使用emdr技术修通边缘人格障碍者的负性投射认同课件

使用EMDR技术修通边缘人格 障碍者的负性投射认同 李孟潮 bpo 原始防御 相对完整的社会功能 身份认同弥散 负性投射性认同 1）把人分裂为“好人”和“坏人”； 2）投射分裂的内容，一般来说把“坏人”投射 到治疗师会破坏治疗关系； 3）根据治疗师对投射内容的处理方式，认同 治疗师。（Grostein,1984a, b） 解释技术的不足 精神分析治疗中，主要运用容纳（ containment）和解释来处理投射认同。 容纳是所有治疗方式对治疗师的根本要求， 精神分析于此之研究颇有建树。 精神分析者虽发明了多种解释技术来处理投 射性认同，但是解释技术的不足也是很明显 的。 解释技术的不足 1）矛盾 解释技术的预设前提和临床上患者的实际情况是存 在矛盾的方面。 解释技术的预设前提:患者在处于创伤状态被激发的 过程中，能够听到并理解治疗的言语内容，这意味 着患者已经有还过得去的符号功能。可是他们的主 要心理病理表现就是符号功能的低下。 Rauch 等使用PET研究发现，创伤患者在释放创伤 体验时的主要困难就是无法把体验转变成言语，此 时他们的布罗卡区活动降低，而边缘系统特别是杏 仁核活动增加。（Rauch et al .,1996） 2）耗时 对投射认同处理从解释到修通、领悟需要很 长的时间，可以说投射认同这个防御机制解 释清楚了，整个治疗过程也到了快结束的时 候。 3）脱诊率高 精神分析的解释往往是在自由联想的背景下 进行。更容易拉长解释起效的过程，这种长 疗程、非结构化的技术很容易引起BPD患者 的脱落。（Gunderson , Frank etc, 1989; Skodol, Buckley etc , 1983） 2治疗过程 第一步，识别负性投射认同先兆。 一些常见的兆头 1）理想化移情。 在理想化移情或者发展迅速的正性移情往往 提示患者在使用原始理想化、分裂、否认的 原始防御，它们和投射认同是伴生的防御机 制。其实负性投射认同也可以看作是负性的 理想化。 2）对治疗效果的抱怨。出现抱怨的时候，其 实负性投射认同已经开始了。 3）突然的、无故的迟到、违约或者突然停药 。这些行为其实是“沉默的抱怨”，提示着对治 疗师的攻击性已经开始付诸行动。 4）某些冲动行为重新出现。如饮酒、沉溺迪 厅、赌博、滥交或突然坠入爱河等。 5）连续的噩梦或突然出现的睡眠障碍。其中 噩梦的内容往往具有攻击主题。噩梦往往提 示着恶化的客体关系，不明的自我界限、弥 散的认同模式以及不成熟的防御。（哈特曼 ，2001） 6）本来已经平稳的重要关系开始恶化。如因 为小事和家人、情人闹得不可开交，这往往 提示患者由于不能把坏自体客体投射给治疗 师，而转移到其他重要关系中。 抱怨 对治疗的抱怨是一个很有特点的现象。 抱怨会出现各种形式如有的人说治疗师的解释 自己都明白了，但是焦虑出现的时候还是无计可施 ，有的人会说治疗师说来说去，但是还是没有明确 的方法让自己平静下来。 抱怨共有的特点是： 1）把一个“无能”的坏自体-客体投射给治疗师，造 成治疗师的焦虑和自责； 2）表达出对治疗失望的同时，又提出各种要求， 传递出无意识中控制的需要。 解释技术对某些处于抑郁状态患者往往是有 效的。但对处于偏执-分裂状态者往往效果不 佳。 一方面，对他们来说，解释往往意味着治疗 师在抵赖辩解，要把一个“无能的我”原封送还 ； 另一方面，治疗师解释得越好、越完美，治 疗中的负性治疗反应越多，这是因为，治疗 师的解释象征着“好客体（乳房）”，激发了患 者的嫉妒（envy）。 