支气管镜在胸部外伤治疗中的应用课件

支气管镜在胸部外伤治疗中的应用 天水市第一人民医院胸外科 支气管镜的发展史 早在公元前，Hippocrates(460- 370BC)即试图进入活人气道，建议用 一根细管进入喉部对窒息病人进行治 疗；公元1000年Avicenna用一根银质 细管对窒息病人进行治疗；Desanlt（ 1744-1795）主张用鼻气管插管或气管 切开治疗窒息和去除气道内异物。 但由于设备条件、光源、麻醉等条件的 限制，均未能成功。 设备（器材）、照明、麻醉的发展为支气 管镜的开创、发张创造了条件。 而对支气管镜的发展与应用作出巨大贡 献的是德国科学家Gustaf Killian ，他被人 们称为“支气管镜之父”。Gustaf Killian医生 结合了19世纪末的三大发明（麻醉、可用 性光源、上消化道内镜和喉镜），在历史 上首次应用内镜技术来处理呼吸道病变。 由于Killian和其学生不断努力，对支气管镜 及检查的不断改进，使得支气管镜得以推 广和应用。 而Jackson在气管镜远端设 置小型灯泡和吸引管，发明了 取异物的各种钳子，从而进一 步改善了照明和钳取异物的能 力。 支气管镜的发展和其它内镜一样，经历了三个 阶段： 硬质支气管镜 纤维支气管镜 电子支气管镜 较常使用的硬质支气管镜主要有三种 1.Jackson 式 2.Negus式 3.新型硬管支气管镜 第一支纤维支气管镜于1966年8月13 日，由日本奥林巴斯公司生产成功。 随着科学的发 展，出现了将影 像传送到电视监 控器上的设备， 这就是电子支气 管镜或电视支气 管镜。 支气管镜检查的适应症 1、 明确肺部肿块的性质； 2、寻找可疑和阳性痰细胞的起源 ； 3、 顽固性咳嗽； 4、不明原因的喘鸣； 5、咯血及痰中带血； 6、 肺不张； 7、 气管插管中的应用； 8、长期气管切开和插管中的应用； 9、 清除气管、支气管分泌物； 10、 肺部感染疾病中的应用； 11、 弥漫性肺部病变； 12、 对可疑肺结核的诊断 13、 协助肺癌术前分期及决定切除范围 14、 烧伤病人应用 15、 肺泡蛋白沉着症 16、 严重哮喘 17、 尘肺 18、 取异物 19、 胸部外伤及胸部手术后应用 20、 肺癌治疗中及治疗后随诊 21、 其它 经纤支镜行气管内支架置入术，纤支 镜下应用激光、高频电灼、冷冻等治疗气管内阻塞 性疾病，纤支镜下行肺癌腔内放疗、化疗。代替胸 腔镜做胸腔检查，选择性支气管碘油造影术等。 支气管镜检查的禁忌症 1、 一般情况差、体质衰弱不能耐受支气管镜检 查者。 2、 有精神不正常，不能配合检查。 3、有慢性心血管疾病，如不稳定性心绞痛、心 肌梗塞、严重心律失常、严重心功能不全、高血 压病、检查前血压仍高于160/100mmhg、动脉瘤 等。 4、有慢性呼吸系统疾病伴严重呼吸功能不全， 若需要检查时，可在供氧和机械通气下进行。 5、麻醉药物过敏，不能用其它药物代替者。 6、有严重出血倾向及凝血机制障碍者。 7、呼吸道有急性化脓性炎症伴高热，急性哮喘 发作和正在咯血者，可在病情缓解后进行。 “气管树” 纤维支气管镜 在胸外伤治疗中的应用 交通事故、斗殴杀伤、意外事故导致胸部外伤 ，以多发肋骨骨折、血胸、气胸、血气胸为主要 表现，大多数有不同程度肺创伤，这一系列严重 的外伤需要及时给予外科处理，或行肋骨骨折固 定，或行胸腔闭式引流术，严重者需行肺修补及 气管支气管修补术。 对于胸部外伤及术后的病人，由于疼痛不敢咳 嗽以及各种原因导致分泌物滞留于支气管，可造 成肺部感染并加重及肺不张。可能与以下因素有 关：(1)严重胸部创伤致肺挫伤，肺泡内出血，间 质炎症水肿；肺泡型上皮细胞的损伤使肺内活 性物质产生和分泌减少，肺顺应性降低，使肺泡 群内陷而致肺不张。(2)肺挫伤后呼吸道分泌物增 多。