀胱尿道摄影 （Cystogram ） n观察膀胱及输尿管有无逆流情形、膀胱 之外形及尿道有无阻塞。 n检查前须放置导尿管并灌显影剂 n导尿后极少数人可能有轻微血尿及疼痛 不适感， 尿动力学检查 n检查膀胱的压力及尿道括约肌收缩的情形 n须放置导尿管，检查时会灌二氧化碳于膀 胱中测试膀胱压及扎针于会阴部观察括约 肌收缩情形 n会有会阴部疼痛（扎针时），导尿后极少 数人可能有轻微血尿及疼痛不适感，症状 大约一天内会逐渐消失。 尿动力学检查 n尿流速度检查 urine flowmetry - 流速测量 器 n膀胱压力描记图 cystometrogram - 衡量 逼尿肌之收缩能力 n膀胱容积量 n膀胱感觉系统 n尿道压力检查 uretheral pressure studies - 尿道压力及尿道括约肌之机转 神经性膀胱的护理 目的 n避免膀胱过度胀满，阻碍膀胱之血液循 环、减低对细菌的抵抗力及上泌尿系统 的损伤。 n预防水肾、膀胱输尿管逆流、尿道结石 及感染。 n减低上泌尿系统的损伤。 间歇性导尿 n超过 4 小时当膀胱 胀且诱尿无效时， 就需要导尿 。 n第二次世界大战后 ，由英国 Dutmann 医师发明 n1972年Lapides引进 清洁式导尿法 原則 n脊髓休克期后进行 n避免膀胱过度胀满 n膀胱容量不少于200cc n尿液自解量与余尿量之比例为3:1 和能 解清小便 n连续七天余尿量小余100cc n无泌尿系统病理变化 诱尿法 上运动神经元神经性膀胱诱尿法 n每3-4小时刺激诱尿一次,在耻骨上重复的 轻敲,速率每5秒7-8次约共5O次 n要变换不同的位置找出最易成功的部位, 等大约1分钟,重复刺激直到膀胱排空。 n轻抚大腿内侧、轻扯阴毛、轻抚龟头或女 阴,以上每项23分钟,每项间隔1分钟 。 诱尿法 下运动神经元神经性膀胱诱尿法 nCred method n 手握拳从两侧输尿管开始向膀胱方向 推压，到了膀胱再直接朝耻骨方向施压并 停3-5 秒，然后再重新压一次。 n Valsalva maneuner n 运用腹肌憋气用力的动作辅助触发排 尿。 nCred methodnValsalvers maneuver 间歇性导尿之次数 n每四小时一次 n导尿前先行诱尿 n导尿多于400cc、将时间缩少1小时 n导尿少于300cc 、延长时间 n余尿量减少，可逐渐延长时问每6、8、 12、24、48、72小时一次。 间歇性导尿之次数 n每周测余尿量，若 持续2周(3:1) n自解尿量:余尿量 n例如 自解-300cc ; 余尿-100cc n可停止导尿 n改每月测余尿量 神经性膀胱之药物 n增加膀胱收缩力 n胆碱激素 (cholinergic) n促进副交感神经的药物，例如 bethanechol chloride，可选择性地使膀 胱及肠道肌肉收缩，用在改善膀胱排空 。 n适合无张力性膀胱 n减少膀胱出口阻力的药物 n肾上腺阻断药物 n例如phenoxybenzamine、prazosin、 terazosin、alfuzosin等对平滑括约肌有 效。 n降低膀胱颈阻力 n适合功能性出口阻塞 n减低膀胱收缩的药物 n抗痉挛及抗乙胆碱药物 n例如Propantheline bromide、 oxybutynin chloride、dicyclomine等。 n适合逼尿肌过度反射合并急迫性尿失禁 ，无余尿 nBotulinum A toxin之直接注射 n麻痹括约肌。 n每3-6个月重复注射 n适合反射性膀胱 外科手术 n尿道外括约肌切开术 (external sphincterotomy) n适合逼尿肌外括约肌共剂失调 n无法使用间歇性排尿 n留置导尿管又常发生并发症 n在 1958 年由 Ross 提出 ，成功率50-75% n有机会重复接受手术 膀胱扩大术 (bladder augmentation) n在 1989 年 Catwright 及 Snow 两位医 师设计出一个剥离膀胱壁但不去破坏其 膀胱黏膜的手术方法。 n手术之后病人膀胱可以达成较大的容量 及降低膀胱内压的结果。 n膀胱挛缩或反射所引起之尿失禁。 保留性导尿管 n没有办法自行排尿、且不能作间歇性导尿 。 保留性导尿管注意事项 n尿袋应垂放于腰部以下，以防尿液逆流 。 n接头不可松脱，应保持密闭，以防受污 染，且尿袋出口处应随时关闭。 n尿管不可扭曲或受压，以防阻塞，而且 不可拉扯，以防出血。 n小腿尿袋的固定，应松紧合宜的绑于小 腿。 n鼓励病人多喝水，每天维持尿量至 少1500cc以上，避免感染及尿路阻 塞 n尿袋之小便量不可积太多，且倒尿 时勿使尿袋出口处受到污染 n必须每天确