第二步，治疗师“扩容” 随着患者负性情绪的出现，对负性投射认同 的处理就进入了第二个步骤。 所有技术的前提 无论使用任何的技术，前提都是治疗师能够 作为一个Bion所言的“容器”来容纳患者。 扩容的目的 因为在投射认同中，治疗师是很难避免反移 情的付诸行动的。 其实使用操作性和控制感比较高的EMDR技 术，本身也就是反移情付诸行动的表现。 所以必须先把这种未来的付诸行动意识化， 以避免治疗师进一步卷入，从而出现违反伦 理原则的不当行为。 所谓“扩容”，其实也就是治疗师自己治疗自己 被投射认同激发出来的各种情绪，如愤怒、 自责、无力感等。 扩容的技术 1）沉默的反移情解释。治疗师要解释、反思自己的 反移情反应，特别是内摄性认同。 2）自我脱敏。治疗师自己对自己进行EMDR的 治疗。在脱敏的时候如果眼动脱敏强度太大 或不敏感的话，也可以尝试双侧刺激或者使 用闭目转眼球的方法。 3）正念（mindfulness）。此技术是辩证行 为治疗的核心技术，而当代关系治疗学派的 精神分析者认为此技术是培训分析师“第三 只耳”的基本技术。（Safran, Muran, 2000; Linehan1993） 4）督导。 5）利用其他资源：如个人信仰、聆听治疗音 乐（healing music）、阅读诗歌等。 第三步，双侧刺激或眼动脱敏 脱敏要注意的几点： 1）一定要强调患者是脱敏过程的主控者。协 商好停止手势。 2）不要苛求稳定化状态。负性投射认同时， 患者已处于创伤状态被激发的过程中。此时 帮助他们尽快稳定的最有效方式就是脱敏本 身。 3）辅助性药物治疗。 4）不要拘泥于EMDR的形式。比如说，不要 强求问完治疗师用表上的问题后再开始脱敏 。往往是，患者刚开始集中注意于主题的时 候，就已经泣不成声，这时候再问她任何问 题都是无效的。应该尽快开始脱敏。 5）和患者协商脱敏的形式。不一定就要眼动或者 书籍上那几种双侧刺激。应该坚信患者自我治愈的 能力。其实在纯粹动力学治疗中，我们经常可以发 现患者在回忆起创伤事件的时候，有自发性的脱敏 动作。如很多患者在此时眼球左右移动明显加快， 虽然他们根本不知道什么叫做EMDR，有些患者会 开始双手双脚不断扭动。 6）与家属访谈。亲情浓厚是中国患者的一个 很重要的资源。在治疗前预先和家属协商， 告知患者在治疗过程中患者可能出现的情绪 变化，他们可以做哪些事情支持患者。最好 在治疗开始、中途、结束前都进行一次家庭 教育。这样可以防止投射认同的恶性循环。 7）尽量合并家庭治疗和团体治疗。 8）布置功能障碍性思维记录（DTR）和核心信念 量表作为家庭作业。EMDR其实针对核心信念已经 作了工作。 但是对边缘人格者来说，这可能强度不够。可以布 置患者每天填写DTR20分钟左右，每周一次核心信 念表。有些患者不知道如何记录DTR中自动思维一 栏，可以用句子完成技术帮助他们。但是要注意 DTR本身有些字眼如“歪曲的思维”会被有些患者理 解成这是一种自我攻击形式，治疗师最好要提前说 明。 9）治疗师持续进行“扩容”训练。 10）治疗师要注意不断的、直接的鼓励、表 扬患者。 11）注意简短的、直接的解释。 3治疗原理 EMDR技术，特别是眼动刺激，之所以有很 快的效果，极有可能是因为它直接激活了经 由视网膜-外侧膝状体视皮层传递的记忆通 路。让无意识的内容能够很快进入意识系统 。