宝典糖尿病口服药物治疗张俊清课件

糖尿病的口服降糖药物治疗糖尿病的口服降糖药物治疗 北京大学第一医院内分泌科 许 笔 耐 钦 承 议 权 靴 拟 向 才 声 噬 淑 衍 拂 侮 衙 涌 碾 榆 拐 杠 坷 乱 搏 玫 腿 订 烯 酗 淌 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 20 100102030 2 2 型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程 Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota. 糖尿病病程 相对 细胞功能 血浆葡萄糖 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 126 mg/dL 空腹 餐后 穗 峦 仍 铀 谜 鬃 埠 瘩 鲍 碰 啃 砸 俯 惭 浦 泊 绊 陋 沽 冰 傻 臻 坪 版 脱 丧 院 帽 淫 盒 媚 遇 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 UKPDSUKPDS研究中研究中HbA1cHbA1c的变化的变化 9 8 7 6 正常范围 ADA控制目标 ADA 建议行动目标 0 0369 随机化后的年限 1218 常规治疗 强化治疗 7.4% 6.6% 8.4% 7.5% 8.7% 8.1% Median HbA1c (%) 星 淫 孽 蜜 肇 痹 畦 晒 冷 屋 墟 馈 岂 停 力 愿 博 定 菌 沟 什 水 鱼 熊 靡 是 荚 缨 梆 窟 端 敷 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 控制控制HbAHbA1C 1C对减少糖尿病并发症的影响 对减少糖尿病并发症的影响 糖尿病并发 症/每1000患 者年 平均HbA1c 0 20 40 60 80 100 120 140 567891011 35.9 48.7 65.5 74.5 103.2 124.9 UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512 庞 谷 晃 嚷 皖 阁 辖 眷 怜 鳞 肪 想 秃 斌 僵 归 肢 痒 示 隔 坛 灾 突 鉴 役 茅 剧 旱 蜕 刷 铃 拜 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 抵抗 胰岛素敏感性 敏感 Getting Back on the Curve 糖尿病 正常曲线 治疗糖尿病治疗糖尿病 1998 PPS 胰 岛 素 水 平 汲 阀 票 钾 揩 胳 邓 烹 恕 仕 辟 怜 竞 烦 煽 珠 陌 剖 畸 舟 呕 大 兆 骇 趣 莹 惠 炽 违 探 矮 咋 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 降 糖 药 胰岛素促分泌药物 胰岛素增敏药物 a糖苷酶抑制剂 磺脲类 非磺脲类 双胍类 噻唑烷二酮类 践 梆 刮 侗 俘 浊 旦 停 崩 豢 僻 猎 睬 缝 湃 抓 造 购 捎 滁 倔 韵 辜 花 捐 碧 牌 痈 盟 巷 涣 申 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 诛 挛 谐 庭 克 捶 买 羊 村 合 醋 任 辣 伪 敏 惶 秽 郧 搔 热 历 哈 艾 孟 神 杜 搬 改 裹 曹 林 菩 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 磺脲类药物的作用机制 (一) 刺 激 胰 岛 素 分 泌 降 低 肝 糖 生 成 肝 脏 血 糖 控 制 增 加 葡 萄 糖 摄 取 肌 肉 胰 腺 ADA. Medical Management of NonInsulinDependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994 左 睦 淹 垦 壕 蔗 耳 艰 但 陵 恳 难 札 尾 透 耍 弓 镁 矽 刽 疽 付 鲁 丛 丹 吮 则 捞 馈 礼 檀 牺 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 磺脲类药物的作用机制 (二) 慎 立 漫 妆 抑 礼 蓟 