专家帮你走出风湿病困境课件

2010年 9月11日 河南省中医院 大河健康俱乐乐部 郭会卿教授 孟庆庆良副主任 杜旭召主治医师师 风湿病是泛指影响骨、关节及其周围软组织（肌肉、滑 膜、肌腱、筋膜等）的一组疾病，以内科治疗为主；部 分病人引起内脏系统（心、肺、肝、肾、神精等系统） 自身免疫损害 结缔组织病：以多种自身免疫损害为表现的风湿性疾病 雷诺现象 常见的风湿病有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干 燥综合征、混合性结缔组织病、皮肌炎、白塞病等血管 炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风等 什么是风湿病? 风湿免疫疾病 的确切病因不明，目 前公认是多因素综合 作用而致病，其多因 素决定了风湿病的病 情严重程度不同，病 程、预后及结局也不 同 感染 环境因素 免疫 内分泌 遗传 发病 病因及发病机制 看图识病:类风湿关节炎（RA） 疼痛、肿胀、晨僵、畸形是RA的关节表现 类风湿结节血管炎内脏损伤 RA的关节外表现 看图识病:强直性脊柱炎（AS ） AS常常侵犯什么地方? 以隐匿性下腰痛是最具特征性的早期症状。为难 以定位的钝痛，常感觉在臀部或骶髂区深部 AS的关节外不适 发热 眼睛:急性虹膜、 睫状体炎 肺脏:肺实变 （纤维化） 看图识病:系统性红斑狼疮(SLE) 系统性红斑狼疮有哪些不适 盘状红斑盘状红斑光过敏光过敏关节的损害关节的损害雷诺现象雷诺现象 SLE内脏的损害 肾脏损害 胸腔积液 心脏损害 看图识病:干燥综合征（SS ） 口干眼干猖獗齿 SS其它不舒服？ 间质性肺炎 双下肢紫癜 样皮疹 腮腺肿大 看图识病:银屑病关节炎（PsA） 银屑病皮疹 铅笔帽征 蜡肠趾 指甲顶针样改变 看图识病:多发性肌炎/皮肌炎 技工手 光过敏，V型阳光疹 Gotton皮疹 眶周水肿性红斑 看图识病:血管炎 坏疽口腔溃疡皮疹 溃疡 看图识病:白塞病 葡萄膜炎 皮疹 外阴溃疡 口腔溃疡 看图识病：骨关节炎 远端手指关节的骨性膨大 膝关节X线：关节间隙 变窄，骨赘形成 风湿的治疗目的与原则 目的：改善疾病预后,保持关节、脏器 功能，解除有关症状 原则： 早期早期诊断、早期治疗 联合几种药物同时服用 规范正规医院定期检查，按时服药 长程慢性疾病，治疗周期长 风湿病患者的治疗误区 E轻信广告和传言,想通过“神药”产生神效 E滥用激素或谈激素色变 E西药只能“治标”，中药才能“治本”；西 药的副作用大，中药无副作用 E对疾病缺乏了解，缺乏长期治疗，长期与疾 病斗争的心理准备 风湿的治疗药物分类 非甾体的抗炎药（NSAIDs）：美洛昔康、 双氯酚酸钠、奈丁美酮等 激素：强的松、地塞米松等 慢作用的抗风湿药（DMARDs）：甲氨喋 呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶、生物制剂 等 植物药：帕夫林、雷公藤多甙等 认识止疼药 即使一种非甾类止疼药不能完全控制疼痛时也不 要再加一种：因为作用机制相似，治疗作用不会 叠加，只会增加不良反应，而且还可能互相影响 止疼药 疗效 非甾体药物一般使用2周 左右才能完全发挥其抗炎 活性，即至少使用2周才 能考虑是否需要换药 不同治疗目的使用不同药 物：退热可选择阿司匹林 ；AS可选择吲哚美辛。 不良反应 减轻胃肠道反应：饭后服 药； 选用非酸性药物（萘丁美 酮）； 选用胃肠副反应小的药 物（美洛昔康、西乐葆）； 加 用胃肠黏膜保护药。 肝肾毒性：定期复查肝肾功 能，早期发现通常都是可逆的 改善病情抗风湿药是指一类能抑制组织和 关节的进行性损伤延缓或阻止病情发展 的药物。 