内分泌总论及甲亢教学课件

内分泌系统疾病 Diseases of endocroine System 内分泌系统疾病总论 什么是内分泌系统？ 内分泌系统有哪些特点？ 什么是内分泌系统疾病？ 内分泌系统疾病如何诊治？ 内分泌系统疾病总论 一 内分泌系统的组成及其生理功 能 二 激素的分类与生化 三 内分泌系统的调节 四 内分泌系统的疾病 五 内分泌疾病诊断原则 六 内分泌疾病的防治原则 内分泌系统的组成及其生理功能 (一)内分泌系统的组成 内分泌系统是由内分泌腺(Endocrine gland)及某些脏器中的内分泌组织 (Endocrine tissue)所构成的体液调节系统 。 (二)内分泌系统的生理功能 内 分 泌 腺 体 内 分 泌 组 织 内分泌腺结构特点 细胞排列成团、索、滤泡状 无导管 毛细血管丰富（有孔型、血窦） 分泌物为激素(hormone)通过血液、淋巴、组织 间液作用于特定的受体发挥作用 内分泌系统的生理功能 与神经系统、免疫系统相 互协调配合，通过分泌激素， 调节人体的新陈代谢、生长发 育、生殖、运动、衰老和病态 等生命现象，维持人体内环境 的相对稳定性，以适应体内外 环境的不断变化。 内分泌系统疾病总论 一 内分泌系统的组成及其生理功 能 二 激素的分类与作用机制 三 内分泌系统的调节 四 内分泌系统的疾病 五 内分泌疾病诊断原则 六 内分泌疾病的防治原则 激素的分类与作用机制 (一)激素(hormone)的分类： 肽类激素 氨基酸类激素 胺类激素 类固醇类激素 (二)激素的作用机制 激素的作用机制 根据激素受体部位的不同，将激素 分为二类： 肽类激素、胺类激素、细胞因 子、前列腺素等作用于细胞膜受体 ，称为膜受体激素。 类固醇类激素、T3、维生素D、 视黄酸等作用于细胞质或核内受体 ，称为膜内或核受体激素。 内分泌系统疾病总论 一 内分泌系统的组成及其生理功 能 二 激素的分类与生化 三 内分泌系统的调节 四 内分泌系统的疾病 五 内分泌疾病诊断原则 六 内分泌疾病的防治原则 内分泌系统疾病总论 一 内分泌系统的组成及其生理功 能 二 激素的分类与生化 三 内分泌系统的疾病 四 内分泌疾病诊断原则 六 内分泌疾病的防治原则 侏儒 巨人症 正常者 体型 内分泌系统的疾病 (一) 功能减退 (二) 功能亢进 (三) 激素敏感性缺陷 功能减低 功能减低的原因： 内分泌腺体破坏； 内分泌激素合成缺陷； 内分泌腺以外的疾病。 功能亢进 功能亢进的原因： 内分泌腺肿瘤； 多内分泌腺瘤1型、2A型、2B型 ； 异位内分泌综合征； 激素代谢异常； 医源性内分泌紊乱。 激素敏感性缺陷 激素的敏感性缺陷： 主要为受体或受体后缺陷。 内分泌系统疾病总论 一 内分泌系统的组成及其生理功 能 二 激素的分类与生化 三 内分泌系统的调节 四 内分泌系统的疾病 五 内分泌疾病诊断原则 六 内分泌疾病的防治原则 内分泌疾病诊断原则 (一) 功能诊断 (二) 病理诊断 (三) 病因诊断 内分泌系统疾病总论 一 内分泌系统的组成及其生理功 能 二 激素的分类与生化 三 内分泌系统的调节 四 内分泌系统的疾病 五 内分泌疾病诊断原则 六 内分泌疾病的防治原则 内分泌疾病的防治原则 (一)病因治疗：对于病因明确者应积极治疗 原发病，消除病因，以期彻底治愈。 (二)纠正功能紊乱：对病因不明确或无法 祛除病因者，须纠正腺体功能紊乱。 功能减低：替代、腺体移植 功能亢进：药物、放疗、手术 小结思考： 内分泌系统的组成及生理功能？ 激素的分类及作用机制？ 下丘脑-垂体-靶腺轴反馈调节是 如何构成的？ 完整的内分泌系统疾病诊断有几 部分？ 甲亢？ Hyperthyroidism 甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism,简称甲亢）是 指甲状腺体本身产生甲状腺素过多 而引起的甲状腺毒症。 甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指 由于多种原因导致体内甲状腺激素 过多，组织暴露于过量甲状腺素条 件下，引起以神经、循环、消化等 多系统兴奋性增高和代谢亢进为主 要表现的一组临床综合症。 甲状腺毒症 （一） 甲状腺功能亢进症 Graves病 桥本甲状腺毒症 新生儿甲亢 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主性高功能腺瘤 甲状腺癌（滤泡型腺癌）毒性腺瘤 碘甲亢 HCG 相关性甲亢 垂体甲亢（ TSH瘤或TSH细胞增生致 以及垂体型TH不敏感综合症） 甲状腺毒症 （二）非甲状腺功能亢进症 亚急性肉芽肿性甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺激素替代 异源性激素综合征 异位甲状腺激素产生 Graves 病 一、病因和发病机制 二、病理 三、临床表现 四、甲亢的特殊临床表现及类型 五、实验室及其他检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 病因和发病机制 根本病因不清，是一种器官特异 性自身免疫性疾病。 1、遗传缺陷 2、病毒感染、精神创伤 3、自身免疫 病因和发病机制 抑制性T淋巴细胞（Ts细胞）功能缺陷， 减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞（Th 细胞）的抑制，特异的B淋巴细胞在特 异Th细胞辅助下，产生针对自身甲状 腺组织的特异性抗体。 其中与GD发病最为密切的为TSH受体抗体 （TRAb）中的甲状腺兴奋性抗体（ TSAb）。 Graves 病 一、病因和发病机制 二、临床表现 三、甲亢的特殊临床表现及类型 四、实验室及其他检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗 临床表现 （一）甲状腺毒症表现 （二）甲状腺肿大 （三）眼征 甲状腺毒症表现 1、高代谢征候群 2、神经系统表现 3、心血管系统表现 4、消化系统表现 5、运动系统表现 6、生殖系统表现 7、血液系统表现 甲状腺素的生理功能 1、促进物质代谢,加速组织氧化及氧消耗,增加 产热量. 1）促进蛋白质的合成与分解,过多时分解增加. 2) 促进脂肪的合成与降解,且以降解为主. 3) 通过调节儿茶酚胺及胰岛素而影响糖代谢, 小剂量增加糖原合成,大剂量促进糖原分解. 4) 加速维生素的代谢,过多时引起维生素缺乏. 5) 有利尿作用,过多时钙磷排泄增加,骨质脱钙 . 甲状腺素的生理功能 2、与GH有协同作用,共同促进生长发育. 1）可使细胞体积增大,数量增多,促进细胞 形态分化. 2）促进软骨骨化,加速骨化中心的出现并发 育. 3）促进大脑皮层的组织分化,对其发育成熟 有特殊作用. 3、维持神经肌肉的兴奋性,过多兴奋，过少 抑制. 高代谢征候群 加速能量代谢-怕热、多汗、皮肤红热 潮湿、可有低热 加速糖的吸收、氧化及肝糖的输出-糖 耐量异常/糖尿病 加速脂肪氧化分解-消瘦、血胆固醇降 低 加速蛋白质的分解-肌肉萎缩、乏力、 尿肌酸排出增多。 神经系统表现 多言好动、紧张焦虑、烦躁易 怒、失眠不安、思想不集中、记忆 力减退，手和眼睑震颤。 心血管系统表现 症状：胸闷、气短、心悸。 体征：窦性持久性心动过速，心率 多在90 120次/分。心律失常。 第一心音亢进, 可有级收缩 期杂音。心脏扩大，易心衰。 收缩压,舒张压,脉压增大。 周围血管征:水冲脉毛细血管 波动。 