爱爱医资源眼部整形及美容手术课件

眼部整形及美容手术 眼部整形美容的基本方法 及组织移植手术 眼部整形的基本方法 目的 n眼部整形的目的是 n运用医学审美与外科技术相结合的手段来 改善眼部的生理形态不足和病理缺陷以及 各种原因引起的眼部畸形，达到恢复其形 态和功能的作用、 范围 n眼整形包括： n先天性畸形和缺损，如上睑下垂、小睑裂 、无眼球、眶骨发育畸形等。 n外伤所致眼部组织缺损和形态畸形，如眦 角移位、眼窝闭锁、睑球粘连等。 n眼部肿瘤切除术后的修复。 n医源性后遗症，如睑内、外翻、切口瘢痕 等 n眼部美容包括： n重睑 n睑袋、睑皮松弛矫正 n眉下垂矫正 n其他 眼部切口设计 n理想的手术切口是以最小、最隐蔽的切口 而达到最大视野的暴露， n在眼整形中最常采用自然皮肤皱襞切口及 结膜切口。 n皮肤切口多采用重睑线切口、下睑袋切口 、兰格氏线、眉下皱襞切口及发际内的冠 状切口等。 缝合技术 n眼睑皮肤缝合多采用6-0丝线 n间断或连续缝合 n采用6-0可吸收线行皮内缝合 n睑板采用埋藏缝合法。 n应特别注意的是睑缘的缝合，睑缘要采 用外翻褥式缝合法，否则术后易形成凹 角畸形。 游离皮片移植 n游离皮片的分类 n皮肤由表皮、真皮、皮下组织组成，它覆盖人体 表面，不同部位的皮肤厚薄不一，一般为0.5 4mm，眼睑皮肤为全身最薄者，仅为0.51mm。 n刃厚皮片:0.20.25mm n中厚皮片:0.30.6mm n全层皮片: n真皮下血管网皮片 n带蒂皮瓣移植 n游离皮瓣移植(血管吻合) n其他组织移植 n粘膜 n脂肪 n筋膜 n异体巩膜 n软骨及骨 美容性重睑睑袋成形术及修复 美容重睑术的术前设计 应注意的问题 n注意的宽度、长度和弧度： n重睑的宽度多为68mm，依此设计， 术后形成的重睑适合多数患者，显得自 然大方。 n重睑线自内眦至外眦有一定的长度、弧 度，而且弧度不与睑缘相平等，长度应 超出外眦45mm为宜。 n重睑形态多分为 n平行型 n新月型 n开扇型 n重睑线设计通常定三点 n中央线 n内侧线 n外侧线 n中央线：指通过瞳孔中央垂线。 n内侧线：指距中央线10mm内侧垂线。 n外侧线：指距中央线10mm外侧垂线。 重睑线最高点，实际并不在中央线上，而是位于 中内1/3处。 最为理想的是设计在整个重睑线的黄金分割点上。一般 中央线处定点高度与内侧线处定点高度相差13mm为宜 。中央线处高度与外侧线高度相等或相差12mm为宜。 在设计重睑线宽度，定点划线时，必须在患者眼球下视 ，上睑微闭情况下进行。 不可将上睑皮肤过于紧绷或在上睑皮肤过于松弛状态进 行定点划线，否则易引起误差。 皮外结扎缝线重睑术 n用缝线将提上睑肌重睑线处的皮肤结扎 、固定、造成粘连，形成重睑，线结均 结扎在上睑皮外，术后均需拆线。 皮下埋藏法重睑术 n用较细的缝线将提上肌腱膜或睑板与 皮下组织结扎粘连固定，并将线头埋 于皮下，术后不需拆线。 切开法重睑术 n包括单纯切开法和需同时处理皮肤、眶 脂肪等方法及各种改良方法。术后形成 的重睑可靠、稳定、保持时间长久。特 别适合于眼睑饱满，眶脂肪丰富者、眼 睑皮肤松弛者、有明显内眦赘皮者。 美容性下睑眼袋整复术 下睑眼袋概念 n由于下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔退变松 弛、眶脂肪移位、脱垂等病理改变导致 下睑组织不同程度的臃肿、膨隆或下垂 ，形如袋状的异常形态称下睑眼袋。上 睑也可发生，因此广义的眼袋也包括上 眼袋。但上睑情况比较复杂，类型多。 一般临床上所称眼袋多指下睑眼袋。 n下眶脂肪一般分三团。位于中央及外侧 脂肪团，呈典型奶黄色，颗粒较大，结 构松软。