显效慢，多需数周或数月才能起效 常用改善病情抗风湿药包括：MTX、LEF、 TGP、SASP、MMF、CTX、AZA、HCQ 最新的生物制剂也可归为此类 改善病情抗风湿药 改善病情抗风湿药 “金标准”、经济 来氟米特 新型、相对安全 羟氯喹 副作用较小 柳氮磺胺吡啶 脊柱关节病首选 反应停 脊柱关节病多用 硫唑嘌呤 重症患者使用 环磷酰胺 重症患者使用 帕夫林 植物药、安全保肝 雷公藤 植物药、生殖毒性 生物制剂生物制剂 目前所研究的临床最有效的抗细胞因子制目前所研究的临床最有效的抗细胞因子制 剂为剂为TNFTNF的拮抗剂。的拮抗剂。 可用的有可用的有etanerceptetanercept, ,一种重组的可溶性一种重组的可溶性 TNF-TNF-FcFc融合蛋白；融合蛋白；infliximabinfliximab, ,一种嵌合（鼠一种嵌合（鼠 - -人）的抗人）的抗TNFTNF单克隆抗体。单克隆抗体。 etanerceptetanercept可迅速改善可迅速改善ASAS患者的症状和体患者的症状和体 征。征。 生物制剂生物制剂 副作用副作用： 随机研究并未显示严重的副作用。随机研究并未显示严重的副作用。 有脓毒症、结核、不典型分支杆菌感染、真菌感有脓毒症、结核、不典型分支杆菌感染、真菌感 染、其他机会性感染、脱髓鞘病和再障性贫血的染、其他机会性感染、脱髓鞘病和再障性贫血的 报告；报告； 尚未发现出现肿瘤的机会增加。尚未发现出现肿瘤的机会增加。 对于任何对感染易感或有结核病史的患者应小心使对于任何对感染易感或有结核病史的患者应小心使 用抗用抗TNF-TNF-药物；对于有明确慢性感染的患者避药物；对于有明确慢性感染的患者避 免使用；患者出现急性感染要暂时停药。免使用；患者出现急性感染要暂时停药。 生物制剂生物制剂 长期使用的安全性尚不能评价，需胃肠长期使用的安全性尚不能评价，需胃肠 外给药，费用高；外给药，费用高； 并非所有患者都有反应，停药后疾病可并非所有患者都有反应，停药后疾病可 能再次复发。能再次复发。 药物的效应 对症 治疗 对因 治疗 补充 治疗 副反 应 毒性 反应 特异质 反应 变态 反应 后遗 效应 停药 反应 正规医院就诊、定期复查的意义即在于：合理使 用药物达到治疗效果最好而不良反应最少的效果 。 对因治疗：用药目的在于消除致病因子，治愈 疾病，或称治本。如感冒时服用抗生素杀灭体 内致病菌;风湿病使用改善病情药物调节免疫。 对症治疗：用药目的在于改善症状,或称治标。 在诊断未明或病因未明暂时无法根治的疾病需 要使用。如感冒时使用退烧药；风湿科常用的 止疼药都属此类。 补充治疗：也称替代治疗用药的目的在于补充 营养物质或内源性活性物质的不足。 如骨关节 炎患者常用的硫酸氨基葡萄糖即是补充关节软 骨的营养物质 药物的治疗效果 副反应：是在治疗量下发生的药物本身固有 的作用，多较轻微并可能预料到，所以可避 免或减轻。 毒性反应：指在剂量过大或药物在体内蓄积 过多时发生的危害性反应，一般比较严重， 但是可以预知也是应该避免发生的不良反应 。 后遗效应：指停药后残存的药理效应，例如 服用某些催眠药后，次晨出现的乏力、困倦 现象；长期应用肾上腺皮质激素停药后肾上 腺皮质功能低下，需较长时间恢复。 药物的不良反应 停药反应 ：指突然停药后原有疾病加剧，例如长期服 用可乐定降血压，停药次日血压将激烈回升。 变态反应 ：由不同的免疫机理导致的对机体不利的生 理过程。正常的免疫反应，对异体物质产生排斥，使 机体得到保护，而变态反应，则是机体对这类抗原物 质的过强反应，它导致组织损伤，产生轻重不等的危 害。 