异常分娩的诊治要课件

1 1 妇产科学妇产科学 妇产科学妇产科学( (第第8 8版版) ) 配套课件配套课件 “十二五十二五”普通高等教育本科国家级规划教材普通高等教育本科国家级规划教材 卫生部卫生部“十二五十二五”规划教材规划教材 全国高等医药教材建设研究会全国高等医药教材建设研究会“十二五十二五”规划教材规划教材 全国高等学校教材全国高等学校教材 供基础、临床、预防、口腔医学类专业用供基础、临床、预防、口腔医学类专业用 主编主编 谢幸谢幸 苟文丽苟文丽 3 3 3 3 第十六章第十六章 异常分娩异常分娩 abnormal laborabnormal labor 4 4 4 4 第四节第四节 异常分娩的诊治要点异常分娩的诊治要点 Perverse LaborPerverse Labor 第十六章异常分娩 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 编者编者 李力（第三军医大学李力（第三军医大学 ） 5 5 提示提示 异常分娩为产力、产道及胎儿等任何一种或两种及以上异常分娩为产力、产道及胎儿等任何一种或两种及以上 因素发生改变均可发生因素发生改变均可发生 单一胎位异常的难产，容易诊断；而头位难产最常见、单一胎位异常的难产，容易诊断；而头位难产最常见、 最难诊断最难诊断 早识别及时判断，恰当处理，保证分娩顺利和母胎安全早识别及时判断，恰当处理，保证分娩顺利和母胎安全 5 5 第十六章异常分娩 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 6 6 产产力、产道及胎儿等任何一种或两种及以力、产道及胎儿等任何一种或两种及以 上因素发生改变，均可导致分娩异常，判断和上因素发生改变，均可导致分娩异常，判断和 处理时应当综合考虑。如骨盆狭窄可导致胎位处理时应当综合考虑。如骨盆狭窄可导致胎位 异常及宫缩乏力，宫缩乏力亦可引起胎位异常异常及宫缩乏力，宫缩乏力亦可引起胎位异常 。而后两种因素异常通过人为调节，有望转化。而后两种因素异常通过人为调节，有望转化 为正常。为正常。 6 6 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 7 7 原因原因 产力异常产力异常 ：子宫收缩乏力可致产程延长或停滞 ；子宫收缩过强可引起急产或严重的并发症。 产道异常：产道异常：骨产道狭窄多见。骨产道过度狭窄， 即使正常大小的胎儿也难以通过（头盆不称）。 胎儿异常：胎儿异常：包括胎位异常及胎儿相对过大。 7 7 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 8 8 临床临床表现及表现及诊断诊断 明显的胎位异常、胎儿发育异常、软产道或骨产明显的胎位异常、胎儿发育异常、软产道或骨产 道异常，在产前容易诊断。而多数的异常分娩发生在分道异常，在产前容易诊断。而多数的异常分娩发生在分 娩过程中。娩过程中。 8 8 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 9 9 母体因素母体因素 1 1产妇全身衰竭产妇全身衰竭 产程延长，产妇烦躁不安、体力衰竭、进食减少。严重者出现产程延长，产妇烦躁不安、体力衰竭、进食减少。严重者出现 脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱，肠胀气或尿潴留。脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱，肠胀气或尿潴留。 2. 2. 子宫收缩力异常子宫收缩力异常 多见继发性宫缩乏力，当骨盆狭窄、头盆不称或胎位异常时。多见继发性宫缩乏力，当骨盆狭窄、头盆不称或胎位异常时。 产妇精神紧张或不适当地应用缩宫素，可出现子宫收缩不协调。如产妇精神紧张或不适当地应用缩宫素，可出现子宫收缩不协调。如 双胎妊娠及羊水过多时，子宫壁过度伸展致使子宫收缩乏力，宫颈双胎妊娠及羊水过多时，子宫壁过度伸展致使子宫收缩乏力，宫颈 水肿或宫颈扩张缓慢、停滞；子宫收缩过强，胎头下降受阻，可发水肿或宫颈扩张缓慢、停滞；子宫收缩过强，胎头下降受阻，可发 生先兆子宫破裂甚至子宫破裂。生先兆子宫破裂甚至子宫破裂。 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 1010 3. 3. 胎膜早破胎膜早破 头盆不称或胎位异常时，先露部与骨盆之间有空隙头盆不称或胎位异常时，先露部与骨盆之间有空隙 ，前后羊水交通，前羊膜囊受力不均，宫缩时，胎膜承，前后羊水交通，前羊膜囊受力不均，宫缩时，胎膜承 受压力过大而破裂。