而内侧脂肪质地较紧密呈黄白 色，小叶间隙结缔组织的血供丰富，往 往有较粗血管。 经皮肤切口入路法 n优点：可同时处理眼袋皮肤、轮匝肌、 眶隔膜和眶脂肪，适应证广，术后效果 可靠。 n缺点：术前要求设计准确，皮肤切除量 要求掌握适度，术后皮肤遗留疤痕，如 操作不当易发生并发症。 上睑下垂的手术治疗 眼睑退缩的手术治疗 概念 n上睑退缩：正常人双眼平视时上睑位于 角膜缘下12mm，如上睑位置高于此 界限，上睑高于角膜上缘而致巩膜部分 外露者。 n下睑退缩：正常人双眼平视时下睑位于 角膜下缘，由于各种原因而致下睑缘位 置下降，下方巩膜部分暴露者。 发病原因 n上睑退缩是由于Muller肌或提上睑肌功能过强 所致，而下睑退缩是由于下睑缩肌痉挛、功能 过强或短缩牵拉等引起。多见于： n肌源性：最觉者为甲状腺相关性眼睑退缩，90 的眼睑退缩是由于Graves眼病所致。患者可有甲 状腺功能异常，但其中约10的病人甲状腺功能 正常，称为眼型Graves病。其它可见于先天性提 上睑肌和上直肌纤维化等所致。 n神经性：偶见于先天性眼睑退缩，可能 为中脑背侧综合征。 n机械性：眼睑外伤、眼睑错位、高度近 视、水眼、机械压迫等引起眼睑退缩。 n医源性：上直肌、下直肌或提上睑肌手 术后。 n其他：交感神经或颈交感节受刺激时发 生的眼睑退缩等原因不明者。 眼睑退缩的术前评估 n常规实验室检查：甲状腺有关检查 n眼部常规检查：视功能检查、屈光测定、角膜 结膜检查及眼底检查。眼部B超和CT检查。 n眼睑退缩量的测量： n上睑退缩：原位注视时上方巩膜暴露12mm为 轻度，35mm为中度，5mm以上为重度。 n下睑退缩：原位注视时下方巩膜暴露为12mm 为轻度，3mm为中度，3mm以上为重度。 n眼外肌情况，双眼位及眼球运动的测量 ，斜视存在与否，尤其是垂直斜视。上 睑迟落的测定。 n眼球突出情况的判定。 n睑裂闭合情况。 上睑退缩的手术治疗 n目的是减弱和缓解提上睑肌和Muller肌 的作用，以使上睑恢复至正常位置。常 用方法有Muller肌切除、切断术，提上 睑肌延长、后徙术，板层睑板联合提上 睑肌后徙术等，有时单纯一种方法不能 使上睑下降至理想位置，可同时两种方 法联合应用。 Muller肌切除术 n适应证：轻度上睑退缩，单纯Muller 肌 切除可矫正2mm上睑退缩，如行提上睑 肌中央健膜部分切断，可矫正34mm 的上睑退缩。单纯Muller肌切除术多采 用后路法。 手术注意事项 n麻醉时，麻药要紧贴结膜注入，以达到 水化分离结膜与Muller肌的作用。 n术中应取坐位观察眼睑位置，观察眼睑 的外观、弧度、高度等，及有无内眦或 外眦抬高。 n术中应过矫23mm，术后眼睑位置多 上升2mm左右。 先天性小睑裂综合征 概述 n俗称睑裂狭小征，指睑裂长度及宽度均较正 常缩小，是一种先天性眼睑异常。 n它包括Kohn-Romato及Komoto综合征。1921年 Kohn和Romato最先描述本病特征。1875年 Galerowsk首先报告Komoto综合征，而1921年 Komoto作了详细描述。 n Kohn-Romato和Komoto具有相近的特征， 都具有上睑下垂、小睑裂、反向内眦赘皮、 内眦间距增等特征，同时部分病例伴有全身 异常。 本病命名目前并不统一，有称小睑裂 综合征、睑四联征、Komoto综合征 等，但较通用的名称为先天性小睑裂 综合征。 n眼睑缺损的修复 A型BTXA在治疗眼睑 及面肌痉挛中的应用 n眼睑和面肌痉挛是一类不自主的神经肌 肉痉挛性疾病，由于其不明原因的肌肉 痉挛和抽搐，给患者的精神和身体带来 极大的痛苦，在面容上也极影响美观。 目前常用的治疗为BTXA注射。 