特异质反应 ：指个体对某些药物特有的异常敏感性。 该反应和遗传有关，与药理作用无关，大多是由于机 体缺乏某种酶，使药物在体内代谢受阻而致。假胆碱 脂酶缺乏者，用琥珀酰胆碱后，由于延长了肌肉松弛 作用而常出现呼吸暂停反应。 药物的不良反应 一般注意事项 药物的储存 如何正确服药 错误服药习惯 一般家庭中都会储备一些基本药物，要想保障家人用 药安全就得对其加以合理的管理。 分类存放：大人与小儿的药分开、内服药和外用药分 开、急救药与常规用药分开，做好标记，以免拿错、 误服 注意效期：定期检查药品的药效期，并淘汰过期药品 。 了解药品存放条件：药品一般应放在干燥、避光和温 度较低的地方 保留药名：不要轻易撕去药品内包装上标记药名和规 格等文字的标签，以免无法辨认药品。 药物的储存 常温 储存 冷储存 凉暗处储存 阴凉处储存 药物的储存 常温储存是指1030储存 凉暗处储存是指在避光且不超过20 的地方储存 阴凉处储存是指在不超过20的地方 储存 冷储存是指210储存 药物的储存 药物的储存 外用的乳膏保存温度过低可引起基质分层，影响软 膏的均匀性与药效，故只要在室温下保存即可 液体制剂如止咳糖浆或感冒糖浆，这些糖浆制剂开瓶 后一般也不需要放在冰箱内，只要在室温下保存即可 名贵中药必须低温隔绝空气贮存:晒干后分别用干净 的塑料袋或玻璃瓶密封，放入冰箱冷藏室储存。 酒精、碘酒等搽剂，这些药品放入冰箱时应拧紧瓶 盖，防止其挥发或氧化周围东西 药物的储存 阿司匹林必须确保密封保存 :阿司匹林容 易吸潮分解成酸性较强的物质，对胃肠道 刺激大幅增加 维生素、抗生素以及氨茶碱、硝酸甘油等， 储存时最大禁忌就是阳光 。服用变质维C会 使人产生胆结石 一般眼药水的保质期是12年，如果不开封 可以一直存放。如果开封后，使用期限最好 不要超过一个月 不宜躺着服药 躺着服药导致 部分药物提前 在食道溶化， 没能完全发挥 作用.有些药 物如阿仑膦酸 钠（福善美, 固邦：调节钙 的代谢）还会 刺激食道粘膜 躺着服 药也易 使药物 和水误 入气管, 引起呛 咳 不可滥服自购药 医生治病是 根据疾病和 药物作用等 诸多因素全 盘考虑而用 药的。请在 医生指导下 进行 。 请遵医嘱 定期到医 院复查， 咨询大夫 用药是否 需要调整 ！ 比如关节炎患者常服的止痛药，都含一定麻醉成分，久服会因产生耐 受性而使止痛功效减小。若自行购买，要维持效力，势必越买越多， 天长日久便会成“瘾”，每日非服不可。其实药量应该让医生结合病情 控制情况逐步调整，感觉效果减弱后也应该咨询大夫换别的止疼药 不应随意加大服药剂量 比如风湿科常用到激素，这个一定要严格按照医生医嘱用 药，过大剂量服用会导致股骨头坏死等严重副作用；过量 服用四环素和扑热息痛会损害肝脏；链霉素用量过大可引 起头晕和耳聋；庆大霉素用量过大可引起尿蛋白和血尿。 “多吃药，病就好得快”。其实药物疗效一般不 会因剂量增加而提高，因药物在肠道被吸收 有一定限度，大用药剂量不过是增加排泄而 已。反而擅自加大药量有可能导致严重的药 物副作用。 服某些中药的禁忌 服用人参及其它滋补中药后，不能吃萝卜 ：因为萝卜是 消食通气的，会降低疗效； 服用清热解毒的药物后，不能吃辣椒 ：因为辣椒的发热 量大，会抵消药性 ； 过敏症、哮喘和皮肤病患者，服中药期间不能吃鸡、鱼、 虾蟹、羊肉、大蒜等食物； 服用茯苓时忌醋；服用麦冬时忌鲫鱼 ；服用荆芥时忌鱼 蟹 ； 服用蜂蜜时忌葱； 服用白术时忌大蒜；服用甘草、桔根 时忌猪肉 ； 茶叶中含有鞣酸，能阻止人体对中药的多种成分的吸收， 故在服中药时一般都要忌茶，尤其忌喝浓茶。 