一例肝性脑病的护理查房课件

一例肝性脑病的 护理查房 神内一 万欢 基 本 病 情 患者 周宝珍 女 63岁 因“精神行为异常9月，加重2天”于2010年10 月25日以“痴呆原因待查”收入院。患者于今年1月“胃出血”住院治疗出院后 被家人发现出现精神差，淡漠，言语及活动减少，并有晨起不知穿衣，上 衣裤子反穿，记忆力下降，生活尚可自理，在当地医院治疗多次，症状有 好转，而后反复出现上述症状，自2天前无明显诱因明显加重，不语，不活 动，生活不能自理，有大小便失禁。入院时神志清楚，T 36.2 P 72 R 20 BP 140/80 ，表情淡漠，不语，检查不合作，四肢肌张力稍增高。10月26 日起出现昏睡，难以唤醒，四肢肌张力增高，可见阵发性震颤，双肺可闻 及少量湿罗音，双下肢水肿，给予告病重心电监护。10月29日上午突发出 现呕血3次，总量约400ml，考虑为肝硬化至胃底食管静脉曲张破裂所致， 立即给予护胃、止血、补液防休克治疗。当时患者呈浅昏迷状，皮肤黄染 ，球结膜水肿，于当天中午转内二科治疗。 既 往 史 v胃溃疡 v胃出血 v乙肝 实验室和其他检查 v血氨 ：102umol/L （ 正常：10-66umol/L） v血常规示HR 88g/L，PLT 58g/L，血生化示总胆红 素65.9umol/L，直接胆红素35.9umol/L，白蛋白 22.2g/L，肝功能不全，血气分析PH 7.48 v脑电图：重度异常，可见高幅波及三相波，呈非 节律性发放，时有尖慢波。 v9月MRI示“脑白质脱髓鞘”。胃镜示“糜烂性胃炎，胃 溃疡”。 头CT示“脑白质病”。肝胆脾胰及门静脉系彩超示“肝 硬化，胆囊壁水肿”。 v严重肝病； v精神异常,昏 睡 或 昏 迷； v肝性脑病的诱因：上消化道出血； v明显肝功能损害和血氨增高； v阵发性震颤和典型的脑电图改变。 诊 断 依 据 治 疗 要 点 一 消除诱因 （1）及时控制感染（头孢替安）及上消化道出血（护胃、止血、输悬 浮红细胞和血浆） （2）避免快速和大量排钾利尿 （3） 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 二 减少肠内有毒物的生成和吸收 （1） 低蛋白饮食 （2） 灌肠或导泻：生理盐水+白醋30ml 三 促进有毒物质的排泄 降氨药物：门冬氨酸鸟氨酸 盐酸精氨酸 补充支链氨基酸：肝醒 四 对症治疗 促醒：醒脑静 防治脑水肿：甘露醇 肝性脑病 v概念 v病因 v诱因 v发病机制 v临床表现 Hepatic encephalopathy 肝 性 脑 病 概念 严重肝病 代谢紊乱 中枢神经 系统功能 失调 意识障碍 行为失常 昏迷 概 念 严重肝病 代谢紊乱 意识障碍 行为失常 昏迷 中枢神经 系统功能 失调 病因 v一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 v二、门体分流术后 v三、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性 肝病 v四、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重 胆道感染 病 因 v肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 v门体分流术后 v重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性 肝病 v原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重 胆道感染 诱 因 . . 大量排钾利尿放腹水 镇静药使用不当 上消化道出血 便秘、感染 其它 . . . . . 低血糖 高蛋白饮食 发病机制 v至今尚未完全明了 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉 之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒 和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至 脑部，引起大脑功能紊乱。 发 病 机 制 v至今尚未完全明了 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉 之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒 和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至 脑部，引起大脑功能紊乱。 