药物不良反应的皮肤表现概要课件

080830 藥物不良反應之皮膚表現 臺北市立聯合醫院皮膚科(和平) 林瑞宜 * 080830 * 演講大綱 v藥物不良反應之作用機轉 過敏與非過敏 v如何診斷藥物過敏？ v藥物反應之作用之重要皮膚表現 危險徵候 080830 * Mechanism of Adverse Drug Reactions vType A: 藥理作用相關者(Pharmacological) 依照藥理作用可預測者 為已知之作用效果之擴大表現者 常與劑量有關 必須降低劑量者. v Type B: 特質性或過敏性(idiosyncratic or allergic) 依照藥物之藥理作用無法來預測者 奇異的或特直性的不良反應 常非單純之劑量相關反應(dose-response relationship) 發生不良反應時，誘因藥物常必須中止續用 非用不可時，常須經過減敏步驟 (Desensitization) 080830 * 藥物過敏皮膚反應之診斷 v是否為藥物過敏之皮膚反應？ Allergic or pseudoallergic ? v過敏或不良反應之類型為何？ 何種免疫反應？ 何種皮膚反應？ v誘發藥物為何？ 有無交互作用或交叉反應之藥物或情況？ v可能之預後嚴重性如何？ 080830 * 藥物反應之免疫作用機轉 vType I: IgE dependent (Anaphylaxis) 蕁麻疹、血管性水腫、休克 vType II: Cytotoxic (Biological) 天疱瘡Pemphigus, Thromobocytopenic petechia, vType III: Immune-complex (Chemical, Connective ) 血管炎Vasculitis, 血清病serum sickness, vType IV: Cell mediated , Delayed type Granulomatous, Eczematous 史帝芬強生徵候群、毒性表皮壞死症 (SIS-TEN) Th1-INF-Mono, Th2-IL-5-Eosin, IL-8 PMN, CD4/8 080830 * Mechanism of Frug Hypersensitivity Annals of Internal Medicine 2003, 139(8): 684 080830 * 判斷ADR之原因藥物及嚴重度 一、臨床特徵 v原發皮疹之類型 斑疹、丘疹、結節、膨疹、 紫斑、水疱、膿疱 v皮疹之分布、數目及癢、痛等局部症狀 v有無波及粘膜 v併發症狀：全身性症狀 發燒、關節痛 內臟變化、多重器官 淋巴腺腫 痛 080830 * 判斷ADR之原因藥物 二、病程、時序 v應紀錄所有用藥史：種類及起訖 過去，類似藥物、劑量變化 其他可能交互作用之藥物，隱藏藥物 藥物代謝相關之肝、腎功能變化 v開始發疹日期 v計算出服藥及發疹之間隔 v停藥後之反應 v再度使用之反應 080830 * 皮膚藥物反應的簡單分類 v立即性或延遲性，自限性或持續性 蕁麻疹及血管性水腫、休克 發疹(exanthema):麻疹樣藥疹 v侷限性或汎發型(+粘膜?) 發疹型 多型性紅斑，水疱、黏膜 (SJS/TEN) 局部反應 固定藥疹、光敏感性、水疱症、壞死等 080830 * Severe Cutaneous ADR 080830 * 藥物反應的重要皮膚病變 v發疹 樣藥疹：可能為下列之早期病變 急性發疹樣膿疱症(AGEP) 血管炎(血清病、免疫複合體病) 紅皮症(剝脫性皮膚炎) 伴隨系統症狀、嗜伊紅球症之藥疹 (DRESS) SJS-TEN(毒性表皮壞死症) v多型性紅斑 SJS TEN 080830 * 立即性反應：Anaphylaxis v蕁麻疹Urticaria 血管性水腫Angioedema Anaphylaxis休克 vADR之比例: Anaphylaxis 30% Urticaria 10% 為藥物引起 v服藥至發疹間隔：分鐘至小時 vMortality：5% v常見原因藥物：-lactam: Penicillins, Cephalosporins, NSAID, contrast media, monoclonal Aby 080830 * 發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption v常見之藥物不良反應皮疹 vFrom trunk to extremities Maculopapules or urticaria may confluent Purpura at ankle, feet, waist Mucosa is spared 可能有少數毛囊性膿疱 vADR之比例: Child 10-20%, Adult 50-70% v服藥至發疹間隔：4(7)-14days 080830 * 發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption vType IV, or 非免疫性 direct binding to MHC-2 in KC(sulfa) AminoPC in Infectious mononucleosis v可能為嚴重之藥疹的前驅 v危險徵候 毛囊一致性膿疱，紫斑，Nikolskys sign, 粘膜潰瘍 系統性功能異常 vD Dx: Viral exanthema, Toxic shock syndrome, GVHD, Kawasakis, Stills 080830 * 發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption 080830 Perifollicular papules with central pustules Exanthematous Rash with Purpura: Vasculitis 080830 * 發疹樣藥疹 Exanthematous Drug Eruption vMortality：單純發疹樣藥疹為:0% 其他進展？可能為嚴重之藥疹的前驅 v可能為嚴重之藥疹的前驅 Hypereosinophilia: DRESS Palpable purpura, arthritis: Vasculitis Facial edema: DRESS, Erythroderma Mucosa involvement: TEN, SJS Painful skin: TEN 080830 * 血管炎 Vasculitis vPalpable purpura 可能伴隨蕁麻疹，發疹變化 血清病、免疫複合體病 (Type III reaction) Dermato-arthritis syndrome r/o bacteremia/sepsis first 可能波及多重器官 vADR之比例: 90%) 臉部水腫 Scaling：lamellar, crustybranny vHyper-/hypo-thermia, Tachycardia, CHF vlymphadenopathyy, hepatomegaly vEosinophilia and lymphopenia vADR之比例: 19% (5.5-42%)為藥物引起 v服藥至發疹間隔：wks to mons (epoprostenol) 停藥後2-6wks緩解 vMortality：? 080830 * 紅皮症(剝脫性皮膚炎) 常見原因藥物： vAllopurinol, vAmpicillin/Amoxicillin/Penicillins, (14% floxacillin) v carbamazepine (ox-), phenobabital, phenytoin v dapsone, sulfasalazine, sulfonamide, clofazimine, v omeprazole, phenothiazines, vancomycine, captopril, nefedipine, isoniazide, ethambutol (HIV+) 080830 * Erythema Multiforme, SJS/TEN Continuous spectrum or Different entity? v多型性紅斑Erythema Multiforme v史帝芬強生徵候群(SJS) Stevens-Johnson Syndrome v毒性表皮壞死症TEN Toxic Epidermal Necrolysis vTarget erythema, Blisters, Tender skin, Epidermal detachment, Exfoliation, vMultiple Mucosal involvement 080830 * EMSJS(10%)SJS/TENTEN(30%) 080830 * Stevens-Johnson Syndrome & Toxic Epidermal Necrolysis Category Incidence per mil-yr Drug related ratio Mortality Primary eruptions (major feature) Isolate vs Confluence Detachment (% BSA) Interface vs Necrosis Systemic symptoms TEN 0.4-1.2 80-95% 25-50% Red edema & denuded Confluence 30 I N usually 080830 * Toxic Epidermal Necrolysis 080830 * Stevens-Johnson Syndrome & Toxic Epidermal Necrolysis vProdromal : URI-like 1-14 days before in SJS, 1-3 days in TEN vSystemic: hepatitis vADR 之比例：70-90% v服藥至發疹間隔：14-56天一般藥物為weeks, TEN 7-21days, Re-exposure 40 yearsYes = 1, No = 00-13.2 MalignancyYes = 1, No = 0212.1 Tachyc