服某些中药的禁忌 正确服药 固定 时间 服药 激素病情稳定期一般选择在早上8点服用，这 样会减少药物对体内下丘脑垂体肾上腺轴 的抑制，减少激素引起的不良反应。 空腹 用药 易受食物影响而吸收率降低的某些药物，如用 于治疗狼疮的骁悉、治疗结核的利福平，治疗 骨质疏松的固邦或福善美等需在空腹服药。局 部起作用的泻药和驱虫药，一般在空腹时服。 正确服药 饭前 用药 一般指食前30分钟内服药, 使药物不致通过胃时 过分稀释，以利药物在肠道充分吸收，同时减少 对胃的刺激。如：消炎利胆片和胃保护药硫糖铝 等，另多数肠溶片剂，均宜在饭前服用，如我们 常用的扶他林肠溶片。 饭时 用药 其目的之一是使药物直接与食物起作用。另外 ，对肠道刺激性大的药物，如非甾类抗炎药等 ，也宜在饭时服用。 饮用止咳糖浆 会有部分药液停留 在发炎的咽部黏膜 表面，形成保护性 薄膜，减轻黏膜炎 症,所以喝完糖浆5 分钟内不要喝水。 服药能喝酒吗？ 酒能与许多药物 发生作用,干扰 药物疗效的发挥 在服用药物期间 ,最好避免饮酒 ，特别是烈性酒 。 吃药时一定要喝水 药物首先在胃(肠) 中崩解，然后才能 被溶解而吸收。水 是药物的溶媒，一 定程度上水量越多 ,药物利用率越高 。 正确服药 服用胶囊的时候，以凉开水或 温开水送为宜。热水送服会使 胶囊快速溶化，胶囊外皮极易 粘在喉咙或食道里，从而减弱 或失去胶囊应有的作用。 一般分为硬胶囊和软胶囊两种. 诺氟沙星胶囊、头孢氨苄胶囊 等属于硬胶囊;鱼肝油丸、维生 素E胶囊等属于软胶囊。胶囊由 骨明胶或猪皮明胶制成，易溶 于胃液，对人体无害。 装入胶囊的药物多对胃黏膜和 食道有刺激，或易被胃液分解 破坏，故服用胶囊不能去壳,不 然甚至可能导致药物微粒呛入 气管的危险。还有些是缓释胶 囊，完整吞服后才能使药物均 衡释放。 多数硬胶囊质地轻，如果仰头 吞咽胶囊，水咽下去胶囊可能 还粘在咽喉上部，不但咽不下 去，还易引起呛咳。最好站着 服用，服后不宜立即躺下。如 感到喉内有异物，应尽快喝鲜 奶或凉开水将其送下。 正 确 服 药胶囊 钙铝制剂：牛奶可与葡萄糖酸 钙、氢氧化铝等形成凝块，不 仅影响吸收，还会加重胃肠的 负担。 抗生素：牛奶可与四环素类、 红霉素类、甲硝唑等结合形成 不溶物，影响吸收，使药物疗 效降低，甚至完全失效。 抗酸药：枸橼酸铋钾、胃必 治、碳酸氢钠等抗酸药与牛奶 同服可导致乳-碱综合征(高钙 血症、碱中毒及不同程度的肾 功能损害等一组临床症候群) 。 牛奶与哪些药物不能同服 铁制剂：缺铁性贫血是妇女、 儿童的常见病。牛奶中的钙离 子可与铁剂在十二指肠吸收部 位发生竞争，降低疗效，服用 含铁药物时不能同时服用牛奶 。 降压药：严重高血压病人使用 优降宁等降压药与牛奶或奶制 品相遇，可能引起血压骤升， 重者会使血压持续性升高，甚 至发生高血压危象。 强心药：牛奶与洋地黄、地高 辛类强心药同服时，因牛奶中 所含钙能增加强洋地黄、地高 辛的毒性，药物容易产生蓄积 性中毒反应，甚至发生意外。 总之，牛奶最好不要与药物同 时服用，千万莫用牛奶来服药 ，服药与喝牛奶需间隔一个小 时，以避免产生相互作用，影 响药物疗效，增加不必要的副 作用。 牛奶与哪些药物不能同服 可与牛奶发生相互作用、产 生不良反应的药物还有福善美 、转移因子、大量维生素C等。 其它 遇茶失效的药物 生物碱类药物 含金属离子的药物 补益类中药 生物碱类药物：茶叶能与小檗碱、麻黄碱、莨菪碱等生物 碱类药物生成难溶沉淀，从而影响这些药物在体内的吸收 ，常见的该类药物有：黄连素、麻黄素、颠茄片等； 含有金属离子的药物：茶可与药物中的金属离子生成不溶 于水的化合物，如与治疗贫血的铁剂生成鞣酸铁，与治疗 溃疡的氢氧化铝生成鞣酸铝； 补益类中药：补药中含有的皂甙、生物碱会与茶多酚结合 ，产生不能被人体吸收的沉淀物，从而降低补品的补益作 用。