羊水过多、双胎妊娠、重度宫颈裂受压力过大而破裂。羊水过多、双胎妊娠、重度宫颈裂 伤也容易发生胎膜早破，胎膜早破往往是异常分娩的先伤也容易发生胎膜早破，胎膜早破往往是异常分娩的先 兆，必须查明有无头盆不称或胎位异常，破膜后应立即兆，必须查明有无头盆不称或胎位异常，破膜后应立即 听胎心，注意有无脐带脱垂。听胎心，注意有无脐带脱垂。 1010 第四节第四节 异常分娩诊治要点 第十六章异常分娩 1111 胎儿异常胎儿异常 1.1.胎头水肿或血肿胎头水肿或血肿 产程进展缓慢或停滞时，胎头先露部软组织长时间受产程进展缓慢或停滞时，胎头先露部软组织长时间受 产道挤压或牵拉使骨膜下血管破裂，形成胎头水肿（又产道挤压或牵拉使骨膜下血管破裂，形成胎头水肿（又 称产瘤）或头皮血肿。称产瘤）或头皮血肿。 2.胎头下降受阻 潜伏期胎头迟迟不入盆，警惕宫缩乏力及头盆不称。 活跃期及第二产程，多见为中骨盆狭窄及持续性枕后位 及枕横位、脐带缠绕过紧等。胎儿颅骨缝过度重叠, 存 在头盆不称。 1111 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 1212 3. 3. 胎儿窘迫胎儿窘迫 产程延长，尤其第二产程延长，导致胎儿缺氧，胎产程延长，尤其第二产程延长，导致胎儿缺氧，胎 儿代偿能力下降或失代偿可出现胎儿窘迫征象（见胎儿代偿能力下降或失代偿可出现胎儿窘迫征象（见胎 儿窘迫节）。儿窘迫节）。 1212 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 1313 产程时间延长产程时间延长 1. 1. 潜伏期延长（潜伏期延长（prolonged latent phaseprolonged latent phase）为潜伏期超为潜伏期超 过过1616小时。小时。 2. 2. 活跃期延长活跃期延长 （protracted latent phaseprotracted latent phase）为活跃期超为活跃期超 过过8 8小时。活跃期宫口扩张初产妇小时。活跃期宫口扩张初产妇1.2cmh1.2cmh、经产妇、经产妇 1.5cmh1.5cmh，提示活跃期延长。，提示活跃期延长。 3. 3. 活跃期停滞（活跃期停滞（protracted active phaseprotracted active phase）为活跃期宫为活跃期宫 口扩张停止口扩张停止4 4小时。小时。 1313 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 1414 4. 4. 第二产程延长第二产程延长（prolonged second stageprolonged second stage） 为初产为初产 妇第二产程妇第二产程2 2小时（硬膜外麻醉无痛分娩时以超过小时（硬膜外麻醉无痛分娩时以超过3 3 小时为标准），经产妇第二产程小时为标准），经产妇第二产程1 1小时。小时。 5. 5. 胎头下降延缓（胎头下降延缓（protracted descentprotracted descent） 在宫颈扩张减在宫颈扩张减 速期及第二产程时，胎头下降最快。为此阶段下降速速期及第二产程时，胎头下降最快。为此阶段下降速 度初产妇度初产妇1.0cmh1.0cmh、经产妇、经产妇2.0cmh2.0cmh。 6. 6. 胎头下降停滞胎头下降停滞（arrested descentarrested descent） 为减速期后胎头为减速期后胎头 下降停止下降停止1 1小时。小时。 7. 7. 滞产滞产（prolonged laborprolonged labor） 总产程超过总产程超过2424小时。小时。 1414 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 1515 临产后应密切注意产程进展，认真绘制产程图。临产后应密切注意产程进展，认真绘制产程图。 当产程图中出现产程进展异常情况，积极寻找原因，当产程图中出现产程进展异常情况，积极寻找原因， 做出相应的处理。做出相应的处理。 【处理处理】 原则应尽可能做到产前预测，产时及时准原则应尽可能做到产前预测，产时及时准 确诊断，针对原因适时处理。无论出现哪种产程异常确诊断，针对原因适时处理。无论出现哪种产程异常 ，均需仔细评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆，均需仔细评估子宫收缩力、胎儿大小与胎位、骨盆 狭窄程度以及头盆关系等，综合分析决定分娩方式。狭窄程度以及头盆关系等，综合分析决定分娩方式。 