(van der Kolk , 2002) 恰好被精神分析者认为是“通往无意识的捷径” 的梦，也和这条通路有密切联系，即便从外 在表现上我们也知道，绝大部分梦都出现在 快速眼动期。所以，眼动脱敏的治疗其实和 精神分析的释梦技术在治疗机制上是异曲同 工。（Stickgold, 2002） 目前精神分析学者对梦的研究进一步提出了 新的假说，也就是作梦本身便是患者自我治 疗的方法，所以比解释患者的梦更重要的是 帮助患者觉察到其梦境。(Grotstein ,1979a) 绝大部分患者在进行EMDR治疗期间，都会出现梦境的显著 改变。有的人会出现恶梦，有的人出现睡眠障碍的改善，有 的人开始会主动报告梦境，而且几乎所有人的梦境都和治疗 焦点密切相关。 对有些人来说，截取梦境作为EMDR的脱敏主题也有很好的 效果。 从技术和治疗关系的形式上来说，正如在 Paul Wachtel所言，EMDR其实很接近于早 期经典精神分析。强调患者的联想，而治疗 师不轻易打断这种联想过程，治疗师和患者 的情绪保持治疗性的心理距离。治疗关系更 接近于引导-合作型的关系，而不是对等的关 系。但是EMDR 可以加快修通的过程， Grand 也发现，EMDR可以让自由联想加速 。( Wachtel ,2002；Grand,2003) 为什么emdr效果快？ 在于三个方面： 1）这种技术本身能够通过神经系统的作用让非陈 述性记忆转化为陈述记忆。 2）它能够较快的代谢由于攻击驱力带来的躯体焦 虑，把它转换成心理上的分离焦虑； 3）其高度结构化、可操作性的治疗程序让患者感 到安全和控制感，从而代谢了分离焦虑； 4）结构化治疗程序本身可以成为一个稳定的客体 被患者内化，负性的投射认同可以转化为正性投射 认同。同时，治疗师在治疗程序中较少说话（沉默 ）也防止了投射认同的恶性循环。 存在的缺陷 EMDR技术加入动力学治疗的框架内，会引起患者移情模式 的很大的转变。也有可能诱发负性投射认同，进一步强化负 性移情，出现移情阻抗。 缺陷1 1）很多患者极不适应眼动这种技术，而愿意选择双侧刺激 ，尤其是叩击膝盖。 这一方面是因为眼动会很快的诱发焦虑，另一方面是因为眼 动对他们意味着对母性移情的断裂。 根据精神分析客体关系的理论，婴儿早年的安全型依附关系 是由自己和母亲的目光交流建立的。在眼动的时候，治疗师 需要做到患者对面，患者不能看到治疗师的脸庞和目光，这 会让他们觉得很不安全。 此类患者不能做眼动就像不能让他们躺在躺椅上的原因是一 样的无法和治疗师目光交流。即便是做双侧刺激，他们 也会保持和治疗师的目光交流。而且那些愿意接受眼动的患 者，也会不时利用眼角余光保持和治疗师的目光交流。 缺陷2 所有接触身体的双侧刺激都象征着治疗师和 患者的亲密接触。这会诱发某些患者的色情 移情，出现比较强的移情阻抗。这时候需要 对移情进行很多解释。 缺陷3 所有结构化的治疗程序都可能激发起苛刻超 我或者迫害性客体的投射。有些治疗师会在 此时发觉负性投射认同更加或者本来没有负 性投射认同的现在出现了，故而放弃EMDR 的技术，回到分析治疗的解释的轨道上。 处理 暂停EMDR的程序操作。 治疗师此时可以让患者自由选择是否继续使用EMDR技术， 强调治疗的控制权在患者手中，同时对投射认同进行解释， 同时注意适当的自我表露。 一般来说，随着解释的起效，很多当初抗拒结构化技术的患 者会自愿地要求回到结构化技术的轨道中。(Paris , 2005) 4结语 当前心理治疗界出现了很多高针对性的治疗模式， 针对PTSD的EMDR和针对边缘人格障碍的DBT是 其中的典型代表。动力治疗界也出现了很多这