消化系统表现 大便次数增多、稀便。 重者可出现肝大、肝功异常， 偶有黄疸。 运动系统表现 甲亢性肌病：急性甲亢性肌病 慢性甲亢性肌病 周期性麻痹 重症肌无力 骨 损 害:骨质脱钙、疏松， 增生性骨膜下骨炎 （指端 粗厚、Graves肢端病） 指 端 粗 厚 体型 生殖系统表现 女性月经减少或闭经； 男性阳痿，偶有乳腺发育； 男、女两性均可不孕。 血液系统表现 周围血淋巴细胞比例增加， 单核细胞增加，白细胞总数减低 ；可有血小板减少和贫血。 临床表现 （一）甲状腺毒症表现 （二）甲状腺肿大 （三）眼征 甲状腺肿大 1、弥漫性对称性肿大（程度与甲亢 无关）。 2、两叶上下极可触及震颤或闻及血 管杂音。 3、少数为胸骨后甲状腺肿可无甲状 腺肿大。 甲状腺触诊 临床表现 （一）甲状腺毒症表现 （二）甲状腺肿大 （三）眼征 眼征 1、良性突眼（非浸润性突眼） 为交感神经过度兴奋，眼外肌 、上睑肌、额肌张力增高挛缩所至 。 2、恶性突眼（浸润性突眼、Graves 眼病） 为眼球后脂肪、纤维结缔组织 及眼外肌炎症水肿所至。（可单发 、预后差。） 良性突眼 1、眼球前突 1618mm 2、瞬目减少，炯炯发亮(Stellwag征) 3、上睑挛缩，眼裂增宽。向下看时,上眼睑 不能随眼球下落，露出白色巩膜(von Greafe征) 4、眼外肌、额肌挛缩, 向上看时, 前额皮 肤不能皱起(Joffroy征) 5、眼球内聚不良(Mobius征) 良 性 突 眼 恶性突眼 1、上诉症状加重, 眼球突出大于19mm, 常 不对称。 2、眼球运动减少, 视野缩小, 可有复视, 斜视,视力下降。 3、怕光, 流泪, 眼睑肿胀, 结膜充血水肿, 眼内异物感, 眼部胀痛。 4、重者眼睑不能闭合, 并发角膜炎, 结膜 炎,甚至溃疡穿孔, 全眼球炎, 乃至失明 。 恶 性 突 眼 体型 恶 性 突 眼 体型 恶 性 突 眼 体型 Graves 病 一、病因和发病机制 二、临床表现 三、甲亢的特殊临床表现及类型 四、实验室及其他检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗 甲亢的特殊临床表现及类型 1、甲状腺危象 2、甲亢性心脏病 3、淡漠型甲亢 4、胫前粘液性水肿 5、甲亢性周期性麻痹 6、其他特殊类型甲亢 甲状腺危象 1、诱因：各种应激状态。 2、机制：TH一过性大量入血，儿茶酚胺受 体活性增强，肾上腺皮质对应激反应的反 应性减弱。 3、表现：体温39度，心动过速150 次/分，厌食、恶心、呕吐、腹泻、呼 吸急促、大汗淋漓而致脱水、休克，烦 躁、躁动、谵妄、嗜睡、昏迷，WBC增 高，以中性为主。 甲亢性心脏病 临床表现无特异性。 诊断上须排除高心病、冠心病 、风心病等其他器质性心脏病；并 且抗甲状腺治疗，心脏病症状得到 好转或纠正，方可诊断。 淡漠型甲亢 多见于老年患者，神经系统兴 奋性增高不明显，且常无甲状腺肿 和眼征，以神志淡漠为特点。易误 诊。 胫前粘液性水肿 也属自身免疫性疾病。发病率 占GD的5%，白人多发。病变见于颈 骨前下1/3部位，也可见于足背、 踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处 ，皮损多对称。 胫 前 粘 液 性 水 肿 体型 甲亢性周期性麻痹 2040岁亚洲男性多发，常见于 剧烈运动、高碳水化合物饮食、注 射胰岛素等情况，可能与钾向细胞 内转移、低血钾有关。有自限性。 