肠炎课件

小儿腹泻 浙江大学医学院附属儿童医院 董关萍 概述 在未明确病因前，大便性状改变与大 便次数比平时增多，统称为腹泻病 (diarrheal disease)。是发展中国家引起小 儿死亡和营养不良、生长发育障碍的主要 原因之一，我国5岁以下儿童腹泻病的年 发病率为201%，平均每年每个儿童年发病 2.01次，其死亡率为0.51%。 分类 一、病程 n急性腹泻病：病程在2周以内 n迁延性腹泻：病程在2周2个月 n慢性腹泻病：病程在2个月以上 二、病情 轻型腹泻：无脱水，无中毒症状； 中型腹泻：轻度至中度脱水或有中毒症状； 重型腹泻：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、 面色苍白、高热或体温不升、白细胞记数明显增高等）。 三、病因 感染性腹泻： 非感染性腹泻： 易感因素 n消化系统发育不成熟 ：婴幼儿时期，胃酸及消化酶分泌不足，消 化酶的活性较低，神经系统对胃肠道调节功能较差，不易适应食物 的质和量。 n生长发育快： 营养物质的需要相对较多，且婴儿食物以液体为主 。 n机体防御功能较差 婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟，血液中的免疫球蛋白和胃肠 道sIgA均较低；胃肠屏障功能较弱，胃酸分泌量少，胃肠排空较 快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；正常肠道菌群对入侵的致 病微生物有拮抗作用，新生儿出生后尚未建立完善的肠道正常菌群 时，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。 n人工喂养 ： 母乳中含有大量体液因子（SigA、乳铁蛋白）、巨噬 细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体，有很强的抗肠道感染作用。家畜 乳中虽有某些上述成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的 食物和食具污染机会较多，故人工喂养儿肠道感染的发生率明显高 于母乳喂养儿。 n体液分布特点 ： 婴儿细胞间质液较多，且水代谢旺盛，肾功能调 节差，易发生体液紊乱。 病因 n感染因素 1）细菌性： 2）病毒性： 3）真菌和原虫： 4）肠道外感染： n非感染因素 主要为饮食因素、气候因素和过敏因素 。 发病机制 n(一)非感染因素 1）饮食因素：主要是饮食的量和质不恰当，使婴儿 消化道功能发生障碍，食物不能充分消化和吸收，积滞 于肠道上部，同时酸度下降，有利于肠道下部细菌上移 繁殖，使消化功能紊乱。肠道内产生大量的乳酸、乙酸 等有机酸，使肠腔渗透压增强，引起腹泻。 2）气候因素：气候变化使肠蠕动增加。 发病机制 n(二)感染因素 1.细菌性肠炎：主要通过细菌产生毒素作用 及细菌侵袭性作用为主要发病机制。 肠毒素性肠炎：病原菌不侵入肠粘膜，不 引起病理形态学上的变化，仅附着于完整 的肠绒毛上，通过产生肠毒素导致分泌性 腹泻。典型的细菌为ETEC和霍乱弧菌。 ETEC通过其菌毛粘附在小肠微绒毛上，生长繁殖 产生大量肠毒素 不耐热毒素(LT) 耐热毒素(ST) 与GM1结合 激活 激活 腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 细胞内ATP cAMP GTP cGMP 抑制肠粘膜对钠（同时对氯和水）的吸收 促进氯（同时对钠和水）的分泌 使水向肠腔内渗透，肠液中Na+、Cl-、水增多 大量水样便 n侵袭性肠炎：由各种侵袭性细菌所致，如志贺氏菌、 沙门氏菌、EIEC、空肠弯曲菌、耶尔森氏菌和金黄色 葡萄球菌等。 病原侵入肠粘膜固有层 引起炎症性病变 部分菌株产生肠毒素 （充血、水肿、炎症细胞浸润 引起渗出、糜烂、溃疡等） 不能充分吸收来自小肠液体 脓血粘液便，痉挛样腹痛 水样腹泻 （痢疾样症状） 2.病毒性肠炎：目前对轮状病毒研究较多 。 病毒侵入小肠黏膜绒毛上皮细胞并复制 绒毛缩短 黏膜受累，绒毛被破坏 微绒毛肿胀、不规则并脱落 线粒体肿胀，内质网膨胀 隐窝部上皮细胞增殖上移修复 新生的上皮细胞不够成熟 双糖酶活性下降 钠-葡萄糖偶联 消化吸收面积减少 载体减少 双糖（乳糖）吸收减少 钠、葡萄糖 糖、脂肪、蛋白质吸 收减少 吸收障碍 1分子乳糖 6分子乳酸 渗透压增加 水样腹泻 临床表现（共同表现） n消化道症状 ： 腹泻时大便次数增多，量增加，性质改 变，便次每日3次以上，甚至10-20次/日，呈稀便、糊状 便、水样便，少数患儿粘液脓血便。 n全身症状 病情严重者全身症状明显，大多数有发热， 体温38-40，少数高达40以上，烦躁不安，精神委 靡、嗜睡、惊厥、甚至昏迷。 