2012社区高血压管理 ppt课件

2012社区高血压管理 望京社区卫生服务中心 高血压社区健康管理服务规范 l基础知识 l服务对象 l服务内容 l服务流程 l考核指标 l服务设备要求 l随访服务记录表 基 础 知 识 血压水平的定义和分类（mmHg） 类 别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压（“轻度”） 140 159 90 99 2级高血压（“中度”） 160 179 100109 3级高血压（“重度”） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 l2005年中国高血压防治指南 l 高血压患者心血管危险分层标准 l l 血压 l l其它危险 1级 2级 3级 因素和病史 （收缩压140-159 （收缩压160-179 （收缩压180 或舒张压90-99） 或舒张压100-109） 或舒张压110） l无其它危险因素 低危 中危 高危 l1-2个危险因素 中危 中危 高危 l3个危险因素 高危 高危 高危 或靶器官损害 或糖尿病 l有并存的临床情况 高危 高危 高危 l高血压病2级（中危） 服务对象 l辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高 血压高危患者 服务内容 l患者筛查 l人群管理 l患者转诊 人群管理 高危人群的管理： 1.高位人群每半年至少测一次血压； 高危人群（易患人群）： 1）血压为正常高值范围；2）超重：BMI24和/或 腰围男性85cm女80cm；3）高血压家族史（一 、二级亲属）4）长期过量饮酒（饮白酒 100ml/天且每周大于4次）5）长期膳食高盐。 2.对于血压值为130-139/85-89mmHg的正常高值人 群，建议每半年测量一次血压； 对于上述两类人群，结合其不同的危险因素进行有 针对性的生活方式指导。 人群管理 l高血压患者的随访管理： l1.对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访，随访具体要求详见随访 表。 l2.据患者血压控制情况和症状体征，进行分 类管理，有针对性的调整随访时间。 人群管理 高血压患者分类管理： l对血压控制满意(即一般140/90mmHg,合并糖尿病 130/80mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症 或原有并发症无加重的患者预约下次随访时间（一 般为3个月随访一次）。 l血压控制不满意，即BP140/90mmHg，或药物不良 反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用 药剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访 。 l连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控 制及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建 议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 人群管理 l对所有的患者进行有针对性的健康教育， 于患者一起制定生活方式改进目标并在下 一次随访时评估。告诉患者出现那些异常 时应立即就诊。 患者转诊 l初诊转诊指征： 1.合并严重的临床情况或靶器官的损害； 2. 年龄小于30岁且血压水平达3级； 3.怀疑继发性高血压的患者； 4.妊娠及哺乳期妇女 5.可能有白大衣高血压的存在，需明确诊断者； 6.因诊断需要到上级医院进一步检查。 患者转诊 l随诊转诊指征： 1.按治疗方案用药2-3个月，血压仍不达标； 2.血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者 ； 3.血压波动大，临床处理有困难者； 4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官的损害； 5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应 或合并症。 服务流程 服务流程 考核指标 l高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内 辖区内高血压患病总人数x100%。 年内辖区内高血压患病总人数估算：辖区常住成年人 口总数x18岁以上高血压患病率。 l 高血压患者规范管理