医药卫生兰州慢性肾脏病心血管疾病的防治课件

慢性肾脏病心血管疾病防治的进展 CKD是心血管疾病的高危人 群 CKD病人CVD的发生率高于一般人群 CKD病人CVD的发生率（美国） CAD(临床)LVH(超声)CHF(临床) 一般人群813（5564岁）2036（5564） CKD伴GFR降低NA2550NA CKD、血透407540 CKD、腹透407540 Sarnak MJ，AJKD 2003；41：S11 中国部分地区CKD患者CVD的患 病率 冠状动脉病 （临床诊断） 左室肥厚 （超声诊断） 充血性心衰 (临床诊断) 脑卒中 （临床诊断） CKD*16.558.527.75.6 一般人群*0.010.07NANA0.060.25 * 1,239例GFR降低的CKD患者 * Sino-MONICA调查 侯凡凡等，中华医学杂志 2005；85：458 CKD病人CVD的死亡率高于一般 人群 Age （years） Annual mortality（%） 100 10 1 0.1 0.01 0.001 NCHS USRDS AJKD 2003；41（Suppl 5）：s11 CVD影响中国CKD患者的预后 * 1999年中国登记的接受透析治疗的ESRD病 人数为41,000例 * CVD死亡率占透析病人总死亡率的44.2（ 上海地区）51.0（全国） 中华肾脏病杂志 2001；17：77 中华肾脏病杂志 2001；17：91；2001；17：77 慢性肾脏病心血管疾病的防治 CKD病人CVD的危险因素 传统因素非传统因素 老年 男性 高血压 LDL胆固醇 HDL胆固醇 糖尿病 吸烟 体力活动 绝经 CVD家族史 蛋白尿 贫血 钙磷代谢紊乱 氧化应激 微炎症 营养不良 同型半胱氨酸血症 脂代谢紊乱 容量负荷过度 高凝状态 Sarnak MJ。 AJ KD 2000；35：s117 * 戒烟 * 适当增加运动 * 控制糖尿病 * 控制高血压 * 纠正高脂血症，给予他汀类药物，使LDL-胆固醇 100mg/dl * 已有缺血性血管疾病者给予ACEI和受体拮抗剂 * 伴有冠状动脉疾病、血管疾病或糖尿病者给予抗 血小板制剂 传统危险因素的干预 * 合理应用ACEI或ARB治疗蛋白尿 * 减轻细胞外液容量负荷过度，制定合适干体重 * 用促红素和铁剂治疗贫血，使血红蛋白11g/dl 12g/dl * 防治炎症（阿司匹林和他汀类可能有超过其原有药理 作用的抗炎作用）和低白蛋白血症 * 治疗二价离子代谢紊乱，使血清钙、磷及iPTH维持在 目标值（司维拉姆、钙模拟剂） 非传统危险因素的干预 干预贫血对CVD的影响：CREATE研究 600例（来自20个国家）第4期CKD患者 随机分组 完全纠正贫血 （Hb13.015.0g/dl） 部分纠正贫血 （Hb10.511.5g/dl） 第一组第二组 Dreke TB, et al. N Engl J Med. 2006, 355: 2071 CREATE研究：终点 主要终点 *心绞痛 *急性心力衰竭 *致死/非致死心肌梗塞 *心律失常（24h） *猝死 *致死/非致死脑卒中 *一过性脑缺血 *外周血管病（截肢、坏死） Dreke TB, et al. N Engl J Med. 2006, 355: 2071 次要终点 * LVMI * 所有原因死亡和CV死亡 * 慢性心衰 * LV功能 CREATE研究：主要终点 第一组（n301）第二组（n302） 心律失常1212 急性心衰712 心肌梗塞87 心绞痛74 脑血管意外65 一过性脑缺血51 外周血管病84 猝死40 总计5847 Dreke TB, et al. N Engl J Med. 2006, 355: 2071 CREATE研究：次要终点 Hazard ratio95CIP CV死亡0.740.331.700.48 所有原因死亡0.680.381.150.14 CHF恶化1.050.571.930.86 CV干预0.800.431.150.50 第一次住院0.820.551.230.34 Dreke TB, et al. N Engl J Med. 2006, 355: 2071 CREATE 研究结论 *对第4期CKD患者而言，完全或部分纠正贫 血对心血管事件发生率无明显差别 *部分或完全纠正贫血明显降低LVH的发生 率 Dreke TB, et al. N Engl J Med. 2006, 355: 2071 