胆囊结石及胆管结石的微创治疗课件

胆囊结石并胆总管结石的 微创治疗 南石医院普外科 胆石症的发病趋势 我国胆囊结石年发病率为1% 3%，其中15% 20%的病人 有症状。40岁以上人群，10% 患有胆结石，是我国的常见见 病、多发病。 胆总管结石的发病率约为16.1 %，也是发病率很高的疾病。 传统手术方法 1882年德国医生Langenbuch教授施行首例胆囊切除术。 他提出了胆囊结结石的温床学说说，即“胆囊是产产生结结石的温 床，那么胆囊切除就是非常必要的”。一百多年来，胆囊 切除手术“一枝独秀”。 胆总管结石传统手术术方式是胆囊切除、胆总总管切开取石并 放置T管引流。 手术术方式的变变革 但随着科学技术飞术飞 速发发 展，对对人体器官功能的 认识认识 也不断提高，认为认为 胆囊是人体重要器官， 能高效吸水调调控胆管压压 力，制造分泌免疫球蛋 白，不可轻轻易切掉。 手术术方式的变变革 近几十年来的临临床研究表明，胆囊切除后往往会对对患者有 一定程度的影响： （1）腹泻、消化不良 （2）消化液返流 （3）胆管损伤 （4）胆总管结石发生率升高 （5）结肠癌的发病率增加 手术术方式的变变革 同时传统时传统 的开腹或腹腔镜镜胆囊切除 + 胆总总管切开取石术术 创伤创伤 大，需留置 T 管，并发发症多，住院时间长时间长 。 腹腔镜镜胆囊切除术术 + 内镜镜乳头扩张头扩张 取石虽虽避免了胆总总管 的扩张扩张 ，但失去了胆囊。 手术术方式的变变革 基于对对胆囊功能认识认识 的深入，人们们不断采用多种方法在 去除结结石的同时尝试时尝试 保留胆囊功能。 老式“保胆取石”术术即通过过开腹手术术，切开胆囊取出结结 石后再将胆囊缝缝合。此术术式在肉眼下取石，留有“盲区”， 微小结结石不能发现发现 从而使胆囊内结结石残留率增高。这这种 手术术方法创伤创伤 大、恢复慢，早已淘汰。 手术术方式的变变革 随着腹腔镜镜和内镜镜技术术的发发展，微创创治疗疗理念在外科手 术术中更为为普及，胆石症的微创创治疗疗也不断完善和发发展。 国内最早由天津南开医院微创创中心的秦明放教授系统统完整 地提出“三镜联镜联 合”阶阶梯性微创创治疗疗胆石症方案。 手术术方式的变变革 “三镜联镜联 合”是指腹腔镜镜、胆道镜镜、十二指肠镜肠镜 3种内镜镜 相互配合，优势优势 互补补，通过过一系列序贯诊疗贯诊疗 方案，微创创 治疗疗胆系结结石。 通过过采取“三镜联镜联 合”技术术，使胆系结结石的治疗进疗进 入了微 创时创时 代。 * 适应症 1.经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石、胆总管结石 ； 2.经ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，功能良好； 3.经ECT或口服胆囊造影，胆囊显影，但术中能取净结石 ； 4.证实胆囊管通畅者； 5.无严重凝血机制异常 全身衰竭，可以耐受手术； 6.未行全胃或胃次全切除毕式吻合术。 * 禁忌症 1、胆囊结结石急性炎症发发作，胆囊无功能，胆囊管闭闭塞， 胆囊萎缩缩者不适宜保胆取石。 2、胆囊结结石或胆总总管结结石过过大，或胆囊充满满型结结石、胆 囊泥沙样结样结 石的患者。 3、合并有心肺功能不全的老年患者，尽量不施行该该手 术术。 4、不能排除胆囊恶恶性疾病可能者。 