眼睑和面肌痉挛的分类 n原发性眼睑痉挛 n半侧面肌痉挛 原发性眼睑痉挛 n本病是由于眼轮匝肌痉挛性收缩引起的眼睑不随意的 闭合。 n常为双侧病变，呈进行性进展。 n2/3为女性，多在60岁以上发病。 n其病因未明。 n痉挛的频率和时间不等，严重者可引起病人功能性的失明 。 n大多数病人的症状在35年内稳定。 n1/3的病人有相关的运动异常，如Meige综合征，原发性震颤 或帕金森病。 n诊断时应除外：角、结膜炎，倒睫和睑缘炎引起的继发性 眼睑痉挛等。 n对本病的药物治疗包括：氯硝安定，安 坦，碳酸锂，氯羟去甲安定，巴氯芬等 。其它治疗有心理疗法，催眠，生物反 馈，经皮的面神经热解术和针灸，但均 收效甚微。 n手术治疗包括： n轮匝肌、眉肌的肌肉切除术联合眉成型及 提睑肌加固术。副作用有：前额麻木，眼 睑水肿（淋巴水肿） n面神经选择性抽出术联合肌肉剥离术等， 可有严重的面神经麻痹的合并症，表现为 ：眉下垂，兔眼，角膜暴露，外睑翻。有 50的病人术后复发。 n这些方法效果不理想。 半侧面肌痉挛 n本病是累及单侧的病变，面肌周期性的强直性 收缩。 n痉挛通常从眼轮匝肌开始，逐渐扩展到面肌的其 它部分，无论病人清醒或在睡眠时均可发作。 n常起自中年，女性多见。可伴有单侧面肌无力。 n病因常为第七颅神经根在小脑桥脑角被血管结构 或肿瘤压迫。 n血管病变占90。约1的病例是由于后颅凹肿 瘤。 n发病机制为异位的/神经元间接触的兴奋。 n由于机械性刺激的损害（脱髓鞘改变）， 神经对异位兴奋有较低的阈值。 n面神经外伤或麻痹后的第七颅神经迷走再 生常引起异常的面部运动。其表现与半侧 面肌痉挛相同。 n药物治疗：卡马西平，氟哌啶醇，安定，苯妥 英钠，氯羟去甲安定，邻甲基苯海拉明等 n生物反馈法和精神疗法等也被试用。 n手术治疗包括肌肉切除术，选择性面神经切除 术。用第七颅神经颅内微血管减压术已取得部 分成功，88的病人被治愈，复发率仅10。 由于可产生听力丧失，中耳炎，脑膜炎，脑脊 液漏，颅内出血，癫痫甚至死亡等并发症，许 多病人拒绝这个手术 nBTXA注射仍是治疗本病的有效方法，特别是 痉挛在手术后复发时。 Meige综合征 n为双侧的口、面、颈的张力障碍性疾患， 患者除眼睑痉挛外，还有眉、下面部如口 唇，下颌，颈部，软腭的运动障碍。这种 病人常噘嘴，咀嚼，开颌，构音障碍和发 音障碍。 n有人认为良性原发性眼睑痉挛是一种小块 发作的Meige综合征。 A型肉毒毒素的临床应用 n自70年代起由Scott倡导A型肉毒毒素（ botulinum toxinA，BTXA）治疗肌肉痉挛性 疾病。起初是作为一种斜视手术的替代疗法 。由于它在一些神经肌肉疾病的治疗中显示 是更加安全有效，较手术更简便易行，近年 来被应用于除眼科外的其它肌肉痉挛性疾病 中。随着BTXA应用广泛，对它的适应证、 效果、副作用等的观察研究也愈加丰富。 nBTXA作用于胆碱能运动神经末梢，以某 种方式拮抗由血清素转移的钙离子，干扰 乙酰胆碱从运动神经末梢的释放，使肌纤 维不能收缩。 nBTXA不阻断神经兴奋的传播，神经和肌 肉都没有兴奋性和传导性的损害。 n这种作用也称为化学去神经作用。 nBTXA对人的毒性作用是由于毒素经肠道吸收后作 用于颅神经核与外周神经肌肉接头处及植物神经末 梢引起的。 n中毒后潜伏期一般为数小时至数天， n先有颅神经麻痹的症状，如头痛，头晕。 n继而出现眼部症状：由于眼内外肌麻痹引起的瞳孔扩大 ，调节损害，睑下垂，复视，视力模糊等。 n咽部神经麻痹可有吞咽困难，咀嚼不灵敏，声嘶，语言 障碍。 n膈肌麻痹引起呼吸困难，抬头困难，共济失调，肢体麻 痹等。病人多死于呼吸困难，心衰。 