心肌梗死新定义和心电图诊断新标准课件

心肌梗死新定义和 心电图诊断新标准 东营市人民医院 心血管内科 郑 曼 主要内容 一.全球心肌梗死统一新定义 （2007 AHA/ACCF/ESC/WHF2007 AHA/ACCF/ESC/WHF专家共识）专家共识） 二.心肌梗死ECG诊断新标准 （2009 AHA/ACCF/HRS2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）科学声明） 一、心肌梗死全球统一新定义 1.新定义的提出 2.MI定义与分类 3.MI的诊断标准 4.MI生化标志物选择 5.MI心电图改变标准 6.新定义带来的影响 1.新定义的提出 2007年10月 全球四大组织组织 AHA、 ACCF、ESC和WHF专专家 共识识文件心肌梗死 的再定义义 2008年10月 中华华心血管病杂杂 志发发表（“分会”和 “编编委会”对对策研究文 章）推荐在我国采 用心肌梗死全球统统一 定义义 分 类 2、心肌梗死的定义与分类 定义定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 1 1型型 自自发发发发性性MIMI（原（原发发发发冠脉事件）冠脉事件） 2 2型型 继发继发继发继发 于缺血的于缺血的MIMI（需（需O2/O2/供供O2O2） 3 3型型 突突发发发发意外性心源性死亡意外性心源性死亡 4 4型型 PCIPCI相关的相关的MIMI（a.ba.b） 5 5型型 CABGCABG相关的相关的MI MI 1 2 与缺血相关的 自发性心肌梗死， 由一次原发性冠状 动脉事件如斑块侵 蚀和/或破裂、裂 隙或夹层引起 1 1 型型 2 型 继发于缺血的心 肌梗死，由于心肌供 氧减少或需氧增加引 起，如冠状动脉痉挛 、冠状动脉栓塞、贫 血、心律失常、高血 压或低血压。 3 型 突发心脏性死亡， 常伴有心肌缺血的症状 ，伴随新发ST段抬高或 新发LBBB，或冠脉造影 和/或病理证实的新鲜 血栓证据，但死亡发生 于取得血样或心脏标志 物升高之前 4 型 n4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 n4b型： 冠脉造影或尸检证实 的伴发于支架血栓形 成的心肌梗死 5 型 伴发于 CABG的心肌 梗死 3.心肌梗死诊断标准 AMI诊断标准 陈旧性MI诊断标准 AMI诊断标准（符合下列之一） 标志物上限 + 1/4 心源性猝死缺血症状/ECG证据/新血栓（冠造、尸检） PCI术生物标志物3倍上限 CABG术标志物5倍上限ECG/影像/冠造 有AMI的病理学发现 心肌缺血症状 新缺血ECG（ST-T/LBBB） 新Q波 影像(丧丧失/室壁运动动异常) 1979年WHO标准 2000年ESC/ACC标准 症状 标志物+ 1/3 ECG 介入 2/3：缺血症状 ECG演变 心肌酶学 症状 标志物+1/4 ECG 新 Q 影像影像 2007年新标准 AMIAMI诊断标准对照诊断标准对照 陈旧性MI的诊断标准 1/3 新Q波 影像学 病理学 某处处心肌变变薄、丧丧失收缩缩能力 （没有非缺血因素的情况下） 痊愈的和正在愈合的心 肌梗死 明确的病史明确的病史 n首 选: 肌钙蛋白（T或I ） 次 选: CK-MB 4.AMI生化标志物选择与标准 n 再梗死: 再次出再次出现现现现症状，症状，检测较检测较检测较检测较 前前2020 且正常上限且正常上限（ 即即测测测测、3 39h9h复复测测测测） 至少至少1 1次正常上限次正常上限 （首次（首次、6 69h9h后，必要后，必要121224h24h） 注：客观原因未测标记物注：客观原因未测标记物, , 但有明确缺血、存活心肌丧但有明确缺血、存活心肌丧 失证据如影像改变失证据如影像改变，结合临床可考虑诊断。结合临床可考虑诊断。 