专题十六_急性腹痛课件

急性腹痛 定义 急性腹痛(acute abdominal pain)是临床常见的一 种症状，是机体受到外来或内生刺激后所产生的 不良知觉体验（即腹部的疼痛），持续时间500u 急性阑尾炎：转移性右下腹痛 个案诊断 胃肠急性穿孔诊断 特点：急性全腹剧痛；腹膜刺激症状、体征；肝浊音界减 小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。 胃、十二指肠穿孔：化学期：剧烈持续“刀割”样全腹剧痛 ；反应期：化学性液体渗出液中和，痛减轻；化脓期：终 端期持续剧腹式呼吸消失、痛腹部紧张、“板样”腹、肝 浊音界减小/消失肠鸣音消失、隔下游离气体。 急性肠穿孔：见于肠坏死/外伤；伤寒肠穿孔。持续腹痛 、倦曲体位不敢活动、腹式呼吸减弱、腹肌僵直、肝浊音 界减小/消失、隔下游离气体。 个案诊断 腹腔脏器阻塞或扭转诊断 急性肠梗阻：阵发性绞痛、呕吐、腹胀及停止排便排气、X线见气液平 面。 下列为绞窄表现： 1、 持续绞痛阵发加重； 2、 伴休克表现； 3、腹膜刺激征、WBC、T、P升高； 4、 胃肠减压、肛门血性排出物； 5、腹部不对称、 6、严重水电紊乱。 个案诊断 腹腔脏器破裂出血诊断 急性腹痛：伴苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细弱 、进行性红细胞与血红蛋白减少， 休克， 腹部移动性浊音、 B超腹腔积液， 腹腔穿刺抽出不疑血液。 个案诊断 腹腔脏器血管病变诊断 肠系膜动脉栓塞：急骤发生持续剧烈腹痛、呕吐 或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消失、彩超 /MRI明确诊断。 肠系膜静脉栓塞：发病较动脉栓塞慢，持续/阵发 腹痛，较剧烈、数日后肠坏死症状表现。腹痛、 呕吐血性消化液/血便，症状较重而检查体征相对 较轻，症状-体征不对称应提高警惕。彩超/MRI明 确诊断。 急性腹痛的治疗 根据病情：采用非手术治疗、手术治疗。 非手术治疗： 适用于：诊断尚不明确，需密切观察者；诊断明 确，需延期手术处理者。 方法：抗休克；纠正水电介质、酸，碱失调；抗 感染；禁用止痛剂； 手术治疗： 适用于：诊断明确，需急诊手术处理腹内脏器病 变。需抗休克/或边抗休克、边手术处理，如肝、 脾破裂腹腔内出血。诊断明确，需延期手术处理 腹腔内脏病变，如重症胰腺炎。 急性腹痛手术指征 溃疡病穿孔 绞窄性肠梗阻 急性阑尾炎 急性胆囊炎 肝胆管结石胆管炎 急性肠系膜缺血(肠系膜上动脉栓塞)。 肝、脾破裂，内出血、休克 腹痛的鉴别与病案分 析 前言 *腹痛是消化系统疾病最主要症状 *腹痛的双重意义-积极的与消极的 1 1 1个思考病例 男男 3434岁岁 右上腹及右肩痛右上腹及右肩痛3 3个月个月 入院前入院前4 4个月右上腹不适，个月右上腹不适，3 3个月前出现右上腹隐个月前出现右上腹隐 痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近痛。随之出现右肩部疼痛，并呈进行性加剧。近 1 1个月夜间疼痛个月夜间疼痛, ,必须注射杜冷丁方能入睡必须注射杜冷丁方能入睡, ,按肩按肩 周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸， 来院检查。来院检查。 体检发现黄疸和肝大体检发现黄疸和肝大 辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧 膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限 性隆起。性隆起。 腹痛的神经传导通路 腹痛的传导通路腹痛的传导通路 * *脊神经元中的脊神经元中的A A 、B B纤维纤维有髓鞘、分布于有髓鞘、分布于 皮肤、骨骼和肌肉皮肤、骨骼和肌肉 脊神经元中的脊神经元中的C C纤维纤维无髓鞘、分布于平滑无髓鞘、分布于平滑 肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行 腹痛的类型及特点腹痛的类型及特点 一一. .内脏性腹痛内脏性腹痛 C C神经纤维传导神经纤维传导; ; 始于胃、肝、胆的神经冲动始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9-T 6-9； 始于小肠的神经冲动始于小肠的神经冲动-T 9-10 ; -T 9-10 ; 始于右半结肠神经冲动始于右半结肠神经冲动-T 11-12-T 11-12； 始于始于左半结肠左半结肠-L 1, S 1-3 -L 1, S 1-3 始于始于肾、输尿管肾、输尿管-T 11-L2T 11-L2 可伴植物神经症状可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限疼痛不局限 多系内科疾病无需手术治疗多系内科疾病无需手术治疗 2018/10/262018/10/264848 二二. .