三镜联镜联 合微创创治疗疗方法 首先行经十二指肠镜乳头扩张取石术（EST）：术前行碘 过敏试验，禁食6h，术前常规肌内注射安定10mg、哌替啶 50 mg、山莨菪碱10mg，咽部用利多卡因胶浆表面麻醉， 经口插入十二指肠镜行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查 ，观察肝内外胆管及胆囊情况。 三镜联镜联 合微创创治疗疗方法 了解胆总管内结石大小、数目、胆总管有无扩张、十二指 肠乳头是否狭窄等，经ERCP证实胆管结石存在后，插入扩 张气囊，在乳头11-12点处扩张十二指肠乳头，扩张约 0.5cm，扩张后送入取石网篮取出结石，较大结石碎石后 再行取出，取石完成后造影。确认无胆管结石残留，放置 鼻胆引流管。 三镜联镜联 合微创创治疗疗方法 如果常规插管不成功，改针状扩张刀，割开乳头括约肌； 遇有较大结石，则先行碎石篮碎石后，再用网篮取石。 造影剂浓度应稀释至 30%左右，以防造影剂浓度过高而遮 蔽胆管内结石，造影前应驱除导管内空气，并在线透视下 造影，以免将进入胆管内的气泡误认为结石。 三镜联镜联 合微创创治疗疗方法 腹腔镜保胆取石术：于EST术后第3天经鼻胆引流管行胆道 造影，确定无胆总管结石 在全麻下进行，第1穿刺孔位于 脐部，于脐部作一长1cm切口，置入气腹针，建立气腹， 套管插入后，置入腹腔镜，检查整个腹腔，观察胆囊周围 有无粘、畸形，胆囊壁有无水肿、增厚等情况。 三镜联镜联 合微创创治疗疗方法 胆囊有粘连在腹腔镜下分离，胆 囊底靠近右肋缘者于胆囊底所在 位置的体表做小切口入12mm穿刺 套管，经该套管入钳抓住胆囊底 提到切口外操作，胆囊显露后， 用5mL无菌注射器抽取约1mL胆汁 ，用电刀扩张胆囊约1.5cm，用1 号丝线缝合3针指示线，线端用 蚊式钳夹紧固定。 三镜联镜联 合微创创治疗疗方法 Olympus胆道镜经胆囊切口进入胆囊，取石网篮取出胆囊 腔内结石，探查胆汁自胆囊管涌入胆囊腔，吸出胆囊内液 体，可吸收线缝合，还纳胆囊后再次探查，无胆漏及出血 ，缝合戳孔。 手术术注意事项项 治疗顺序：先行EST，后做腹腔镜保胆取石。 对胆总管结石的处理：通过扩张括约肌，用取石网、碎石 篮、气囊拉出等方法，基本能取尽胆总管结石，且可重复 多次，最大程度地避免了术后胆总管残余结石发生率。 对有胆管炎症状的患者采用此治疗，取出嵌顿结石，症状 改善迅速。 手术术注意事项项 取石后放置鼻胆管引流措施，起到了胆道外引流作用，能 迅速减轻症状，为微创保胆取石创造了有利时机。 因为如果 EST不成功，还有补救的方法；若先行保胆取石 后行EST，则对EST手术成功的要求更高。 手术术注意事项项 EST最常见的并发症有高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、急 性胰腺炎、出血和穿孔。 鼻胆引流管的放置是预防高淀粉酶血症、化脓性胆管炎、 急性胰腺炎的有力措施。 手术术注意事项项 高淀粉酶血症最多见 ，一般不引起明显的 临床症状，经对症处 理及鼻胆管引流后多 能很快缓解，不影响 保胆取石手术安排的 时间。 手术术注意事项项 大多数胆总管结石是继发性的，胆总管结石与胆囊结石的 同源性为81%，因胆囊管被机械性扩大，结石落入胆总管 的可能性增加，为减少胆囊结石落入胆总管的可能性，应 尽量缩短2 次手术的时间间隔，只要不出现胰腺炎、胆管 炎、出血或穿孔，EST术后第3天即可行腹腔镜微创保胆取 石术。 三镜联镜联 合微创创治疗疗的优势优势 内镜的联合应用，充分发挥了腹腔镜 胆道镜和十二指肠 镜的技术特征，简化了胆石症诊疗操作难度，保留了胆囊 ，及其功能，提高了微创治