(3)合并血气胸时血液通过破口进入支气管， 同时肺受压膨胀不全促使血液及分泌物滞留。(4) 严重的胸壁疼痛使病人不敢深呼吸、咳嗽，不利 于分泌物的排出。(5)伤后神志不清的病人将血液 、胃内容物误吸。以上因素可使支气管粘膜水肿 ，分泌物增多并淤积于支气管，且反射性的支气 管痉挛加重了支气管梗阻，引起阻塞性肺炎或段 、叶肺不张。 同时因为患者呼吸浅快、肺泡膨胀不全、网状 内皮系统功能和吞噬细胞系统功能受到抑制、外 伤致支气管纤毛功能减弱，更使得气道分泌物聚 集而不易排除；开胸手术反复刺激肺组织，导致 支气管痉挛、支气管充血水肿，也使管腔狭窄， 清除功能下降。临床上病人肺不张，肺通气血流 比例失调，肺内静脉分流增加，出现低氧血症、 呼吸困难。 此时如能及时畅通呼吸道，阻断恶性循环，可 改善通气及换气功能障碍，避免或改善体内二氧 化碳潴留及低氧血症，同时可预防发生肺性脑病 ，挽救生命。故畅通呼吸道是抢救危重肺部感染 、肺不张、呼吸功能减退及呼吸衰竭患者成功的 关键所在。 而纤支镜支气管肺泡灌洗是及时保证危 重肺部感染者呼吸道通畅的最有效的手段 。及时给予床边纤支镜治疗，在直视下准 确清除亚段以上支气管内血块、分泌物， 能迅速解除支气管的梗阻；当支气管镜治 疗过程中刺激病人被动咳嗽，可以将段以 下支气管内分泌物、血块咳出，经纤支镜 吸出，能达到抽吸干净、清洁支气管、彻 底引流的目的，从而改善肺通气，促进肺 迅速复张，解除患者缺氧状态。 床边纤支镜治疗可避免术后危重病人搬动，使 病人在良好监护和抢救设施条件下行纤支镜治疗 ，安全、方便、损伤小；对于难以清除的血凝块 ，可给予反复生理盐水灌洗后，顺利清除。 另外，经纤支镜灌洗吸痰目标性强，损伤小， 避免了常规吸痰的盲目性，对肺部感染的患者可 准确采集病灶部位的分泌物作细胞学检查和药敏 试验，为临床选择敏感有效抗生素提供了可靠依 据。经纤支镜所作痰培养结果的特异性高达80 100，敏感性可达7090，明显高于喉 口取痰的准确性。 同时通过纤维支气管镜检查，可初步了解有无 气道损伤，及损伤的情况。一般常规用纤维支气 管镜可直视4级以上支气管的病变部位 。为后期 的治疗提供依据及制定治疗方案。 应用型纤维支气管镜，术前准备按纤维 支气管镜检查常规，用2%利多卡因麻醉， 经鼻、口或气管插管置入患侧支气管，镜 下可见肺不张的支气管开口处有血痂、粘 稠白色或黄脓性分泌物，每次注入生理盐 水反复冲洗、吸引，直至吸净；对无明显 分泌物潴留者，根据X线胸片及胸部CT片 上所示的肺不张叶段注入生理盐水，反复 冲洗、吸引。 在纤维支气管镜术前、术中均予鼻导管吸氧。 在操作中尚须注意以下几点：(1)要严格选择病例 ，术前检查血气，患者若合并高血压或严重的心 律失常等则须纠正心律失常，或将血压控制在正 常水平；(2)麻醉要充分，重点是麻醉病灶部位的 支气管粘膜，避免灌洗过程中的刺激反应；(3)每 次灌洗量不宜太多，吸引负压不宜太大，灌洗时 间在30分钟内为宜；(4)冲洗吸引间歇进行，操作 要敏捷、迅速，时间不宜过久，也可让患者适当 咳嗽，使潴留细支气管内的分泌物、痰栓咯出， 以利肺复张。(5)气管内使用的灌洗液以生理盐水 为宜，对肺脏无毒性作用，不影响药物的吸收及 疗效，同时对肺功能无影响。 当患者出现烦躁、呛咳、恶心等不适时 嘱患者精神放松；及时清除口腔中的分泌 物；如发生气道痉挛，应禁止对气道壁的 刺激，并保持纤支镜活检孔的开放或经活 检孔追加2利多卡因23ml，同时护士可 以配合指压内关、合谷等穴位，以止吐、 镇静。必要时肌肉注射安定。若患者仍无 法配合治疗，需暂时中止操作，必要时行 气管插管或气管切开后经插管或套管吸痰 。 治疗后护理术后注意观察患者意识、口 唇颜色、体温、呼吸频率、节律、心律、 心率及血压情况，术后3小时内禁