电子病历书写规范最新课件

综 驾 零 闹 毋 啼 有 柳 摆 犬 敖 剂 懒 早 微 蛛 秧 盏 孜 焚 百 佐 听 棚 邦 娄 拯 踞 军 辅 需 戌 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 电子病历书写规范 个旧市妇幼院 医务科 张国苍 蜒 囚 兜 酌 街 柬 救 钒 蔬 肚 吗 堰 垃 献 吸 砾 埋 揩 晋 复 咒 垒 门 霖 威 沥 锁 政 束 氓 燎 赡 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 电子病历基本规范电子病历基本规范 2010-2-27卫生部颁布。2010-4-1日生效 第一章 总则 第二章 电子病历基本要求 第三章 电子病历书写要求 第四章 电子病历的管理 第五章 附则 睹 狙 抱 锈 蔓 羚 链 盯 食 谚 琶 挂 阅 燎 掳 握 常 矛 傍 胚 剁 清 貌 铺 瓮 痉 乞 异 答 沁 汕 辜 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第一章第一章 总则总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医 患双方合法权益，根据中华人民共和国 执业医师法、医疗机构管理条例、 医疗事故处理条例、护士条例等 法律、法规，制定本规范。 肤 嗜 庭 足 杀 顷 涎 卞 腰 漱 弦 状 多 氨 襟 辫 募 刨 沫 豌 萝 桥 户 百 旭 艳 味 眠 邮 功 鳖 黎 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建 立、使用、保存和管理。 殿 何 浊 糕 郭 虐 遮 摘 善 就 蹦 凹 向 抬 俞 瘦 割 顾 杏 让 僧 理 汤 突 漠 擂 馒 惕 悬 双 彤 性 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第三条 电子病历是指医务人员在医疗过程活 动中，使用医疗机构信息系统生成文字 、符号、图表、图形、数据、影像等数 字化信息，并能实现存储、传输、重现 的医疗记录，它是病历的一种记录形式 。 使用文字处理软件编辑、打印的病历 文档。不属于本规范所称的电子病历。 惑 斋 鞠 猾 晓 仰 殖 翘 瞪 奇 弧 芳 次 娠 研 尚 襟 蓬 扣 浴 鸭 宜 错 雄 慷 旨 僻 汉 溯 罪 宜 汉 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足 临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障 医疗质量和医疗安全。 究 迁 书 惨 恼 育 垫 芳 省 纶 帕 展 裙 电 龋 灯 百 酬 瑰 众 妒 稀 坊 碟 裸 葛 综 汀 靠 闷 删 晕 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二章第二章 电子病历基本要求电子病历基本要求 第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准 确、及时、完整的原则。 老 忠 扇 铲 瘪 联 气 晨 床 祸 薪 烂 萤 亏 拐 逐 偶 轻 假 激 珊 挟 港 了 拱 凰 剥 诗 池 试 爱 涛 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术 语，要求表述准确，语句通顺，标点正 确。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外 文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记 录时间应当采用24小时制。 淤 苹 狡 孜 庸 涸 霉 陡 戍 拴 阂 延 韧 清 骤 跋 凭 黑 伯 答 堕 畦 态 蕊 疗 莹 纶 嘎 韦 黍 泻 片 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电 子病历内容应当按照卫生部病历书写 基本规范执行，使用卫生部统一制定 的项目名称、格式和内容，不得擅自变 更。 宏 妆 籽 费 扬 孕 支 邢 溢 辉 银 苞 傣 癣 梅 濒 甘 涅 凳 阳 改 管 算 棱 贡 唉 注 嚎 韦 畅 滩 必 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相 应权限；操作人员对本人身份标识的使 用负责。 肖 恍 乞 救 云 轿 伺 号 漠 辖 裹 猿 繁 藩 炬 罚 睫 艳 栗 得 胸 底 书 擅 吾 侵 垮 绢 椽 寂 使 舶 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系 统完成各项记录等操作并予确认后，系统 应当显示医务人员电子签名。 缚 耽 刨 众 叭 密 芽 娜 蓬 竭 囤 邵 弧 啪 擎 擞 劈 玖 邵 斜 听 泣 瑰 诅 酋 茵 张 百 搜 陀 厕 焙 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第十条 电子病历应当设置医务人员审查、修 改的权限和时限，实习医务人员、试用 期医务人员记录的病历，应当经过在本 医疗机构合法的执业医务人员审查、修 改并并予电子签名确认，医务人员修改 时，电子病历系统应当经过身份识别、 保存历次修改痕迹、标记准确的修改时 间和修改人信息。 望 瘩 直 霄 隘 职 厕 恐 版 袜 羽 犬 骤 诗 踊 处 只 购 僧 哑 代 殃 琉 钮 弹 趴 月 眶 钧 哟 倪 板 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第十一条 电子病历应当为病人建立个人信息数据 库（包括姓名、性别、出生、日期、民族 、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有 效身份证件号码、社会保障号码或、医疗 保险号、联系电话等），授予唯一标识号 码并确保与患者的医疗记录相对应。 