心脏脏挫伤伤或其他外伤伤，包括外科手术术、消融和起搏治疗疗等 急性和慢性充血性心力衰竭 主动动脉夹层夹层 主动动脉瓣膜病 肥厚型心肌病 快速或缓缓慢型心律失常或心脏传导脏传导 阻滞 心尖部气球样变综样变综 合征 心肌损伤导损伤导 致横纹纹肌溶解 肺栓塞、严严重的肺动动脉高压压 肾肾衰竭 急性神经经系统统疾病，包括脑脑卒中或蛛网膜下腔出血 侵润润性疾病（如淀粉样变样变 ）、血色素沉着、结节结节 病和硬皮病（如心肌炎或心 内膜/心包炎累及心肌） 药药物中毒或毒素 危重病患者，特别别是伴有呼吸功能障碍或败败血症 烧伤烧伤 ，特别别是影响到30的体表面积时积时 过过度劳劳累 表1 没有明显缺血性心脏病患者的肌钙蛋白 注注：生化标志物只反映心肌坏死的存在生化标志物只反映心肌坏死的存在, ,不能说明坏死的病因不能说明坏死的病因 , ,应注意应注意结合临床结合临床排除各种病因排除各种病因 5.MI心电图改变标准 急性心肌缺血ECG改变 坏死性Q波的ECG标准 再梗死ECG改变 冠脉重建治疗有意义的ECG改变 急性心肌缺血ECG改变(无LVH和LBBB) STST段段 V2V230.2mV30.2mV（女（女 0.15mV0.15mV） 其他其他导联导联导联导联 0.1mV0.1mV 个相邻导联邻导联 新出现现 的在J点的ST STST段段 个相邻导联邻导联 新出 现现的或J点的ST 0.05mV0.05mV 波波 个相邻邻的以波为为 主的导联导联 新出现现的 （） 0.1mV 0.1mV 坏死性坏死性Q Q波的波的ECGECG标准标准 Q0.02s/QS V2-V3 （任1导联导联 ） I、II、aVL、aVF、V4-6 （任2相邻导联组邻导联组 ） V1-V2 Q0.03s且且0.1mV R 0.04s, R/S1， 伴正向T ( ( 无无传导传导传导传导 异常异常） ( (既往既往MIMI特异性表现）特异性表现） 新出现病理Q 波 再MI心电图改变 缺血症状20min ST段（相邻邻2个导联导联 ）再次0.1mV 应应想到再梗诊诊断 注意 ST段再抬高亦可见于心脏破裂 或 nPCI ：（术中、术后） 同自发性心肌梗死类似（标志物3倍 ） nCABG： 新出现病理Q波/LBBB(与术前导联不同) 冠脉重建治疗有意义的心电图改变 标标志物5倍 新新室壁运动动异常 血流动动力学不稳稳 定 生化生化标标标标志物不能志物不能够单够单够单够单 独用来独用来诊诊诊诊断心肌梗死断心肌梗死！ 1 / / 3 假阳性 过早复极 LBBB Brugada综合征 心包/心肌炎 肺栓塞 蛛网膜下腔出血 代谢紊乱（如高钾血症） J点偏移，不能正确认识正常的ST段界线 导联错位或应用改良的Mason-Likar连接方法 胆囊炎 假阴性 心电图表现为病理性Q波的既往心肌梗死和（或）持续性ST段抬高 起搏节律 LBBB 表2 心肌梗死心电图诊断中的常见误区 非心梗而 酷似心梗 6.新定义带来的影响 “据估计，当用特异性更高的肌钙蛋白来作为诊断依 据时，大约有30%的过去诊断为不稳定心绞痛的病人， 实际上诊断为NSTEMI。” -更精确诊断 Abstract 1204: Incidence of Myocardial Infarction: Impact of the Universal Definition in the Community. Circulation. 2008;118:S_1085 标标标标志物志物检测检测检测检测 和影像技和影像技术进术进术进术进 展展 AMIAMI诊诊诊诊断率，并不不意味着断率，并不不意味着 心心电图电图电图电图 的重要性的重要性 心心电图对电图对电图对电图对 早期早期诊诊诊诊断和再灌注治断和再灌注治疗疗疗疗具有重要价具有重要价 值值值值 Circulation 和JACC 心电图标电图标 准化与解析建议议： 心电图电图 及技术术 心电图诊电图诊 断术语术语 室内传导传导 障碍 心室复极 心室肥大相关ECG改变变 急性心肌缺血急性心肌缺血/ /梗死梗死 二二. .