躯体性疼痛躯体性疼痛 分布分布腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈疼痛剧烈 A A、B B神经纤维传导神经纤维传导 定位清楚定位清楚 体征明确体征明确 多为急腹症，需手术治疗多为急腹症，需手术治疗 三三. .牵扯性疼痛牵扯性疼痛 来自来自C C纤维的内脏痛纤维的内脏痛 与与A A纤维短路纤维短路 诱发相应皮肤疼痛诱发相应皮肤疼痛 四四. .内脏内脏-内脏反射内脏反射 各脏器的各脏器的C C纤维经一个共同的脊髓丘脑束纤维经一个共同的脊髓丘脑束 进入中枢进入中枢-如阑尾炎的胃痛如阑尾炎的胃痛 腹痛的病因腹痛的病因 来自腹腔：来自腹腔： 炎症性：化学性、细菌性炎症性：化学性、细菌性 梗阻性：空腔脏器梗阻梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕其他：实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕 来自腹腔外：来自腹腔外： 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病 腹痛鉴别的一般程序腹痛鉴别的一般程序 一一. .病史：病史： 1.1.腹痛的规律腹痛的规律 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 发生的急缓：由轻发生的急缓：由轻重（炎症）重（炎症）, ,突然（穿孔、突然（穿孔、 结石、破裂）结石、破裂） 部位：反映病变部位部位：反映病变部位/ /转移性痛转移性痛 性质：持续性（炎症）性质：持续性（炎症）/ /发作性（空腔脏器痉挛）发作性（空腔脏器痉挛） 程度：多与病变程度平行，程度：多与病变程度平行， 但老人及生育前后妇女属例外但老人及生育前后妇女属例外 放射：胆囊放射：胆囊-右肩胛下，右肩胛下， 胰腺胰腺-腰背，十二指肠腰背，十二指肠-T11-12-T11-12 肾肾-下腹部，附件下腹部，附件-会阴部会阴部 缓解方式：高酸性疾病缓解方式：高酸性疾病-抗酸药抗酸药 痉挛性痉挛性-解痉剂，感染性解痉剂，感染性-抗感染抗感染 2.2.伴发症状伴发症状 恶心、呕吐：腹痛后出现恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、肠梗阻、 伴全身不适伴全身不适-感染、中毒感染、中毒 排便：无排便、排气排便：无排便、排气-肠梗阻；肠梗阻； 多日无排便多日无排便-便秘；便秘； 里急后重里急后重 、脓血便、脓血便-结肠炎症；结肠炎症； 血便血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）；肿瘤、缺血性肠炎（老人）； 频繁便意频繁便意- - 盆腔刺激盆腔刺激 发热：腹腔感染或全身性疾病发热：腹腔感染或全身性疾病 尿频、尿急：泌尿系感染尿频、尿急：泌尿系感染 咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变 心律不齐：心肌供血不足心律不齐：心肌供血不足 二.体格检查（1） 一般情况：年龄、性别、表情、体位、一般情况：年龄、性别、表情、体位、 肤色及肤色及T T、P P、R R等等 腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤腹部体征：异常隆起，蠕动波，皮肤 情况、肌紧张（高龄、肥胖、情况、肌紧张（高龄、肥胖、 孕妇，用镇痛剂后），压痛、孕妇，用镇痛剂后），压痛、 反跳痛，包块，肝、脾、肾反跳痛，包块，肝、脾、肾 肺肝界，移动浊音，叩击痛肺肝界，移动浊音，叩击痛 肠鸣，血管杂音肠鸣，血管杂音 体格检查（2） 直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况 视诊：瘘管视诊：瘘管 其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛其它脏器：心、肺，肾区，腰背叩痛 三.