膝关节常见滑膜炎的诊断和鉴别诊断课件

膝关节常见滑膜炎的诊断 和 鉴别诊断 滑膜解剖 滑膜（synovium）：是关节囊内关节 软骨周缘含丰富血运的结缔组织。位 于关节囊与其它关节内构造的内面。 滑膜生成和吸收滑液，润滑关节面， 营养关节软骨。关节活动时有散热作 用，并有吞噬作用。 滑膜细胞再生能力强，受损易于修复 ，且可过度增生形成绒毛、结节（类 风湿性关节炎、色素绒毛结节性滑膜 炎）。 膝关节滑膜炎分类 原发性滑膜炎：类风湿关节炎、色素沉 着绒毛结节性滑膜炎； 继发性滑膜炎：痛风性；创伤性滑膜炎 感染性滑膜炎：滑膜结核、化脓性关节 炎。 滑膜病变诊断常用方法 临床表现：病因多、表现不典型 实验室检查：关节液、血液及其它 X线：无法显示滑膜，诊断较局限 MRI：诊断价值较高 关节镜：最直观，最准确，诊断治疗 病理诊断：金标准 膝关节常见滑膜炎 化脓性关节炎 滑膜结核 类风湿性关节炎 色素绒毛结节性滑膜炎 痛风性关节炎 化脓性膝关节炎（ pyogenic arthritis of the knee joint） 化脓性细菌引起，致病菌多为金葡菌， 溶血性链球菌。 常见原因：败血症、手术感染、关节外 伤性感染、关节内注射无菌操作不严。 全身表现、局部症状和体征、X线表现 、关节穿刺镜检可诊断。 化脓性膝关节炎（ pyogenic arthritis of the knee joint） 全身症状：急骤发病，寒颤、高热、全 身不适等菌血症表现。 局部表现：红肿、热、压痛。常处于屈 曲畸形，可发生关节挛缩甚至半脱位或 脱位。 化脓性膝关节炎（pyogenic arthritis of the knee joint ） 实验室检查： 关节穿刺：关节穿刺关节液检查是重要依据 。穿刺涂片检查能见到脓细胞，关节液混浊，呈 白色或黄绿色，可见碎屑样沉淀，涂片可发现 白细胞、脓细胞、细菌。关节液细菌培养阳性 （大多为金黄色葡萄球菌）白细胞和中性粒细 胞增高，血培养可阳性 X线表现：早期：关节软组织肿胀、关 节间隙增宽。晚期：关节间隙变窄、 骨质破坏，增生、硬化，纤维性或骨性 强直。 MRI表现：滑膜增厚，关节呈浆液渗出 时，显示长T1、长T2信号。 关节腔内病变表现 浆液性渗出期 镜下见关节滑膜单纯 充血水肿，无纤维蛋 白粘连带形成，仅关 节液呈黄绿色、混浊 。关节液送检见脓细 胞。病理示炎性病变 。 浆液纤维素性渗出 关节液混浊粘稠，术前 关节液送检有大量的脓 细胞，术中见关节内有 较严重滑膜充血、水肿 、增生和纤维蛋白粘连 带；未见关节软骨破坏 ，但关节软骨面颜色部 分失去光泽。 脓性渗出期 关节液混浊，关节液 均有大量的脓细胞， 滑膜及关节囊高度水 肿，轻轻触及即破脆 ，且有蜂窝组织炎症 表现；关节软骨部分 溶解，有不同程度剥 脱。 术前或术中常规取关节液培养加药敏 , 因化脓性膝关节炎大多数为金葡菌感染 , 故在未得到培养结果前主要采用对金葡 菌敏感的抗生素。细菌培养阳性者根据 药敏结果采用敏感抗生素。 关节腔内注射抗生素 关节镜灌洗 关节腔持续灌洗 关节切开引流 关节融合或截骨术 类风湿性关节炎（ rheumatoid arthritis） 类风湿性关节炎是一种累及周围关节为主的多 系统炎症性的自身免疫性疾病。 本病的基本病理改变是慢性滑膜炎。 其发病率在我国估计为0. 2%左右, 好发于青 壮年, 致残率高, 10 年为 60% , 危害性很大 。 1、急性期：渗出性和血管浸 润性，滑膜下有小血管扩张， 内皮细胞肿胀，细胞间隙增大 ，间质有水肿和中性粒细胞浸 润。 2、 慢性期：滑膜增生肥厚形 成绒毛状突起，类似肿瘤的浸 润性生长，造成关节破坏、畸 形及功能障碍 实验室检查：轻度贫血、白细胞增高； 血沉快；RF升高；ASO升高。抗CCP阳 性，关节液性状成炎性改变。 关节镜下表现：滑膜充血、肥厚，关节 内有漂浮的纤维素样渗出物。 