常用的补品如人参、黄芪、首乌、熟地等，都含有较 多此类物质，因此，在服用补药时，不宜同时喝茶，更不 能以茶代水来送服补剂 遇茶失效的药物 特殊人群用药 女性用药 老人用药 儿童用药 肝肾功能不 良患者用药 特殊人群用药安全 问题需要更加重视 老人用药注意事项 老年人的用药原则 严格掌握用药的适应症：对症用药 .许多老年人出现与以往疾病相似 症状时，凭自己的“经验或习惯” 用药。其实疾病不同阶段用药是不 一样的，应及时让医生检查根据处 方用药。 严格掌握剂量:一般情况，60-80岁 老年人用药量是成人量的3/4-4/5 ，80岁以上是成人量的1/2。 选择合适的剂型和给药方法: 慢性病者尽量用口服制剂(如片剂 、胶囊或溶剂)，老年人尽量不要 应用缓释片， 老人用药注意事项 慎用止疼药 老年人易出现腰腿痛 、关节疼痛、并且长 期服用解热镇痛药、 去痛片、消炎痛等治 疗。实际上，老年人 使用解热镇痛药用量 过大或间隔过短,病人 可出现大量出汗、虚 脱、胃肠道反应及肝 肾功能影响。 消化系统用药 老年人胃肠功能减退 可引起胃肠蠕动功能 减慢，经常出现便秘 ,腹胀等症状。此时 需要注意尽量选择作 用比较缓和的药物。 应调整饮食，合理配 餐,加强身体锻炼， 养成定时排便习惯 抗生素的使用 老年人机体抵抗力降 低，合并感染的机会 较多,为抗感染老年人 应用广谱抗生素的机 会也随之增加。抗生 素不合理的应用,尤其 是广谱抗生素的应用, 常引起细菌耐药性发 生甚至出现二重感染 儿童用药注意事项 调查显示：1-3岁婴幼儿 不良反应发生率最高。与 幼儿血中游离药物浓度高 和肝、肾代谢体系不完善 导致药物排泄慢有关 家族成人有既往不良反应 史者，要尽量避免应用曾 引起变态反应的药物，防 止不良反应的重复发生 儿童用药注意事项 首先、家长一定要耐心，至 少在孩子面前不能急躁； 其次，可利用孩子们崇拜的 偶像故事来鼓励赞扬，以取 得信任和配合 慢性疾病的孩子由于治 疗时间长、药物不良反 应更不易耐受，容易烦 躁、厌食、拒绝吃药等 让孩子少接触危重病人，营造 一个宽松、自由的环境； 孩子们好奇心强，在病情允许 的情况下让孩子适当活动，不 要老是长时间看电视或上网。 女性用药 女性用药明显 受绝经、妊娠 等生理变化的 影响,较男性更 易出现药物不 良反应。注意用药和哺乳的 时间间隔：一般应 避免在药物浓度高 峰时授乳，或采取 哺乳后用药，最少 间隔4h以上。 脂肪堆积明显,使脂 溶性药物容易蓄积; 此外,女性肾小球滤 过率及肌酐清除率 低于男性, 发生蓄 积中毒的风险高于 男性50%-70%。 女性风湿患者服用 小剂量激素和白芍 总苷对妊娠是相对 安全的。 女性用药 甲状腺制剂： 可能造成月经 紊乱，出现怕 热、出汗、心 律失常、体重 减轻等症状。 减肥药：含有抑 制食欲的成分， 经期应用，可能 导致多尿或排尿 困难，或出现焦 虑、心悸、精神 紧张等。 泻药：泻药中容积 性泻药如硫酸镁可 刺激肠壁引起盆腔 充血，经期应禁用 .其它如肠胃动力 药,亦应慎用或忌 用。 抗凝血药：为防止 增加子宫出血量， 月经期应避免使用 抗凝血药，如香豆 素及某些中药溶血 栓制剂。 肝肾功能不良患者用药 与 是人体最主要的两个代谢器官，风湿科许多药 物可能引起损伤，用药期间一定遵循医嘱定期 检查肝肾功能； 转氨酶正常上限的2-3倍不需要停药，除非合并肝损伤 的临床表现； 具有保肝作用，与其它免疫抑制剂联用既有 协同作用又能提高整体用药安全性！ 风湿患者用