辅助检查（1） 常规：常规： 血常规反映感染、脱水、贫血甚血常规反映感染、脱水、贫血甚 至某些恶性疾病至某些恶性疾病 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 水、代谢性疾病水、代谢性疾病 粪便反映肠道病变，寄生虫粪便反映肠道病变，寄生虫 辅助检查（有针对性检查） 生化试验：生化试验： 有针对性的选择如：有针对性的选择如： 电解质、酸硷平衡、肝肾电解质、酸硷平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉酶等功能、血糖、淀粉酶等 心电图：动态观察心电图：动态观察 辅助检查（有针对性检查） 放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影， CT, ERCPCT, ERCP 超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内包 块，腹腔血管块，腹腔血管 内内 镜：镜： 主要针对空腔脏器（胃、主要针对空腔脏器（胃、 肠、腹腔肠、腹腔 ） 诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结 诊 断 过 程 1.1.确定腹痛的来源确定腹痛的来源-腹腔腹腔/ /腹外腹外 2.2.确定病变来自哪个器官确定病变来自哪个器官 3.3.确定腹痛性质确定腹痛性质-炎症、梗阻、缺血、出血炎症、梗阻、缺血、出血 穿孔穿孔 4.4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、 手术）手术） 5.5.确定进一步检查的内容确定进一步检查的内容 6.6.确定诊断确定诊断/ /观察、随访观察、随访 各分区腹痛的常见疾病 右上腹 邻近脏器疾病和全邻近脏器疾病和全 身性疾病：身性疾病： 右肾、输尿管、肺右肾、输尿管、肺 炎、胸膜炎、膈下炎、胸膜炎、膈下 脓肿、带状疱疹等脓肿、带状疱疹等 腹部脏器疾病：腹部脏器疾病： 胆道、胆道、 肝脏、肝脏、 胰腺、胰腺、 肠道肠道 急性腹痛诊断流程 腹腹 痛痛 生命体征生命体征 全身状况全身状况 病史病史/ /体征体征 腹腔疾病腹腔疾病 腹腔外疾病腹腔外疾病 参见腹痛分区参见腹痛分区 心肺症状心肺症状/ /体征体征 呼吸气味呼吸气味 （心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒） 皮肤表现皮肤表现 神经系统神经系统 慢性腹痛诊断流程 腹腹 痛痛 绞痛绞痛 持续性持续性 腰部腰部 上腹部上腹部 右上腹部右上腹部 下腹部下腹部 无体征无体征 尿路尿路 溃疡溃疡 胆结石胆结石 泌尿泌尿/ /盆腔盆腔 肠易激综合征肠易激综合征 结石结石 中上腹痛 腹部脏器疾病：腹部脏器疾病： 胃、胃、 十二指肠、十二指肠、 胰腺、胰腺、 胆道、胆道、 阑尾炎阑尾炎 邻近脏器疾病：邻近脏器疾病：食食 管、心血管疾病、管、心血管疾病、 肺及胸膜、腰源性肺及胸膜、腰源性 全身性疾病：全身性疾病：代谢代谢 性、内分泌、神经性、内分泌、神经 系统、急性传染病系统、急性传染病 左上腹痛 腹部脏器疾病：腹部脏器疾病： 胰腺、胰腺、 脾脏、脾脏、 结肠疾病结肠疾病 邻近脏器疾病：邻近脏器疾病：左肾左肾 、输尿管、夹层动脉、输尿管、夹层动脉 瘤、心肌梗死、气胸瘤、心肌梗死、气胸 、肺炎、胸膜炎、肺炎、胸膜炎 全身性疾病：全身性疾病：带状疱带状疱 疹疹、甲亢危象、结缔甲亢危象、结缔 组织疾病组织疾病, ,传染病传染病 右下腹痛 腹部脏器疾病：腹部脏器疾病： 阑尾炎、憩室炎阑尾炎、憩室炎 、小肠穿孔、阿米、小肠穿孔、阿米 巴痢疾、宫外孕破巴痢疾、宫外孕破 裂、卵巢囊肿蒂扭裂、卵巢囊肿蒂扭 转、科罗恩病、结转、科罗恩病、结 核、肿瘤核、肿瘤 腹部外疾病：腹部外疾病： 绞窄性、腹外疝绞窄性、腹外疝 全身性疾病：全身性疾病： 铅中毒、风湿病铅中毒、风湿病 、BehcetBehcet病等病等 耻骨上区腹痛 女性：女性：宫外孕破裂、宫外孕破裂、 子宫内膜炎、子宫内膜炎、 子宫肿瘤、子宫肿瘤、 子宫或卵巢破子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤裂、卵巢肿瘤 蒂扭转、盆腔蒂扭转、盆腔 炎炎/ /结核等结核等 男性：男性： 膀胱炎、尿路结膀胱炎、尿路结 石、膀胱肿瘤、前石、膀胱肿瘤、前 列腺炎、精索炎列腺炎、精索炎 左下腹痛 直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、直、乙结肠炎（包括溃疡性结肠炎）、 科罗恩病科罗恩病 血吸虫病血吸虫病 肠易激综合征肠易激综合征 直、乙结肠癌直、乙结肠癌 放射性直肠炎放射性直肠炎 盆腔炎盆腔炎 极少数球部溃疡病极少数球部溃疡病 脐周疼痛 小肠结核小肠结核 科罗恩病科罗恩病 肠道寄生虫肠道寄生虫 缺血性小肠炎缺血性小肠炎 铅铅/ /铊中毒铊中毒 全腹或不定部位腹痛 全腹疼痛多见于播散性炎症全腹疼痛多见于播散性炎症/ /肿瘤、空肿瘤、空 腔性脏