n水、电解质及酸碱平衡紊乱 主要为脱水及代谢性酸中 毒，有时还有低钾血症，低钙血症。 脱水： 轻、中、重度脱水 等渗、低渗、高渗脱水 酸中毒： 机制 轮状病毒性肠炎 （临床表现） n 好发于秋冬季，故又名秋季腹泻。其他季节也可散发 。 n病毒通过粪-口途径传播，也可通过气溶胶形式，经呼吸 道感染而致病。 n多发生于6-24月的婴幼儿。 n潜伏期1-3天，常伴发热和上呼吸道感染症状。 n起病急，病初即有呕吐，然后腹泻，大便呈水样或蛋化 汤样，带有少量粘液，无腥臭，每日数次至十余次。常 伴脱水和酸中毒。 n本病为自限性疾病，病程3-8天，少数较长，大便镜检偶 见少量白细胞。病程1-3天内大量病毒从大便排出，最长 达6天。 n血清抗体一般3周后上升，病毒较难分离，免疫电镜、 ELISA或核酸电泳等均有助于诊断。 实验室检查 n大便常规检查 n大便培养 对确定腹泻病原有重要意义 n大便乳胶凝集试验 对某些病毒性肠炎有 诊断价值，如轮状病毒、肠道腺病毒等。 n粪便还原糖检查 双糖消化吸收不良时, 粪 便还原糖呈阳性, pH值10%(100ml/kg) 精神、眼泪、口渴不、尿量、皮肤、粘膜 眼窝、前囟、四肢、休克 n脱水性质 等渗性脱水：130-150mmol/L 低渗性脱水: 150mmol/L 各自的特点？ n电解质酸碱平衡紊乱 1）低钾血症：3.5mmol/L A：呕吐和腹泻大量丢失 B：进食少 C：肾脏保钾功能差，缺钾时仍有排出 D：钾在体内异常分布 E：各种原因的碱中毒 2）代谢性酸中毒 A：腹泻丢失大量碱性物质 B：进食少，肠吸收不良，产生大量酮体 C：脱水时血容量减少，血流缓慢，组织缺氧 D：脱水使肾血流量不足，使其排酸能力低下 液体治疗 n口服补液 n轻度、中度脱水 。 n明显休克、心肾功能不全或其他严重并发症 及新生儿不宜口服补液。 n轻度：30-50ml/kg,中度:50-100ml/kg n静脉补液 n中、重度脱水 n频繁呕吐、腹胀. 小儿腹泻第一个24小时补液 n补液步骤：“三定”定量、定性、定速 n补液原则：“三先”先浓后淡、先盐后糖 、先快后慢 n“两补”见尿补钾、见惊补钙 n补液量-累积损失量+继续损失量+生理 需要量 第一个24小时补液 累积损失量 量 轻度 30-50 ml/kg 速度 中度 50-100 ml/kg 8-12hr 重度*100-120 ml/kg 8-10ml/kg/hr 性质 低渗性 2/3张-等张 等渗性 1/2张 高渗性 1/3-1/5张 *重度：伴有循环不良和休克者，先以2：1等张液 20ml/Kg在30-60min输入，其余的累积损失量在 8-12内完成 *先按累计损失量的2/3量给予，余量视病情决定 取舍 继续丢失量 丢多少补多少 1/3-1/2张 （约 10-40 ml/kg ） 生理需要量 按体重补充 1/4-1/5张 （第一个10kg 100ml/kg 第二个10kg 50ml/kg 第三个10kg 20ml/kg) 12-16hr 5ml/kg/hr n定量 总量： n轻度：90-120ml/kg n中度：120-150ml/kg n重度：150-180ml/kg 先给1/2至1/3量，余量视病情取舍 营养不良小儿、肺炎、心肾功能损害者、 学龄期小儿，补液总量应酌减1/41/3 n定性 若临床上判断脱水性质有困难时，可按等 渗脱水补给。 脱水一旦纠正、电介质正常后，不必将 原计划张力液体输完，应及时调整。 n定速 对低渗性脱水的纠正速度可稍快？ 对高渗性脱水时补液速度要放慢？ 代谢性酸中毒 n轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入 的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过 输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正 。 n严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者 ，则需要用碱性药物。 5%SB=体重 X BE /2 (ml) (Kg) (mmol/L) 先补半量 钾的补充 n见尿补钾 n一般按KCl 2-4mmol/kg.d或10%KCl 3ml/kg.d，患儿如 能口服，予以口服 n静脉浓度为0.15%-0.3%。，切勿超过0.3% 速度不宜过快，每天补钾总量静滴时间不应短于8小时 钙和镁的补充 n一般患儿无须常规服用钙剂 n在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5- 10ml，静脉缓注，