其他特殊类型甲亢 T3或T4型甲亢 亚临床型甲亢 妊娠期甲亢 Graves眼病 Graves 病 一、病因和发病机制 二、临床表现 三、甲亢的特殊临床表现及类型 四、实验室及其他检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗 实验室及其他检查 (一) 甲状腺激素的测定 TT3、TT4、 FT3、FT4、反T3（r-T3）的测定 (二)促甲状腺素（TSH）测定 (三)甲状腺自身抗体测定 (四)甲状腺摄131I率 (五)三碘甲状腺原氨酸（T3）抑制试验 (六)促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 (七)影像学检查 甲状腺自身抗体检测 甲状腺TSH受体抗体TRAb： TSH受体刺激性抗体TSAb TSH受体阻断性抗体TSHBAb TSH结合抑制免疫球蛋白TBII 甲状腺球蛋白抗体TGAb 甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb 甲状腺的摄碘率 3 甲亢 T3抑制试验 应用：单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别 作为抗甲状腺药物治疗的停药指标 方法：L-T3 20g, tid6,服药前后测 摄碘率。 结果： 正常人和单纯性甲状腺肿患者 摄碘率抑制后下降50%以上，甲亢患 者不抑制 * 严重甲亢及心脏病患者禁用。 TRH兴奋试验 应用：用于甲亢的鉴别诊断及区分其他 原因的TSH分泌异常 方法：TRH 400g, iv,注射前、注射 后15、30、60、90、120分采血，测 定TSH。 结果：正常人注射后TSH升高35倍， 30分钟出现高峰，持续23小时。甲 亢TSH分泌无高峰。 Graves 病 一、病因和发病机制 二、临床表现 三、甲亢的特殊临床表现及类型 四、实验室及其他检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗 诊 断 (一)甲状腺功能亢进的诊断 高代谢的症状和体征；甲状腺肿 大及杂音；FT4/FT3，TSH 。 (二)GD的诊断 甲亢的诊断成立；甲状腺弥漫性 肿大；突眼；TRAb/TSAb阳性； 其他甲状腺自身抗体阳性；胫前 粘液性水肿。具备项即可诊断， 其他四项进一步支持诊断。 鉴别诊断 (一) 甲亢与各种甲状腺炎的鉴别 (二) 甲状腺性甲亢的鉴别 （三）其他 Graves 病 一、病因和发病机制 二、临床表现 三、甲亢的特殊临床表现及类型 四、实验室及其他检查 五、诊断及鉴别诊断 六、治疗 抗甲状腺药物治疗 优点:疗效肯定,较少永久性甲减,方便 、经济、安全。 作用机制:抑制TPO活性,抑制碘的活化, 抑制酪氨酸碘化及碘化酪氨酸的偶联 , 从而抑制甲状腺素的合成。 常用药物：咪唑类：他巴唑( MMI )、 甲亢平( CMZ )；硫脲类：丙硫氧嘧 啶（PTU )、甲硫氧嘧啶( MTU )。 抗甲状腺药物治疗 1、适应症： 病情轻、中度患者； 甲状腺轻、中度肿大； 年龄20岁； 高龄、孕妇或合并严重其他疾病而不 宜手术者； 手术前或放射碘治疗前准备； 术后复发而不宜放射碘治疗者； 抗甲状腺药物治疗4 2、不良反应： 粒细胞减少 药疹 肝功受损 3、复发与停药 甲状腺肿消失 TSAb转阴 T3抑制试验恢复正常 抗甲状腺药物治疗5 4、其他药物治疗： 复方碘溶液：仅用于术前准备及甲状 腺危象，时间不超过两周。 - 受体阻滞剂：辅助ATD增加疗效， 注意禁忌症。 碳酸锂：用于其他治疗有禁忌时。 糖皮质激素：用于其他治疗有禁忌时 ，以及危象时。 放射碘治疗1 1、适应证： 中度甲亢； 年龄25岁以上 对抗甲状腺药物过敏而不能应用、或 药物治疗无效、或治疗后复发者; 合并心、肝、肾等疾病不能手术、或 不愿手术、或术后复发者; 某些高功能结节性甲状腺肿; 放射碘治疗2 2、禁忌证 妊娠、哺乳期妇女 年龄在25岁以下者 严重心、肝、肾功能