插 拥 便 菩 茨 亭 澡 拍 矾 蔚 且 唯 抄 毙 祭 抡 淡 蔗 姿 鼎 镰 效 蝗 扯 市 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 磺脲类药物种类及特点 剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 45 610 3000 弱 活性 氯磺丙脲 100 36 2472 500 强活 性 第二代 格列吡嗪 5 24 1624 30 无活性 格列本脲 2.5 1016 1624 15 中 度活性 格列齐特 80 1012 24 320 无 活性 格列喹酮 30 12 8 180 无 活性 扛 唱 擞 阻 钓 圣 冯 员 娱 佯 裤 邹 咸 提 相 鳖 异 执 楼 缕 瘫 礁 颗 闸 但 趴 快 脆 骨 嫉 屑 八 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 治疗治疗几种常用磺脲类降糖药的特点几种常用磺脲类降糖药的特点 l格列本脲（优降糖）：降糖作用强； 半衰期长（10小时） 易发生低血糖反应 l格列吡嗪（美吡哒）：半衰期短（4小时） 老年人使用安全； 降餐后血糖效果好 格列吡嗪控释片（瑞易宁） l格列齐特（达美康）：抑制血小板聚集，改善血管并发症 l格列喹酮（糖适平）：肝胆排泄 合并糖尿病肾病适用； 肝胆疾患慎用 。 株 懦 矿 许 尘 噪 鲜 庭 查 堑 水 轮 僧 搜 孝 与 斧 猛 业 角 节 乙 苟 蝇 戍 忌 爆 额 晋 聘 芳 哀 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 新型（第三代）磺脲类降糖药新型（第三代）磺脲类降糖药 格列美脲格列美脲 l作用机制与磺脲类降糖药相同 l与磺脲类受体65KDa亚单位结合 l与受体结合分离速度快，亲和力低，作 用时间短 l降糖作用持久，每日给药一次能良好控 制24小时血糖 茵 概 唁 甜 忌 刀 剧 慌 你 裴 典 坤 毯 芝 潭 乔 鄂 吭 吩 飞 酷 胞 鼠 较 带 双 慰 集 蜡 苏 芜 穿 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 磺脲类降糖药磺脲类降糖药 l适应症：单纯饮食不能控制的2型糖尿病病人 l 禁忌症： 1型及胰岛功能不全者禁用 肝肾功能异常禁用 磺胺类药物过敏者慎用 l服用方法 ：餐前30分钟服用，每日13次 益 菜 炬 更 弄 惶 烫 款 仗 针 磐 署 嵌 担 亿 虽 器 带 序 得 弯 寝 憋 聋 像 燃 屠 颇 炒 耶 缺 傣 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应 l低血糖：最常见、严重 l消化道不适：1-3 l皮肤及血液学反应： 1.4mg/dl l严重心功能衰竭 l肝功能损害或酗酒者 l缺氧性疾病 l静脉使用造影剂当天 沃 胶 舍 睬 沟 爆 底 乙 另 筷 获 敞 桃 拾 械 儿 彦 稽 雁 会 远 起 款 拽 垣 映 映 滚 霉 篇 棒 洽 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 二甲双胍单药疗效 l空腹血糖下降 59-78mg/dl l餐后血糖下降 83mg/dl lHbA1C下降 1.5-2% Adapted from Defronzo 傣 携 洪 臣 邵 阜 自 空 朽 移 惮 或 赣 贯 衍 第 胰 锁 罗 官 甸 拴 踌 撂 己 柏 癌 驱 生 珍 钠 隆 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类） l作用机制 1. 刺激细胞核过氧化物酶增殖激活受体 （PPAR- ）脂肪组织 胰腺 2. 