长效促红素对糖尿病CKD患 者CVD的作用（Treat study） *4038例糖尿病、CKD和贫血、非透析患者 *随机分为长效促红素治疗组、Hb靶目标值 13g/dl（n=2012）；安慰剂组（Hb9.0g/dl注射 长效促红素，n=2026） *主要联合终点：死亡、CV事件（MI、充血性 心衰、卒中或因心肌缺血住院）、ESRD Pfeffer MA, et al. N Engl J Med, 2009, 361, 2019 长效促红素和安慰剂组的Hb水 平 Pfeffer MA, et al. N Engl J Med, 2009, 361, 2019 长效促红素和安慰剂组的Hb水 平 Pfeffer MA, et al. N Engl J Med, 2009, 361, 2019 长效促红素和安慰剂组的脑卒中 Pfeffer MA, et al. N Engl J Med, 2009, 361, 2019 结 论 糖尿病、CKD、中度贫血的透析前病 人使用长效促红素未能降低两个主要终点 （死亡或CV事件；死亡或肾脏事件）的风 险，反而增加卒中的危险。这种危险超出 了治疗的益处 Pfeffer MA, et al. N Engl J Med, 2009, 361, 2019 透析病人CVD干预的新靶点 限盐和拮抗心脏张力激素 * 摄盐量过多增加高血压的发生率和严重程度 * 盐通过非血压依赖的机制导致靶器官损伤 * 高盐摄入导致心脏张力激素哇巴因、海蟾蜍毒素 （Na+ K+ ATP酶抑制剂）水平增高，后者是尿毒 症心肌病的致病因子 Schoner W, et al. NDT 2008; 23:2723 Fedorova LV, et al. AJPRP 2009; 296:F922 不同国家人群摄盐量有所不同 根据尿钠排泄量统计钠摄入量 英国 170mmol/d（约 9.9g NaCl/d） 芬兰 男 205mmol/d，女 154mmol/d 荷兰 10岁以内儿童 65101mmol/d 中国 北方人群：200mmol/d（约 12g NaCl/d） 广州：150mmol/d （约 9g NaCl/d） 湖南：200mmol/d （约 12g NaCl/d） 限制盐摄入的标准 * 高血压患者推荐盐摄入量为6g氯化钠/天（约为 100mmol钠） 2007 ESH/ESC高血压指南 2006 AHA：预防和治疗高血压的饮食管理 2002 美国高血压教育计划 * 盐敏感人群(CKD、肥胖、代谢综合征等) 在RASI 基础上限钠至5085mmol/d进一步减少蛋白尿30% 盐对ESRD和透析病人的作用 * 法国de Rein Artificiel in Tassin中心的经验：限盐和长时间 透析（24h/w），使高血压发生率减少至2%（未用降压药 ），20年存活率43%（n=445） * 土耳其一家中心用HD+HF（3/周，45h/次）严格控制容量 （平均Kt/V 1.3），同时限制盐摄入（70mmol/d）。218例 中仅9例需用降压药，死亡率2/1000病人年 Ozkahya M, et al. NDT 2006; 21: 3506 Charra B, et al. Kidney Int 1992; 41: 1286 限盐和充分透析减少高血压，提高生存率 干预内源性强心苷为治疗高血压开辟了新 途径 * 哇巴因类似物rostafuroxin有效降低盐敏感高 血压大鼠的血压，在人类高血压的前期研究中 获得同样效果 * 海蟾蜍毒素拮抗剂resibufagenin证实能有效降 低实验动物的高血压 Vu H, et al. Exp Biol Med 2006; 231:215 醛固酮拮抗剂的作用 * 高盐摄入增加醛固酮升高血压的作用，在盐正 平衡状态下，醛固酮增加心肌纤维化 * 醛固酮增加人内皮细胞的僵硬度 * 安体舒通有效降低无尿透析病人的血压而不明 显增加高钾血症 Gross E, et al. AJKD 2005; 46: 94 Saudan P, et al. NDT 2003; 18: 2359 Hussain S, et al. NDT 2003; 18: 2364 CKD 交感活性过度增加 * CKD自主神经过度活化，儿茶酚胺生成增加 * 吞噬细胞产生儿茶酚胺，后者放大炎症反应 * CKD时交感活化和肾脏儿茶酚胺增加可能参 与微炎症反应 Flierl MA, et al. Nature 2007; 449:721 