发病机制 v氨中毒学说 v假性神经递质学说 v血浆氨基酸失衡学说 v-氨基丁酸学说 发 病 机 制 v氨中毒学说 v假性神经递质学说 v血浆氨基酸失衡学说 v-氨基丁酸学说 氨中毒学说 (ammonia intoxication) 结肠内pH6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH6，NH3大量弥散入血， 结肠内pH6， NH3从血液转入肠腔随粪排泄 有毒性，通过 血脑屏障 相对无毒性，不能通 过血脑屏障 NH3 鸟氨酸循环尿素（肝） -酮戊二 酸 谷氨酸 ATP NH3 谷氨酰胺 ATP （肝、脑、肾） NH4+ NH3 （肾、肠） （肺） 血浆氨血浆氨的的去路去路 肝性脑病时血氨增加的原因及毒性作用 产生 上消化道出血-细菌分解蛋白-氨 肠黏膜水肿-肠功能-细菌生长-氨 肾功能-氮质血症-氨 肌肉产氨增加 氨 氨 氨 清除能力 鸟氨酸循环底物缺失 ATP不足 肝内酶系统破坏 NH3 NH3 NH3 肠道氨吸收 对脑组织毒性作用 干扰能量代谢（糖的生物氧化作用） 兴奋性递质 抑制性递质 NH3于K+有竞争影响Na/K分布，抑制传导 昏迷 分期意识识状态态神经经系统统改变变脑电图脑电图 一期 （前驱驱期） 轻轻度性格改变变 和行为为失常， 但应应答准确。 可出现现扑翼样样震 颤颤 轻轻度变变化和正常 二期 （昏迷前期） 嗜睡、昼睡夜醒 、理解力、定向 力、计计算力等 意识识障碍和行 为为失常。 出现现扑翼样样震颤颤 、肌张张力增高、 腱反射亢进进、病 理反射阳性。 异常 三期 （昏睡期） 昏睡能唤唤醒、 常有意识识不清 、幻觉觉、理解 力、计计算力尚 失。 出现现扑翼样样震颤颤 、肌张张力增高、 腱反射亢进进、病 理反射阳性。 明显显异常 四期 （昏迷期） 神志完全尚失， 不能唤唤醒。 无法引出扑翼样样 震颤颤。 明显显异常 临 床 表 现 临床表现由轻到重： 性格行为 轻微改变 精神错乱 行为异常 昏睡 昏迷 护理问题及措施 一、感知改变 与血氨升高，干扰脑细胞能量 代谢有关。 (1)病情观察 注意早期征象 加强生命体征的监测并作记录 定期复查肝、肾功能，电解质的变化 (2)加强护理，提供感情支持 训练定向能力 尊重病人 (3)合理饮食 昏迷：无蛋白、高热量、高维生素饮食 神志清醒：逐渐恢复蛋白质饮食，20g/d， 以碳水化合物和植物蛋白为好。 护理问题及措施 (4)消除和避免诱因 避免应用催眠镇静药、麻醉药；避免应用催眠镇静药、麻醉药； 避免快速利尿和大量放腹水；避免快速利尿和大量放腹水； 防止防止感染、便秘感染、便秘 禁止大量输液禁止大量输液 积极预防和控制积极预防和控制上消化道出血上消化道出血 禁食或限食者，注意避免发生低血糖；禁食或限食者，注意避免发生低血糖； (5)(5)用药护理用药护理 l精氨酸：滴速不宜过快,否则可出现流涎、 呕吐、面色潮红 等。 精氨酸系酸性溶液,含氯离子,不宜与碱性溶液配伍。 l大量输注葡萄糖：须警惕低血钾、心力衰竭和脑 水肿 护理问题及措施 (6)昏迷病人的护理 l 仰卧位：头偏向一侧 l 保持呼吸道通畅 l 做好口腔护理 l 注意防压疮 l 尿潴留：留置导尿 l 给病人被动运动，防血栓、肌 肉萎缩 护理问题及措施 二、潜在并发症：有出现脑水肿、感染、 出血的可能 消化道出血：若患者出现恶心、呃逆、大汗淋漓、脉细 数，经大量补充血容量血压不升则应警惕上消化道出血 的可能。如消化道出血除及时止血，补充血容量外，还 应清除肠道积血，减少氨的产生。 u 脑水肿：按时使用脱水剂，严格控制输液滴数，观察尿 量，生命体征，有无恶心、头痛、意识异常现象，严格 控制输入量，同时，清除引起脑水肿的因素，如体位不 当（头低位）、低血氧、高碳酸血症、发热等，减少脑 水肿的发生。 u 感染：保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和呼吸道痰液， 防止吸入性肺炎，压疮等发生。 护理问题及措施 三、知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的相关知识 向病人家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识