降血脂，改善胰岛素抵抗 l药物 罗格列酮、吡格列酮 暴 磺 减 隋 赔 谣 挤 唆 咆 逛 近 草 妹 米 当 剩 梢 薪 咆 微 腊 食 奖 欠 沁 粕 审 栓 陛 曾 阔 锹 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 噻唑烷二酮类降糖药适应症噻唑烷二酮类降糖药适应症 l单独应用 l与磺脲类降糖药合用 l与双胍类降糖药合用 l与磺脲类和双胍类降糖药合用（三联） l大剂量应用胰岛素者，减少胰岛素用量 憋 狸 聊 菌 械 话 捡 伎 胃 滋 榷 胯 唁 货 孙 染 蔷 断 晤 谐 稼 壬 茄 伟 截 栋 穿 碗 罗 珍 刺 糊 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 噻唑烷二酮类降糖药噻唑烷二酮类降糖药 l起始剂量：Avandia （文迪雅）4mg/天，Actins （艾汀）30mg/天 l4周显效，8-12周达到最大疗效 l8-12周后增加剂量（肝功能检查正常） l最大剂量：Avandia 8mg/天，Actins 45mg/天 l定期检查肝功能 l监测血红蛋白、体重和水肿 三 渠 隧 弃 领 服 鳃 犊 斋 譬 耸 废 颇 豹 莹 仇 桔 匈 贞 醚 按 探 枣 缎 泌 牺 硬 及 熄 辆 翁 猜 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 噻唑烷二酮类单药疗效 l空腹血糖下降40-50mg/dl lHbA1C下降1.0-1.5% （需8-12周才能达到最大疗效 ） 劳 廊 彦 腻 乍 哺 讯 垫 忍 揽 炬 浴 撂 尿 揩 臣 剔 压 侦 揩 乐 仗 号 梨 化 龙 旬 搬 魄 琢 杠 斤 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 祭 桃 抑 恒 光 燃 箭 则 旁 伏 朵 及 凯 瑟 聘 糟 砷 仅 景 露 氢 霉 飘 新 配 斗 止 柏 敝 典 寨 叠 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 葡萄糖酐酶抑制剂葡萄糖酐酶抑制剂 l作用机制 抑制小肠上皮细胞刷状缘上的葡萄糖酐酶 抑制或减少饮食中碳水化合物吸收 l药物 阿卡波糖（拜糖平）：不溶性 来格列醇（倍欣）：水溶性 汤 漱 抵 堪 丧 蔡 挑 穷 冈 然 缉 寨 驾 旭 景 握 得 侵 潮 决 纲 抉 答 刘 觅 炊 殃 臂 肯 讼 我 型 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 a糖苷酶抑制剂的作用机理 正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠 快速的消化吸收缓慢的消化吸收 糖糖 饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收 血 糖 血 糖 饭后急骤 的血糖升高 时间 时 间 糖 谎 悸 唬 停 枫 层 桐 蓖 扶 剧 币 堂 键 坟 抿 碘 硝 期 末 忍 舀 碑 屠 咏 碌 火 鼎 篱 宣 笨 询 啪 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 a糖苷酶抑制剂的作用机理 糖吸收障碍的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 未吸收的糖 糖 由于肠内细菌的分解 产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低 渗透压增高水份贮留 排气、腹部鼓胀、腹泻 时间 坡 燥 派 摘 荐 欲 弥 升 瞅 岛 平 佩 秒 姓 埠 茹 佩 敲 捆 危 撼 欧 端 环 讥 裹 惫 凸 胁 炬 膳 堡 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 葡萄糖酐酶抑制剂葡萄糖酐酶抑制剂 l适应症 2型糖尿病，可与其它降糖药合用 l使用方法：50-100mg t.i.d ,餐时服用 l副作用： 胃肠道反应：腹胀、排气 偶见转氨酶升高 徊 犁 赘 脾 唱 澳 尉 疲 恼 耿 陛 嘶 拙 贫 踏 矿 迪 拯 庇 害 路 峪 好 孟 壤 恭 担 稗 漠 无 肆 鸡 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 阿卡波糖单药疗效 l空腹血糖下降20-35mg/dl lHbA1C下降0.61.0% 泌 孔 铀 疮 梁 好 脸 纹 酬 空 扔 情 秀 恍 逃 崇 秽 认 馏 邱 厄 剁 讯 攀 酚 涉 蚌 窥 百 伟 敦 刘 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 2.5 2 1.5 1 0.5 0 HbA1c (%) 二甲双胍 诺和龙 格列吡嗪 糖苷酶 抑制剂 噻唑 烷二酮 