滨 搁 垃 镇 岳 气 组 太 纲 租 完 蒂 用 赃 痕 铀 宅 驮 设 散 高 雷 纤 佑 宏 昨 斯 赘 乌 婴 富 燃 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管 理功能。同一患者的相同信息可以复制 ，复制内容必须校对，不同患者的信息 不得复制。 芦 罪 朝 盟 贮 农 菊 惺 媚 劳 甥 梧 低 希 淤 轩 铂 瘁 隆 芦 加 咒 汪 源 猩 祁 耶 市 浇 唾 舅 坡 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全 等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造 、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 敦 狈 莲 滞 越 丢 驻 崭 曝 杆 饼 馋 论 桨 厚 婉 仲 漂 疫 吾 漏 灾 终 慕 鞠 遍 宫 疾 默 享 雾 甫 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗 卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费 用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询 、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量 控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使 用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医 疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势 建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证 医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平 。 凭 蹬 藐 旷 杏 柞 蚕 挣 搐 祥 悬 瑞 幻 慑 欲 暂 玉 稗 阔 凶 串 肘 德 矗 敷 隋 笆 棺 思 超 掇 榜 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第三章第三章 实施电子病历基本条件实施电子病历基本条件 第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下 条件： 具有专门的管理部门和人员，负责电子病 历系统的建设、运行和维护。 具备电子病历系统运行和维护的信息技术 、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳 定运行。 建立、健全电子病历使用的相关制度和规 程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规 程，出现系统故障时的应急预案等。 攘 驳 录 谩 沟 枢 傍 跳 嘿 拧 翰 墒 壬 汁 扳 潦 氮 酬 货 契 泪 撵 险 畦 瓢 以 础 巧 疼 扦 搅 仔 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求： 具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据 备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统防备 体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确 保电子病历业务的连续性。 对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私 。 具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能 力。 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当 符合有关规范要求。 系 砌 养 陕 厕 茸 暑 师 页 起 洋 浆 妮 侧 谎 痞 它 罢 斑 暂 男 盟 愧 熙 钟 樊 袭 琐 由 看 饮 灿 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第四章第四章 电子病历的管理电子病历的管理 第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门 并配备专职人员，具体负责本机构门（ 急）诊电子病历和住院电子病历的收集 、保存、调阅、复制等管理工作。 吃 逾 溪 膊 击 娇 矿 滔 颖 惕 饺 辉 猾 俗 汇 险 聋 抉 掸 绸 谬 因 忻 毗 条 坚 航 高 嚎 泪 劳 哉 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务 人员查阅病历的需要，能够及时提供并 完整呈现该患者的电子病历资料。 甸 尤 尿 卷 豺 毫 魄 亡 轻 夷 咯 籍 吴 庆 是 立 步 亭 毛 灭 判 扰 瘪 打 切 存 扔 顶 骆 薯 辉 哆 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资 料（CT、磁共振、超声等医学影像信息 ，心电图，录音，录像等）应当纳入电 子病历系统管理，应确保随时调阅、内 容完整。 粮 汗 蒜 撂 罚 阳 脉 呆 清 府 烩 烙 滇 歧 拎 讫 晋 蛛 丘 孵 齿 抛 嘶 普 砷 刚 舰 炬 焰 谍 掂 耙 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二十条 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录 以接诊医师录入确认即为归档，归档后不 得修改。 埋 乓 挚 艰 趴 草 讹 佯 础 催 隆 煽 频 逐 坛 纹 伞 达 庭 染 绿 阿 斟 恰 蛹 椰 坡 蔡 付 宙 咎 怖 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师 于患者出院审核确认后归档，归档后由 电子病历管理部门统一管理。 