1515 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 16161616 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 1717 1. 1. 一般处理一般处理 解除产妇的恐惧与精神紧张，补充足够营养，鼓解除产妇的恐惧与精神紧张，补充足够营养，鼓 励进食，必要时给予励进食，必要时给予10%10%葡萄糖液、维生素葡萄糖液、维生素C C和补充和补充 电解质。可给予温肥皂水灌肠，出现尿潴留时应予以电解质。可给予温肥皂水灌肠，出现尿潴留时应予以 导尿。导尿。 1717 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 1818 2. 2. 产科处理产科处理 凡遇有先兆子宫破裂、骨盆明显狭窄或明显畸形、肩先露、 颏后位、高直后位、前不均倾位、初产妇混合臀位或足位、臀位伴 有骨盆狭窄、巨大胎儿、联体胎儿等，均应考虑剖宫产术。若遇有 轻度头盆不称，特别是骨盆入口平面临界性狭窄，要给予充分试产 的机会。对于中骨盆及出口平面的头盆不称及有妊娠合并症试产要 慎重。 1818 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 1919 若若有明显头盆不称、高直后位、颏后位及前不均有明显头盆不称、高直后位、颏后位及前不均 倾位均应剖宫产。第一产程末及第二产程出现胎头下倾位均应剖宫产。第一产程末及第二产程出现胎头下 降延缓或停滞，胎头可能是在中骨盆平面与出口平面降延缓或停滞，胎头可能是在中骨盆平面与出口平面 受阻。若为持续性枕横位或枕后位，可考虑徒手旋转受阻。若为持续性枕横位或枕后位，可考虑徒手旋转 胎头至枕前位，胎头继续下降，当胎头至枕前位，胎头继续下降，当S+3S+3，可自然分娩，可自然分娩 或行低位产钳及胎头吸引助产，若或行低位产钳及胎头吸引助产，若S+2S+2，应行剖宫产，应行剖宫产 术。术。 1919 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 2020 在在试产过程中，必须检查胎心。胎心率变快、转试产过程中，必须检查胎心。胎心率变快、转 慢或不规律，特别是胎心监护出现重度变异减速或晚慢或不规律，特别是胎心监护出现重度变异减速或晚 期减速，基线变异减小等，警惕胎儿窘迫，应寻找原期减速，基线变异减小等，警惕胎儿窘迫，应寻找原 因，对症处理，若胎心仍不见好转，宫口已开全者，因，对症处理，若胎心仍不见好转，宫口已开全者， 应行阴道助产，若估计短时间内不能经阴道分娩者，应行阴道助产，若估计短时间内不能经阴道分娩者， 应行剖宫产术。应行剖宫产术。 2020 第十六章异常分娩 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 2121 试产试产时必须严密观察产力、胎心、宫口扩张和胎先时必须严密观察产力、胎心、宫口扩张和胎先 露下降情况。试产时间不宜过长，一般露下降情况。试产时间不宜过长，一般2 24 4小时，人工小时，人工 破膜后不超过破膜后不超过2 2小时。在试产过程中发现潜伏期及活跃小时。在试产过程中发现潜伏期及活跃 期延长，宫口扩张延缓或停滞，胎头下降延缓或停滞等期延长，宫口扩张延缓或停滞，胎头下降延缓或停滞等 异常情况，首先应进行阴道检查，如发现有明显头盆不异常情况，首先应进行阴道检查，如发现有明显头盆不 称应行称应行剖宫产术。剖宫产术。 2121 第四节第四节 异常分娩的诊治要点 第十六章异常分娩 2222 如无头盆不称，潜伏期延长，应使用镇静剂哌替啶如无头盆不称，潜伏期延长，应使用镇静剂哌替啶 100mg100mg或地西泮或地西泮10mg10mg静脉推注，可很快转入活跃期，静脉推注，可很快转入活跃期， 如应用镇静剂后或转入活跃期出现子宫收缩乏力，可使如应用镇静剂后或转入活跃期出现子宫收缩乏力，可使 用缩宫素加强产力，常用用缩宫素加强产力，常用2.5U2.5U缩宫素加入缩宫素加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液 500ml500ml内，调整滴数，使宫缩间隔内，调整滴数，使宫缩间隔2 23 3分钟，持续分钟，持续1 1分分 钟左右。宫口扩张钟左右。宫口扩张3 35cm5cm时，可行人工破膜，如胎头时，可行人工破膜，如胎头 下降顺利，可经阴道分娩；如应用缩宫素及人工破膜下降顺利，可经阴道分娩；如应用缩宫素及人工破膜2 2 小时，胎头仍下降不明显，要查明原因，如有明显头盆小时，胎头仍下降不明显，要查明原因，如有明