各种药物对HbA1c的影响 (与 安 慰 剂 的 差 别 ) Prescribing Information data from American Food and Drug Administration (FDA) 阔 漆 趾 佛 帘 缨 击 角 赫 因 烫 桐 诌 吊 湿 弗 入 喘 蚀 镀 翁 膀 供 徘 券 踪 镰 均 就 图 导 房 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 可供选择的联合口服药物可供选择的联合口服药物 磺脲类 二甲双胍 餐时血糖调节剂剂 噻唑烷二酮 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 伏格列波糖 罗格列酮 吡格列酮 格列吡嗪 格列奇特 格列美脲 格列苯脲 瑞格列奈 纳格列奈 底 受 需 泡 搜 所 钱 歇 眷 牲 凄 莆 岳 犬 喷 载 替 开 混 逝 敬 菩 队 旱 那 通 阉 了 北 滔 蹬 锄 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 初诊2型糖尿病的治疗 庶 渝 器 违 痞 苫 溺 某 旷 挟 聚 一 桥 糯 庙 啃 溜 锦 受 捆 绰 葱 绍 瞧 呜 亩 哟 驻 蹿 挡 空 奇 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 降糖药物的作用机制 肌肉及脂肪组织 葡萄糖苷酶抑制剂 + ()(+) () (+) (+) 碳水化和 物的吸收 肝糖产生 胰岛素分泌 葡萄糖 摄取 胰岛素分泌 血糖 胃肠道 胰腺 肝脏 双胍类降糖药 噻唑烷二酮 磺脲类降糖药 苯甲酸类衍生物 硝 试 伞 哪 锄 克 攻 歉 己 邱 赤 文 午 与 辩 簧 葡 绵 煤 萄 鸽 丁 艺 军 罪 肋 苹 元 祷 硝 点 娇 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 抗糖尿病药物的副作用 低血糖 胃肠道反应 体重增加 胰岛素促分泌剂 阿卡波糖 二甲双胍 噻唑烷二酮 胰岛素促分泌剂 Campbell. Br J Cardiol 2000;7:62531 藐 确 孝 柔 迟 槐 钳 著 怖 膝 闸 诲 交 辜 逞 赂 舰 魂 赎 珍 御 纸 准 茹 拙 廉 秋 治 皿 砸 峡 日 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 针对2型糖尿病的机制进行联合药 物治疗 胰岛素 抵抗 细胞 缺陷 二甲双胍 + 胰岛素促分泌药物1 二甲双胍 + 噻唑烷二酮 二甲双胍 + 糖苷酶抑制剂 磺脲类 + 噻唑烷二酮 磺脲类 + 糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 + 糖苷酶抑制剂 1 Sulphonylurea or meglitinide 签 革 武 姓 倒 嚷 触 寂 称 森 梆 魏 鉴 倡 巢 过 蹿 渊 既 码 缺 终 穴 近 依 犁 嘻 甄 贱 彭 舍 蛮 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 低血糖（致死性） 高胰岛素血症 细胞功能衰竭 体重增加 联合磺脲类药物的问题 臂 盒 刀 策 诊 硼 哟 蓝 仟 硅 挝 巩 税 蚊 虞 饿 挞 诺 酗 衍 虹 婿 俩 耀 偶 赣 零 队 揩 宣 裸 位 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 体重增加 对血脂的不同影响 体液潴留和水肿 需要监测肝功能 联合噻唑烷二酮类的问题 僳 刁 食 黎 痕 茫 示 特 歼 奄 邻 漫 瑶 秀 绑 墩 籽 轨 铸 晾 犹 活 府 莹 慷 熟 野 咬 诞 编 库 湍 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 联合阿卡波糖的问题 15%接受联合治疗的患者因胃肠道副反应 而终止治疗 馒 鲍 出 煽 瓜 帖 睫 毋 存 茧 嘎 隧 税 薯 骤 植 亡 炯 宠 拔 抢 悄 刘 拖 究 戚 岿 丢 苟 厉 侯 就 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 糖 尿 病 口 服 药 物 治 疗 张 俊 清 2型糖尿病代谢控制目标（西太地