心肌缺血心肌缺血/ /梗死梗死ECGECG诊断新标准诊断新标准 （2009 AHA/ACCF/HRS2009 AHA/ACCF/HRS科学声明）科学声明） 指 南 重新审审定： 特征性T波、ST段、QRS改变标变标 准 主要讨论讨论 ： ST段的重要意义义 1 解剖学相邻导联邻导联 的概念 2 ST段偏移的阈值阈值3 应应用ST段空间间向量确定MI区域及IRA 4 缺血后T波的改变变5 LBBB+心肌缺血/梗死的诊诊断 6 量化QRS评评估陈陈旧性心肌梗死的范围围 7 ST段偏移的阈值阈值 3 应应用ST段空间间向量确定MI区域及IRA 4 缺血后T波的改变变 5 1.ST1.ST段段的相关性意义：的相关性意义： 与与程度：受电极与缺血区距离影响程度：受电极与缺血区距离影响 对应导联轴背离程度有关对应导联轴背离程度有关（非（非180180 ） 无相对性无相对性/：无背离导联（：无背离导联（V1V1、V2V2） 传导到体表的电压过低传导到体表的电压过低 排除非缺血排除非缺血STST改变（室内阻滞、心室肥大）改变（室内阻滞、心室肥大） 重视与重视与非缺血性非缺血性STST、的鉴别的鉴别 缺血缺血/ /梗死外膜面梗死外膜面 ST ST / /相相对应对应对应对应 （背离）（背离）导联 导联导联导联 ST ST / / 注注 意意： ST ST ：心包炎、高心包炎、高钾钾钾钾血症、急性心肌炎、特殊的心血症、急性心肌炎、特殊的心脏肿脏肿脏肿脏肿 瘤瘤 STST ：肥厚型心肥厚型心叽叽叽叽病、心血管病、心血管药药药药物、低物、低钾钾钾钾血症血症 2.2.解剖学相邻导联的概念解剖学相邻导联的概念 -是指按照解剖部位相邻的两个以上导联是指按照解剖部位相邻的两个以上导联 胸导：胸导：V1V6 V1V6 （右前右前左外左外） 肢导：肢导：I I、IIII、IIIIII、aVLaVL、aVRaVR、aVFaVF （不符合不符合） 建议：改为建议：改为aVLaVL、I I、- -aVRaVR、IIII、aVFaVF、IIIIII顺序顺序 （Cabrera Cabrera 排列方式，瑞典已应用排列方式，瑞典已应用 2525年）年） 常规规12导联导联 排序 Cabrera导联导联 排序 男男 女女 ST：V2-3 0.2mV（40岁内0.25mV) 0.15mV 其它 0.1mV 同 V3R-4R 0.05mV（30岁内0.1mV) 0.05mV V7-9 0.05mV 0.05mV ST: V2-3 0.05mV V2-3 0.05mV 其它 0.1mV 其它 0.1mV 3.ST段偏移的阈值-AHA/ACCF/HRS -AHA/ACCF/HRS 新新标标标标准准 测测量点为为J点+ 性别别、年龄龄、导联导联 影响 注：红色表示与注：红色表示与0707年再定义标准有新改变年再定义标准有新改变 1 1） STSTI I、aVLaVL、V1V4V1V4， STSTIIIIII、aVFaVF、IIII LADLAD近段病变致广泛前壁近段病变致广泛前壁AMIAMI（缺血）（缺血） 2 2） STSTV3V3V6V6，无，无STSTIIIIII、aVFaVF、IIII LADLAD中远段病变致前壁中远段病变致前壁AMIAMI（缺血）（缺血） 3 3） STSTIIII、IIIIII、aVFaVF， STSTI I、aVLaVL RCARCA远段病变致下壁远段病变致下壁AMIAMI（缺血）（缺血） 4 4） STSTIIII、IIIIII、aVFaVF、V3RV3R、V4RV4R，STSTI I、aVLaVL RCARCA近段病变致右室近段病变致右室+ +下壁下壁AMIAMI（缺血）（缺血） 5 5）8 8个导联个导联ST0.1mVST0.1mV，+ + STSTaVRaVR和和/ /或或 STSTV1V1 多支或左主干病变多支或左主干病变 4.应用ST段空间向量确定MI区域及IRA 建议：开发软件显示建议：开发软件显示STST空间向量，自动分析空间向量，自动分析IRAIRA 5.缺血后T波的改变 TV2V4深+ Q-T间期显著 近期近期发发发发生的生的颅颅颅颅内出血内出血 前降支近端前降支近端严严严严重狭窄重狭窄 1 2 高度警惕高度警惕LADLAD闭塞致前壁闭塞致前壁MIMI （无心肌梗死）无心肌梗死） （0.5 mV0.5 mV） LAD近段狭窄 缺血性倒置的T波 发发作前 发发作后 介入后 1 （结合临床、动态演变、心肌标 志物） QRS主波 QRS主波 ST段 0.1m ST段 0.1m ST段 0.5m （V1-V3） 非同向性改变非同向性改变 均低均低 特异性高特异性高 同向性改变同向性改变 敏感性低敏感性低 死亡率高死亡率高 6.LBBB+心肌缺血/梗死的诊断 2 LBBB+STLBBB+ST标准