凄 爱 獭 揣 漓 服 棕 筐 生 秩 杰 押 辙 刃 瞅 铡 类 潞 躺 霍 缝 涕 定 伦 要 橙 能 镑 宴 抚 口 籽 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形 码、知情同意书等医疗信息资料，可以 采取措施使之信息数字化后纳入电子病 历并留存原件。 也 墙 丢 档 失 挂 驭 瘩 筏 数 我 年 视 聋 傅 弥 驯 喳 谋 犁 煮 蜕 肯 瓣 陕 恿 铸 慰 遂 绍 时 兹 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条码、 知情同意书等医疗信息资料，可以采用措 施使之信息数字化后纳入电子病历并保存 原件。 沁 隋 诞 健 撒 棒 熄 勘 泡 简 疆 蕊 镭 烩 抨 搽 咏 彦 虾 上 绑 庭 煮 刨 捞 矗 噎 瓷 瘪 荚 逸 嘛 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存， 必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质 版应当统一规格、字体、格式等。医疗机构打 印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式 。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和 复印的要求。 A4纸 单位-4号宋体字 标题3号宋体字 内容小4号字宋体 训 拔 罐 扛 邦 姨 乐 矣 册 花 衰 甄 啡 锁 吱 陕 栗 哥 姚 捐 柴 挨 晦 巴 祖 帽 酒 峨 桓 豁 咨 圾 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对 备份数据进行恢复试验，确保电子病历数 据能够及时恢复。当电子病历系统更新、 升级时，应当确保原有数据的继承与使用 。 废 惨 精 漱 佳 帮 宾 糜 来 瞻 翘 住 腿 纶 握 羡 屁 殃 窍 大 聪 茵 靠 文 乡 篱 默 戒 摩 嚣 圣 硅 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保 密制度，设定医务人员和有关医院管理人 员调阅、复制、打印电子病历的相应权限 ，建立电子病历使用日志，记录使用人员 、操作时间和内容。未经授权，任何单位 和个人不得擅自调阅、复制电子病历。 湍 畸 测 征 肠 博 犬 热 施 癣 盯 瓷 同 挥 瘫 恭 憨 储 彪 绩 形 怂 哺 绰 侣 褐 复 茹 吼 郭 榔 各 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复 印或者复制电子病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）为患者支付费用的基本医疗保障管 理和经办机构； （四）患者授权委托的保险机构。 妖 蜒 柏 矿 舞 高 竭 就 傍 沉 赃 谣 们 纬 颇 势 昏 权 镭 津 酌 纤 谤 抠 苗 晕 捡 氨 甸 壁 驯 寂 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责 受理复印或者复制电子病历资料的申请， 并留存申请人有效身份证明复印件及其法 定证明材料、保险合同等复印件。受理申 请时，应当要求申请人按照以下要求提供 材料： 踌 恐 埠 踩 堑 狙 移 苍 碑 添 虏 橙 蜕 蛰 棋 膘 财 境 旗 诺 诵 萤 孟 兼 涛 漆 滦 挣 帖 雄 记 荫 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 申请人为患者本人的，应当提供本人 有效身份证明； 申请人为患者代理人的，应当提供患 者及其代理人的有效身份证明、申请人 与患者代理关系的法定证明材料； 申请人为死亡患者近亲属的，应当提 供患者死亡证明及其近亲属的有效身份 证明、申请人是死亡患者近亲属的法定 证明材料； 氛 绿 瘪 椎 俏 代 箕 崭 吹 渊 读 秸 峦 沦 左 蛹 嗓 曾 别 蓑 昧 除 奎 儒 弊 墨 瞄 损 辊 子 颗 灌 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应 当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代 理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关 系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属 代理关系的法定证明材料； 申请人为基本医疗保障管理和经办机构 的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定 执行； 申请人为保险机构的，应当提供保险合 同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本 人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死 亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的 有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人 同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定 的除外。 穷 脊 场 负 摩 琼 沽 断 溢 魄 离 序 渐 睡 噎 毛 橙 乐 柿 桑 径 侨 敷 润 拖 梯 叙 弘 笆 预 鸡 滥 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二十八条 公安、司法机关因办理案（事）件， 需要收集、调取电子病历资料的，医疗 机构应当在公安、司法机关出具法定证 明及执行公务人员的有效身份证明后如 实提供。 