nBTXA中毒的救治需用抗A型肉毒毒素， 12万u/日，B型0.91.8万u/日。重症病 人应加倍，至症状消失后停药。同时应 预防呼吸肌麻痹及窒息。可用多价肉毒 毒素类毒素预防中毒，免疫期可维持半 年以上。 眼睑和面肌痉挛程度分级 0无痉挛。 外部刺激引起瞬目增多。 轻度，轻微颤动，无功能障碍。 中度，明显的痉挛，轻度功能障碍。 重度，严重功能障碍（不能阅读、驾车） 疗效评定标准 疗效痉挛程度 完全缓解降低至0级 明显缓解由级降低至级 部分缓解由级降低至级 注射方法 n注射时使用TB针在距睑缘23mm处作皮下或肌肉 注射。 n对眼睑痉挛者分别于上、下眼睑中内1/3和中外1/3 处，及外眦颞侧皮下眼轮匝肌注射共45个位点。 n单侧面肌痉挛者除上述部位外，于头面部中、下及 颊部肌肉注射3个位点。 n依病情需要也可对眉部内、外或上唇、下颌部肌肉 选择注射。 n推荐的剂量范围是：525u/每睑，575u/每眼 (0.1ml=2.5u)。 n国产BTXA治疗眼睑及面肌痉挛，剂量为每个注射位点 2.55u（0.10.2ml）。注射后1天症状开始改善，27 天痉挛迅速缓解。 n原发性眼睑痉挛病人中，完全缓解率为26.3 ，明显 缓解率52.6，部分缓解率21.1。 n面肌痉挛病人中完全缓解率为91.4 ，明显缓解率98.6 ，有效率100。痉挛缓解间期眼睑痉挛者平均8.5周 （416周），而半侧面肌痉挛者平均13.7周（832周 ），比眼睑痉挛者长。 n有65因病情复发进行重复注射23次，重复注射时 每个位点剂量增加至5u，效果与首次注射相同，未见 副作用增加。 副作用 n睑下垂 13.4% n复视 2.1% n干眼症 4.0% n暴露性角膜炎 n溢泪 常在16周逐渐消退 全身作用 n以往的报告无全身的副作用，BTXA的长期作 用尚不清楚。 n组织学检查证实有单个的肌纤维脂肪和纤维 变性，小的局部的肌肉萎缩。这与手术去神 经后的改变相似。 n大多数肌肉标本是正常的。临床研究神经肌 肉功能的恢复是一致的，多次重复注射并不 能延长症状缓解间期。 BTXA的免疫反应 抗原物质 注射次数增加对毒素的反应减弱 BTXA在其它肌肉痉挛性疾病中的应用 nBTXA在治疗斜视中的应用 n下睑内翻 n获得性眼球震颤 n肌纤维颤搐 n角膜疾病 n上睑退缩 n减轻眉间皱纹 n痉挛性斜颈 n其它肌肉运动障碍性疾病 羟基磷灰石义眼台眶内植入 及术后并发症处理 n羟基磷灰石（HA）是一种不吸收的生物活性陶瓷 ，其化学成分与脊椎动物的骨质所含的矿物质极其 相似。 n其表面结构、摩擦系数、比重、导热性与绝对强度 诸方面也与人的骨质十分接近。 n1975年HA人工骨问世，并被广泛用于颌面外科及 整形外科，大量的动物试验及临床已证实HA是理 想的骨替代材料，在眼部整形手术中已得到广泛应 用。 n1989年HA作为眶内植入物获FDA批准，微孔直径 为500m，球体直径为16、18、20、22、23mm。 n国产HA义眼台孔径为200500 m，直径1623mm, 每0.5mm为一规格。 n不放置眶内植入物，安装义眼后出现 n上睑凹陷 n义眼活动不良 n上穹隆向后倾斜 n结膜囊过大 n儿童患者则会影响眼眶及同侧面部的发育 ，造成双侧面部不对称 n理想的眶内植入物应具备以下特点 ： n能矫正眼球丧失后的眶容积缺失 n活动度好，安装义眼后可达到最佳美 容效果 n具有良好的成形性、组织耐受性和稳 定性，质轻，对周围组织刺激和压迫 小 HA一期眶内植入术 n除眼部恶性肿瘤、化脓性眼内炎及新鲜眼 球破裂伤外 n术中行视神经冰冻病理检查，如视神经无 侵犯者可考虑一期义眼台植入手术。 n目前普遍观点仍趋向于恶性肿瘤不宜一期 行眶内植入手术。 