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探讨鼓膜切开置管的指证 （Nicholas smith & john greinwald jr） 韩朝 戴春富 鼓膜切开置管 最早是1868年，威尼斯耳科医生Politzer 首次提出用来治疗“卡他性中耳炎”，1954年由 Armstrong普及。 在2006年美国有667000例置入术，患者年龄在15岁以 下，是最常见的一日手术。 目前美国有一个指南是2000年发布2004年修改的。 但是最近的临床观察对该指南提出了疑问。 背景 1.慢性分泌性中耳炎（OME），抗生素治疗无效，双侧发病持续超过 3个月或单侧超过6个月。 2.复发性急性中耳炎（AOM），特别是预防使用抗生素仍发病的。中 耳炎的发病频率在最近6个月达到3次以上或最近1年发作4次以上。 3.慢性分泌性中耳炎反复间歇发作，每次发作不够慢性病的标准但是 发作期总和认为是远远超过标准的，如最近12个月发作期总和到达6 个月。 4.怀疑或出现化脓性并发症的；鼓膜穿刺/鼓膜切开时置入通气管可以 获得更长引流和中耳乳突通气时间。 5.咽鼓管功能障碍，患者持续或反复出现症状和体征，无法用药物缓 解或是在中耳重建手术的同时（症状体征包括听力下降通常波动性的 ，失衡/眩晕，耳鸣，自声增强和严重内陷袋） 6.耳气压伤，尤其是防止再次发作如，乘飞机，潜水或高压氧舱治 疗。 2004年 鼓膜置管指南的内容 1.慢性分泌性中耳炎（OME），抗生素治疗无效，双 侧发病持续超过3个月或单侧超过6个月。 2.复发性急性中耳炎（AOM），特别是预防使用抗生 素仍发病的。中耳炎的发病频率在最近6个月达到3次 以上或最近1年发作4次以上。 本次文献复习主要针对1、2条进行了 文献综述 2010年一项cochrane 综述显示：鼓膜起开置管与非手术耳比较，3个月，6-9 个月这两个时间点手术耳的听力占优，而12个月和18个月这两个时间点听力 无差别。（需要注意综述中的所有研究对象都经历了短期置管）。 2000年Rosenfeld 荟萃分析显示80%儿童的生活质量获得改善。而Bulestone 认为鼓膜切开置管可以减少抗生素的使用。 2004年Johnston等一项前瞻性研究，对于一组3岁前诊断3个月和6个月接受 置管的儿童与未置管儿童在5岁时比较发现，鼓膜异常的比例分别是70.7,42.5 和9.5%，而一项对耳科医生的问卷调查与28年前比较，发现置管遗留穿孔的 比例从26%提高到93%，置管引起胆脂瘤从8%提高到38%。 由于分泌性中耳炎的高自愈率（60%-70%）和置管的风险，指南建议在降低 言语、语言和学习问题风险的基础上观察3个月。 2007年paradise完成的一项由429名儿童组成的随机对照研究，病史3个月随 机自愿分为置管和延迟9个月置管，在3-4岁和9-11岁分别进行评价9-11岁组两 者没有差别。 目前关于治疗的研究 (1) 强烈建议: (a) 主要通过鼓气耳镜的方法来诊断鉴别分泌性中耳炎和急性中耳炎 (2) 建议： (a) 对于每一个有分泌性中耳炎的儿童，记录渗液的持续时间和侧别，伴随症状 的表现和严重性。 (b) 在有分泌性中耳炎的儿童中，分辨有言语、语言或学习障碍风险的儿童，更 积极的评价听力，言语，语言和干预的可能 (c) 对于没有风险的分泌性中耳炎儿童，观察三个月（渗液出现日期起或诊断日 期起 (d) 当分泌性中耳炎持续三个月以上时或怀疑有语言发育延迟、学习障碍或显著 的听力下降时，需要测试听力 （e）对于没有风险、持续有分泌性中耳炎在3-6个月观察期间再次检查直到渗液 消失，确定听力有明显下降或发现鼓膜或中耳有结构异常。 (f)鼓膜切开置管达到指证时，不推荐腺样体切除，除非出现如鼻腔阻塞，慢性 腺样体炎 (g) 再次手术腺样体切除加鼓膜切开或鼓膜切开置管 根据目前的临床研究建议 20-50%有反复发作分泌性中耳炎的儿童可能需要额外的手术 此时，腺样体切除术可以减少2岁以上儿童50%未来手术的可能 性 ，3岁以上效果更明显。4岁以上儿童行鼓膜切开和腺样体切 除，而小于4岁或有鼓膜和中耳黏膜炎症的儿童仍需要置管 腺样体切除术选择 表1 急性中耳炎儿童开始抗生素治疗或观察的标准 年龄 中耳炎诊断明确 诊断不确定 6 个月 抗生素治疗 抗生素治疗 6 个月-2 岁 抗生素治疗 病情严重抗生素治疗，否则 观察 2岁以上 有严重症状抗生素治疗 否则观察 观察 说明： American Academy of Pediatrics Subcommittee （AAPS） 如果可以做到随访观察是恰当的，如果症状持续或加重可以开始抗生素治疗 病情不重是指24小时轻微耳痛和体温低于 39.8。 病情严重是指中、重度耳痛或体温高于39.8或医生判断有其他严重疾病表现 。 诊断明确是指符合急性中耳炎的三个标准：急性发作，中耳渗液体征，中耳炎症的症状和体 征。 2004抗生素治疗或观察的指南 最常见的并发症是耳流脓，占9-34%，尽管目前没有临床标准术后是否使用抗 生素滴耳液，大多数医生在术后便使用滴耳液预防感染和置管阻塞。有研究 显示抗生素滴耳液可以有效的中和细菌生物膜，但不能消除生物膜。 有报道128例置管阻塞率为8.6%，这128例中胶耳（14.8%），粘液性（9.6%） ，浆液性（3%）， 置管后鼓膜永久性穿孔的发生率在0.5%-11%之间，取决于置管的类型和放置时 间。 置管后自行脱出者穿孔的比例远远低于需要取管者。 取管的情况包括： 中耳自身通气改善，置管阻塞，肉芽形成，置管掉入中耳，发展为慢性耳漏 并发症 是否进行鼓膜置管不是一个简单的问题，目前建议按照前面 表1的AAP,AAFP及AAO-HNS指南和Bluestone和Klein的发表的 指南进行操作。 建议任何指南都有可能被再次修改，临床医生必须基于临床 表现和合并症、随访等，结合自己的临床经验给每个患者最 佳的治疗。 结论 男，8岁，几年前做过腺样体刮除加扁桃体摘除，1年前因双 侧分泌性中耳炎行双