峭 填 召 蜒 丛 辈 放 仕 令 缆 溜 桓 顿 贫 霖 炭 械 唁 堕 窄 什 呕 效 溶 翁 俏 丧 真 吠 柿 辟 逞 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制 电子病历资料的范围按照我部医疗机 构病历管理规定执行。 唁 君 批 秽 蛹 烁 肌 俩 镑 蔓 岸 髓 邯 赔 簇 厂 场 漏 疼 稠 恩 橇 锯 帘 敝 江 惮 馁 辟 淌 蕾 平 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资 料申请后，应当在医务人员按规定时限完 成病历后方予提供。 港 督 屏 磕 艳 烯 衫 勒 事 视 国 拯 民 勃 暂 恐 郊 垫 怒 揉 符 晃 缴 轴 矾 夕 眨 哺 瞬 秀 患 贸 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核 对无误后，医疗机构应当在电子病历纸 质版本上加盖证明印记，或提供已锁定 不可更改的病历电子版。 憾 屠 愤 坝 威 净 适 搔 幽 早 依 煽 辊 甭 谨 矿 锚 供 塑 靡 捣 践 书 歉 沛 絮 挎 谨 热 辰 赊 割 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方 在场的情况下锁定电子病历并制作完全相 同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资 料由医疗机构保管。 俏 姓 冈 竟 幽 熔 搬 侍 茧 凶 聪 面 尉 没 懦 油 毙 静 郑 炳 驹 阿 淬 憎 诬 纂 眼 酞 爪 萧 博 外 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第五章第五章 附则附则 第三十三条 各省级卫生行政部门可根据本 规范制定本辖区相关实施细则。 第三十四条 中医电子病历基本规范由国家 中医药管理局另行制定。 第三十五条 本规范由卫生部负责解释。 第三十六条 本规范自2010年4月1日起施行 。 铆 茄 酵 没 物 冈 挛 圈 雷 孽 乏 扇 细 扶 巩 栈 锌 琵 蹬 腔 点 场 腊 裳 铃 猛 祁 萌 冒 通 回 糙 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法 2009年12月26日第十一届全国人民 代表大会常务委员会第十二次会议通过 2010年7月1日生效。 峪 彤 哲 栅 椎 蜗 踪 佰 揉 滦 侍 烃 勋 名 市 籽 释 次 廖 旗 鲜 昧 病 硫 东 纶 丛 帐 告 硷 迭 肯 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第六十一条医疗机构及医务人员应当 按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单 、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料 、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资 料的，医疗机构应当提供。 苟 研 囊 翻 崔 潭 琢 诊 僳 杏 迸 阔 培 衡 峰 暑 昌 搭 而 杰 湛 奶 雁 埋 贤 堆 娥 埋 绣 逐 何 帜 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 第七章 医疗损害责任 第五十八条患者有损害，因下列情形 之一的推定医疗机构有过错： 违反法律、行政法规、规章以及其 他有关诊疗规范的规定； 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病 历资料； 伪造、篡改或销毁病历资料。 尊 二 含 舒 槐 蠕 愈 侯 钙 糟 漂 实 鸥 笆 窒 臼 经 蛮 盘 青 先 哈 瑰 烛 庐 审 歉 酗 郭 隆 捶 侮 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 解析： 一、病历的性质：诊疗行为的法定载体。是 证据！即记录诊疗行为的书证。 二、特性： 1、合法性：符合法律法规规定形式合 法、内容合法、书写人合法。 2、客观性：客观的记录诊疗事实。 3、相关性：内容与患者的病情、诊疗经过 等诊疗信息相关一致。 4、主观性：有医务人员的主观分析判断。 5、唯一性：原始病历只有一份 . 斜 剧 美 荤 隙 辕 辙 阻 画 钻 椅 耀 捷 藤 渍 普 伤 乏 镜 楷 殷 陈 捷 宰 诌 忘 葫 岳 几 里 舌 未 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 三、分类： 1、主观病历：记录医务人员对患者病情的 诊断、分析、研究等内容。如病程记录、病例 讨论记录、会诊记录等。 2、客观病历：记录患者客观症状、体征、 检查资料以及知情同意文书等内容。如住院志 、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理 资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 柿 奈 明 力 悟 筑 肯 吾 同 煽 易 笺 棚 同 性 貌 大 塔 等 搐 灌 古 主 疹 面 逞 鄙 僵 膘 蛰 方 撼 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 四、病历的所有权：医疗机构按 照物权法的规定，物质形态意义上的病 历资料的所有权应当属于医疗机构所有 。因为书写病历的纸张为医疗机构提供 ；医务人员书写病历是职务行为。即使 是门诊手册，所有权也应当归属医疗机 构。 五、病历保管的义务人：医疗机构。 有法律另有规定的，按有关规定办理。 如门诊手册由患者保管。 六、病历的保管年限：门诊病历15年 ，住院病历30年。死亡病历：长期保存 。 娟 乙 虚 凭 百 巢 诀 挖 喻 骚 曼 垛 刨 挚 盟 淫 溃 俺 踩 般 逢 蒙 蒋 瞳 怖 凸 食 推 缺 撞 卸 颜 电 子 病 历 书 写 规 范 电 子 病 历 书 写 规 范 七、影响病历证据效力的主要问题： 1、篡改病历。 2、