Himmelfarb J, et al. KI 2002; 62: 1524 CKD 儿茶酚胺水平增高 * 肾脏生成的一种肾酶（renalase）调节循环儿 茶酚胺水平，缺乏时儿茶酚胺半衰期延长 * 儿茶酚胺 水平预示透析病人的心脏性死亡 Li G, et al. Circulation 2008; 117:1277 Zoccali C, et al. Circulation 2002; 105: 1354 -阻滞剂拮剔交感过度活化 * 动物实验显示-阻滞剂减轻肾衰大鼠心肌毛 细血管丢失 * 新一代-阻滞剂（卡维地洛、nevibolol）改 善心功能，且对代谢的不良作用较少 Amann K, et al. Virchows Arch 2006; 449:2071 Bakris GL, et al. KI 2006; 70: 1905 CKD时的钙磷代谢紊乱 甲状旁腺增生 钙不能沉积于骨骼 （低转换骨病） 高磷血症高钙血症 含钙磷结合剂 活性维生素D CaP 心血管钙化 肾功能减退 血磷 阴离子与钙形成复合物 低钙血症 1,25（OH）2D3 PTH CaSR CKD 磷和维生素D代谢紊乱 * 血清磷水平预示CKD和非CKD 心脏病患者 的CV死亡风险 * 磷影响CVD的机制尚未阐明，可能涉及磷 对活性维生素D、细胞钙调控、FGF23和 Klotho 的相互作用 * DOPPS：血钙每增加1mg/dl，全因死亡增 加12，CVD死亡率增加13 Tonelli M, et al. Circulation;112:2071 Gutierrez OM, et al. NEJM 2008; 359: 584 高磷血症的处理：限制磷的摄入 K/DOQI建议 * CKD 5期伴高磷血症者每日磷摄入量为8001000mg * 蛋白质摄入量严格控制在1.2g/Kg/d（含磷1000 1400mg，40病人磷摄入量1000mg/d） * 减少含磷高的食物摄入，磷/蛋白质比值应为1216mg 磷/g蛋白质 磷结合剂含钙磷结合剂 限制饮食仍不能控制血磷水平时应用磷结 合剂 * 含钙磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙）结 合磷需要pH5.0 * 醋酸钙是目前常用的含钙磷结合剂，其溶解度比 碳酸钙大1000倍，与磷的结合力强（醋酸钙每吸 收1mEq钙结合6.8mg磷，碳酸钙结合2.5mg磷） 磷结合剂含钙磷结合剂 * 服用含钙磷结合剂时每日元素钙摄入不应 1500mg（醋酸钙含元素钙25，碳酸钙含 40） * iPTH30 * 基线CACS30者CACS都进行性升高，但含钙磷结合 剂组升高更快 Kidney Int 2005; 68: 1815 Renagel对血透患者冠状动脉钙化的作 用 Kidney Int 2005; 68: 1815 图 平均冠状动脉钙化评分 Renagel对血透患者预后的影响（DCOR研 究） * 2100例维持性血透患者，观察3年，比较 renagel和含钙磷结合剂对预后的影响 * 两组患者的总死亡率无显著差异 * 65岁以上亚组用renagel治疗者死亡率降低 9，住院率降低3 Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 704 CKD 5期病人应用磷结合剂 K/DOQI建议 * 根据病人偏爱，顺从性，合并疾病，副作用，价格 ，控制血磷和CaP (55mg2/dl2)以及钙摄入量综合 考虑 * 透析病人iPTH150pg/ml首先考虑renagel，因常伴 有低转换骨病易发生骨外钙化 * 高钙血症，严重血管钙化者不宜应用含钙磷结合剂 透析时间是磷清除的主要因素 * 法国Tassin中心报告，血透56h/次，每周3次 高磷血症为18，78h/次，每周3次高磷血症 为10 * 每日透析3h亦可提高磷清除，甚至可停用磷结 合剂 * 每日夜间透析（8h）磷清除是常规血透的2倍 ADVANCE研究 钙模拟剂对冠状动脉钙化的作 用 * 伴有继发性甲旁亢的血透病人，iPTH 300pg/ml，Ca8.4mg/dl，CAC积分30 * 随机分成标准治疗组（n=165，灵活剂量的 活性维生素D治疗）；西那卡塞+标准治疗（ n=165） * 观察1年 * 主要终点：冠状动脉钙化变化的百分比 ADVANCE研究 西那卡塞对各项主要参数的影 响 ADVANCE研究 -CAC积分（以基线磷水平进行纠