早期阶段:从组织学看 ,滑膜发炎呈炎性 细胞浸润;从临床看 ,病人有晨僵 ,关节疼 痛肿胀、积液和活动受限;从 X线片看 , 受累关节尚未显示结构改变 早期药物治疗效果满意 一线药物包括水杨酸类和其他非甾体抗炎药,扶它林、 塞来昔布 l 二线药物包括改变病情药 和细胞毒药物 ,前者有抗疟 药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等后者 有甲氨喋呤 MTX 、环磷酰胺、环孢素和硫唑嘌呤等 l 三线药物即糖皮质激素 ,具有很强抗炎作用 l 第四类为免疫治疗药物 ,随着免疫学和分子生物口服 型胶原、抗 CD 单克隆抗体 当药物治疗经过一段时间不能有效地控 制病情、解除关节疼痛肿胀症状时 ,应考 虑以滑膜切除为主的综合治疗 ,以阻止病 情继续活动到破坏关节软骨。滑膜切除 术的近期疗效十分明显 ,虽远期疗效尚有 争议 , 痛风性关节炎 痛风（gout）：嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍 所致，以高尿酸血症为主要特点。表现：反复 发作关节炎、痛风石形成、关节畸形。 诱因：寒冷、劳累、饥饿、饮酒、暴饮暴食、 进食高嘌呤食物等。 食物中嘌呤的含量规律：内脏肉、鱼干豆 、坚果叶菜谷类淀粉类、水果。 常于夜间突然发病。多发于跖趾关节。局部肿 胀、热、疼痛可有体温升高、头痛全身表现。 痛风性关节炎 X线：早期软组织肿胀；慢性炎症期关 节间隙变窄，软骨下骨质不规则穿凿样 缺损，边缘锐利。 CT和MR：痛风石在CT表现为辉度不等 斑点状影像。MRI的T1和T2均表现为低 到中等信号块状影。 关节镜下表现：滑膜增生，有晶体沉积 于滑膜、半月板和软骨面上。 三低一高，即低嘌呤饮食、减轻体重、低盐低 脂膳食和大量饮水。 心理治疗 物理治疗 秋水仙碱 非甾体类抗炎药 糖皮质激素 关节镜检查不仅可以明确诊断,而且还可 以在早期行关节内清理术 ,尽可能地清除 关节内沉积的酸盐结晶 ,并反复彻底冲洗 关节腔 ,减轻关节内炎症反应 ,延缓晚期 骨性关节炎的发生。 色素绒毛结节性滑膜炎（ pigmented villonodular synovitis，PVNS） 是一种病因未明的发生于关节滑膜、腱 鞘及滑囊的增殖性炎症反应性疾病,具有 局部浸润，外伤常是诱因 。 有炎症和肿瘤两种性质的病理特性 诊断主要依靠病理和关节镜下表现 ，由 于症状不典型 ,没有特异性 ,MRI诊断意 义较大。 常延误诊断 ,而造成疾病过程很长 。 强调临床、影像及病理三结合原则 关节穿刺：黄褐色、暗红色，结核菌细 菌培养阴性。 X线：关节囊肿胀、密度增高或有结节 状软组织影 ,囊状骨质侵蚀绕以硬化边 MRI：特异性含铁血黄素低信号 关节镜下表现：受累关节均滑膜肥厚、充血、 水肿、部分滑膜破裂在关节内呈纵形裂开、肥 厚 ,并有绒毛和皱襞形成。绒毛呈暗红色或 棕黄色 ,长者如珊瑚状 ,短者增殖融合呈结节样 变 ,直径13cm不等 ,亦呈红棕色或黄褐色 ,中 老年人伴有不同程度软骨退变。 手术治疗为主 ,包括传统的切开手术 ,关 节镜下滑膜切除术 ,关节镜下滑膜切除联 合放射性滑膜切除术和关节镜下滑膜切 除术联合外放射治疗。 滑膜结核（synovial tuberculosis） l常为单发，青壮年多见，多发滑膜较丰 富的关节如膝关节 单纯性滑膜结核缺乏特异性表现早期诊 断十分困难，因结果此无法针对病因进 行治疗从而转化为全关节结核。 滑膜结核（synovial tuberculosis） 临床表现和常规实验室检查都缺乏特异 性关节渗出液同一般的非特异性滑膜炎 关节穿刺检查和穿刺液无特异性 细菌培养一般阴性 动物接种或结核分支 杆菌培养虽然具有特异性但是检查时间 长且阳性率不高 膝关节滑膜结核镜下主要 表现 滑膜的杵状增生、水肿，表面苍白，血供较差 ，触之松软，易脱落； 深层呈暗红色，血供较丰富； 少数关节在滑膜深层可见典型的干酪样坏死灶 ，多发生在膝关节的髌上囊； 部分可见