HA二期眶内植入术 n尽早植入眶内植入物，一般在术后12个月 局部已消肿即可实行， n术后时间过长，眶内组织萎缩，眼外肌挛缩 ，眶内瘢痕形成，术中不易寻找眼外肌，从 而影响手术效果。 n肿瘤尤其恶性肿瘤者，应观察一年以上。 HA球钻孔术 n显示20mm的球完全血管化，需时6个月。 n钻孔术选择在术后610个月实施 n在小儿，到18岁左右需行眶内再充填术， 成年后再实施。 n如不能增加义眼活动度，不必钻孔。 n幷发症多 HA球尺寸选择 n眼球直径24mm，体积约为6.57.2ml nHA球直径21mm=4.7ml,义眼壳约2.4ml n因外伤及眶内多次手术后眶内软组织及脂 肪有不同程度的萎缩， n成年男性一般需要植入直径2223mm的HA球 n成年女性可视情况植入2122mm直径的HA球 n12岁左右儿童的眶腔接近成人的大小 手 术 注意 眼球摘除联合HA眶内植入术 n结膜囊内置入塑料眼模，睑缘暂行1针褥式 缝合，以防术后结膜水肿脱垂。 眼内容摘出自体巩膜壳后HA植入术 n5碘酊烧灼巩膜内壁 n外伤后眼球萎缩或外伤继发青光眼者，不管外 伤后多长时间，尽量不行眼内容摘除手术，以 防交感性眼炎的发生。 HA义眼台二期眶内植入术 HA球钻孔术 HA眶内植入术的并发症及其处理 植入物暴露 n早期暴露：发生于术后8周内的伤口裂开 n眼球筋膜层缝合不够严密 n眼台植入位置过浅，使结膜伤口张力过大 n四直肌缝合位置偏后 n结膜下组织瘢痕较多或结膜下组织过于薄 弱 n结膜囊内分泌物及病菌可进入义眼台深部 从而造成眶内感染 n晚期暴露：23月后的植入物暴露 植入物暴露预防方法 nHA球不宜过大 n眼内容摘除术者保留自体巩膜壳 n眼球摘除者植入物最好有异体巩膜包裹 n二期HA眶内植入时肌肉一定要缝合在HA球 赤道前 n伤口闭合要紧密，尤其是筋膜层要紧密缝合 植入物暴露的处理 n伤口修补时机 n早期暴露者： n小于5mm5mm，而且仅为异体巩膜暴露，而无HA球 暴露。 n暂不做修补，如异体巩膜已溶解，则待术后三周左右 筋膜层已增厚再行伤口修补。 nHA球已暴露，则应尽早修补。 n晚期暴露者： n小而无明显的眶内感染，则考虑修补手术。 n大且已有眶内炎症者，只能考虑植入物的取出。 n修补方法 n首先抗生素冲洗结膜囊，球结膜下浸润麻醉，沿 筋膜下分离HA球至赤道部，重新预制四直肌牵 引线，将已溶解的异体巩膜去除，在HA球表面 重新覆盖单层或双层异体巩膜，肌肉固定缝合， 将筋膜层向上下眶缘处充分分离至无张力后拉拢 缝合。 n如植入物已暴露者，则刮除植入物的浅表层，再 行巩膜覆盖及肌肉固定缝合。 n如结膜缝合有张力，则行结膜瓣局部转移缝合。 n在植入物血管化之前不可用游离组织移植来修补 ，这样无异于在石头表面移植。 n植入物偏位 n上睑凹陷 nHA半球充填术 n上睑下垂 n植入性囊肿 n义眼台术后结膜囊狭窄 n肉芽组织增生 n与钻孔有关的并发症 眶区骨折的诊断与治疗 n随着交通及体育运动的发展，眶壁骨折的发 病率逐渐增多，已引起眼科、鼻科、口腔颌 面外科、脑外科等多学科的重视。近年来， 在诊断治疗与检查方法上，有较大进展。 n眼眶居面中部上份，是眼球的保护空间，但 眼眶又与其他邻近组织紧密相连，甚至“共 用”。 n对此部位的骨折目前较为科学的称呼应为眶 区骨折，即指组成眶腔的各壁与及其相连骨 组织的骨折。 分类 n按骨折性质 n爆裂性骨折 n非爆裂性骨折 n从颌面外科角度 n眶缘内骨折 n眶缘骨折 n眶壁爆裂性骨折是一种特殊的综合征 病因及发病机理 n爆裂性骨折 n眶腔基本是密闭的空间，当眶缘部受到比 眶入口处面积为大的冲击时，眶压急骤升 高，升高的眶压使眶壁受力最大处或最薄 弱部分产生骨折。眶下壁受力最大，而内 壁筛骨纸板菲薄，二者