护理文书书写规范课件_5

一、护理文书更改的目的 二、护理文书书写的重要性 三、护理文书的组成 四、护理文书书写基本规范 五、重点护理文书填写说明 一、护理文书更改的目的 节约护士书写时间。 提高护理质量。 二、护理文书书写的重要性 1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 。 2直接反映医护人员的医疗质量 、服务水平。 三、护理文书的组成 包括：护理评估单、体温单、 医嘱单、护理记录单（重点观察、 重危患者）手术清点记录、病房交 班记。 四、护理文书书写基本规范 1.护理评估单、体温单、医嘱 单、护理评估单、护理记录单（重 点观察、重危患者）手术清点记录 归入病案管理：病房交班记科内保 存一年。 四、护理文书书写基本规范 2.护理文书书写应当使用蓝黑 墨水或碳素水，书写内容应当客观 、真实、准确、及时、完整、规范 。 3.使用中文和医学术语。通用的 外文缩写和无正式中文译名的症状 、体征、疾病名称等可以使用外文 。 4.护理文书书写应字体工整、字迹清 晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉 栏齐全。书写过程中出现错字时，应当用 同色笔，双横线划在错字上，并在其后正 确书写，并签上修改人全名；上级护理人 员修改时用红色墨水笔双横线直线划在错 字上，并在上方注明修改内容，修改人员 签全名，并注明时间。一页中连续双划线 不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖 或去除原来字迹 ，否则重抄。 四、护理病历书写基本规范 5.各项护理文书由执行护理措施的护士 签署全名。没有取得护士执业资格的护 士书写记录后，由带教老师审阅、签署 二人全名（带教老师/被带教者）。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理 病历的，有关护士应当在抢救结束后6 小时内据 实补记，并加以注明。 7.病情描述应突出重点、简明扼要，各 项记录内容和时间相对应，能反映护理 问题和护理效果。 五、重点护理文书填写说明 （一）护理评估单 1要求评估单上填写无漏项。 ID号为2开头，住院号为另一号码。 2入院时间应与电脑录入及体 温单上的入院时间一致，具体到分钟 ，联系人电话或者本人，最好填亲属 。（姓名及电话） 3四肢活动：如评无力，应加 评估肌力等级。 4皮肤状况：详细评估部位如 ：压疮，描述骶尾部有 一4X5cm溃 烂，或者水肿，双下肢轻度水肿。 5语言沟通：白话、雷州话、 普通话、客家话，不要出现国语。 6其他症状和体征：症状指病 人主观上的异常感觉，体征指体格 检查方法检出，是客观的。如头晕 、头疼、腹部叩诊鼓音等。 7护理要点 （1）基础护理：协助患者床上移动、 压疮预防及护理、失禁护理、床上使用便 器、留置尿管护理、温水擦浴、协助更衣 、床上洗头、指趾甲护理、面部清洁和梳 头、口腔护理、会阴护理、协助进食水、 协助翻身及有效咳嗽等。 （2）专科护理：疼痛、石膏托外固定 、骨牵引、皮肤牵引、肿胀、截瘫、卧硬 板床、褥疮、糖尿病高血压等护理。 （3）患者安全：小孩、60岁以上的 老年人应要交代防跌倒防坠床。 （4）护理交接班重点：下一班需要 注意的如：患肢的感觉运动、末梢血 运情况、血压、呼吸、血糖、肿胀、 疼痛等观察。 （5）提醒医生予以关注：病史（ 糖尿病、高血压、青霉素过敏史) 或 者患者症状及体征。 （6）提醒家属予以关注：留陪人 、心理有疾患的给与关心、提供给患 者清淡饮食、低糖饮食等。 （二） 体温单 1体温单为电子录入表格式，录入 真实、完整、准确不空项。 240-42之间纵写患者入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡等。除 手术和出院不写具体时间外，其余均按 24小时制，精确到分钟，两字在42-41 间分开写。转入由转入科室填写。 如遇新的年度或月份，应填写年月日或 月日。 3体温、脉搏： （1）新入患者测2次/日 ，连测三 日后为1次/日。 （2）特殊情况：37-37.4，2次 /日；37.5-38.4，4次/日；38.5 以上，6次/日，以前一天最高体温为准 ，正常后连测三日2次/日，无异常后改 为1次/日。 （3）手术者手术当日起测体温、脉搏2 次/日，连测七天，无异常后1次/日。 4一级护理测体温、脉搏、呼 吸、血压4次/日，病重病危6次/日。 5血压：新入院患者当日应该 测量并记录血压，入院次晨6：00复 测一次。手术者手术当日早晨和术后 测得血压均记录一次。单位mmHg 6手术天数填写：手术日次日开 始17天，如7天内又 第二次手术，则 填写为第二次手术日数为分子，第一 次手术日数为分母。如1（2）1/2 2/3。 7统一录入时间：1次/日在 10:00， 2次/日在10：00、18：00， 4次/日在6-10-14-18。 （三）护理记录单（重危）填写说明 1护理记录单是指护士根据医嘱和病 情对需重点观察和病重（病危）患者住 院期间护理过程的客观记录。 2适用范围 （1）报病重、病危的患者 （2）外科手术后、一级护理患者病情 不稳定及病情发生变化需要随时观察和 监护的患者 3记录要求 根据患者病情决定记录频次，患者 病情不稳定时，随时观察并做好记录。 日间至少1小时记录1次，夜间至少2小时 记录1次。抢救病人应随时记录病情变化 ，未能及时记录，应在6小时内据实补记 。 （3）需要观察某项症状、体征或 其他特殊检查情况的患者。 4填写内容 （1）患者姓名、性别、年龄、科室 、床号、诊断住院号/住院号、入院 日期和页码。 （2）日期、时间、体温、脉搏、呼 吸、血氧饱和度、氧流量、血压、 意识瞳孔、光反射。 （3）入量（ml）、出量（ml） 护士应准确记录出入液量或遵医嘱记录 出入液量。入量包括每日饮水量、食物中含 水量、输液量、输血量等,为准确记录口服 入液量，应使用可计量的容器测量。 出量包括尿量、呕吐量、粪便量、胃肠 减压抽出液、胸、腹腔抽出液、呕吐物、引 流出的胆汁等。对尿失禁的患者设法保留导 尿予以计量；自行排尿者，记录每次尿量， 或根据病情需要将24尿量集中于一个容器内 测量记录。 （4）空格:针对患者做出的某项 护理措施 ，能记录频次，如：翻身 、按摩、叩背、吸痰、温水擦浴等， 在对应格式内打钩。 （5）特殊记录:主要记录一级护 理患者重点观察病情变化、医嘱、护 理措施。每次记录首行空两个格，第 二行起顶格书写。 2死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救 时间、死亡时间。 3对病重、病危患者发生病情变化时， 要求随时做好记录，主要记录病情变化 时间、治疗及护理措施、效果评价。 手术及特殊检查要书写手术名称或检查 名称、麻醉方式、