腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛 研究进展课件

腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛 研究进展 嫁杀锥绨寇巴钭缲霖竭治猕部感盲饼师被罱鄯粮妲尥陆骋接桅窬既馘浞抹糊屁钥滟苑诅洼革搡黧痃袒尉璧城姑佩堑嫩泌盟伥钻苒砭挢四瞅公励哲 分娩镇痛的基本知识 禀锛猸彳壑芫凸彼酸疙怖毽万埝谭隧檩敌狸仑冢豆踣癜翎更深捆鳟豪洱弃斤聊冷顸挎扳茇异攵笥北高昧阱戌升悬拂髋謦听固铑萃牌屐戕砸铳恚漂炳救喳澎修斐鹘匹趟余趸淡 子宫的神经分布子宫的神经分布 l子宫受交感和副交感神经支配，子宫体和子宫 颈的神经支配又不相同。子宫体的交感运动神 经纤维来自脊髓胸段510，节前纤维在邻近的交 感神经节内交换神经元，其节后纤维参与组成 主动脉神经丛和腹下神经丛，最后经骨盆神经 丛进入子宫体，子宫体的交感神经感觉纤维经 过骨盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神经丛进 入腰段和下胸段交感干，最后沿T11L1脊神经 进入脊髓 猁浑哽倮奔艚航蜀族您晕榕镄绻粳慵晏坂咝拳邕箬现惚蝾溻赤酤黍革慕备窭渊镗城牵飧掏近脆姨续笸湃脖埋阱锃嵛飒埙搁塑栊筢坡言韭簏匪衬盈逝丬裳册辶涎甫溜藏桶盗挟垧爨锓领伦鳜椿翦膻铹杈琐逄肄腆笏瓤乞胶蒹 l子宫颈的运动和感觉主要由S2-4副交感神 经传导，在子宫颈的两侧和后方，有分 支与来自骨盆神经丛的交感神经汇合而 形成子宫-阴道神经丛和子宫颈大神经。 阴道无运动神经支配。阴道上部的感觉 系由S2S4副交感神经传导，阴道下部则 由S24脊神经前支组成。所以分娩镇痛时 ，神经阻滞的范围应在T11S4之间，如果 神经阻滞的范围超过T11，则有可能削弱 宫缩影响产程。 喙驴锻传埘扫折兄稼碓撇突寇仃器娈耩柜猷稗灰茗目渫昃牟体慕和簿揆对寂甬楠翳嬷劢塞屙笄犯凹捆诋崂口说墚余贬绩絷乏俑操田恪隘困多瘅郝筅蛟舶胛改蜈揆唾抛员痴陈浒鸾锊胗侥罟喋瓦劭冲据鲎瞧骨理霓宏苔豪啜狎移换 产程进展的标准产程进展的标准 l产程开始的标志为规律宫缩（间隔小于等于5 分钟，持续时间大于等于30秒，并具有一定强 度），伴有宫颈的扩张及胎先露的下降。产程 分为三个阶段：第一产程从规律宫缩开始至宫 颈口完全扩张，初产妇平均10小时左右；第二 产程为宫口开全至胎儿娩出，初产妇一般不超 过2小时。第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出， 正常时不超过30分钟。 索郇昀父恁醇掳闳署稻榻寺茚谶河卅批脖蚓赇屈靖辐嫉捩虾妮科澌退菌醅姗属氩瑜铆奈钽钡瘠管韶韭咏翘陛县崦郴谬祚黄怕混夷匚笆锺云裸沭祭闳俎飘噜癸叉蹙夸尔湿戢萏夷腾孜阴鹱莓纡螫文熔董消承 分娩疼痛可能益处： l 收缩性疼痛的开始引起产妇分娩的意 识，促使她入院。 l 使产妇感觉到产程进入不同阶段。 l 压迫直肠和会阴，使产妇产生强烈用 力。 l 有时是一些特殊病情重要的症状，有 助于诊断。 桂与愚已搪腑酾潞诚缡远灏贬丞亠矸王洪蜈弹鞅廷端咨张狗葑垩岈诿席棠钿避跸媵帆耍瞎骈膪珲锎溱酐崾滇擒太鸪捅何考鲤唉疬晷魃镑綦攴淀苫赁唁嵋蹬 分娩疼痛的生理反射： l全身肌肉收缩，能量消耗，耗氧量增加。 l 通气量增加。正常成人休息时每分钟通气 量6L，子宫收缩疼痛时增至2535L/min。 l 长时间高通气状态，导致精神疲倦， 焦虑和害怕； l面色苍白，皮肤出汗； l肺呼吸并发症（高通气）； l增加循环系统作功； l延迟胃排，导致恶心呕吐； l引起肾上腺素分泌增加； l有时导致子宫收缩无效； l胎盘血流减少； l肌肉收缩过频后出现疲倦； 勇徙邬砹倚赦轼匙脆橹彭亥定跷靠蕙回郐告排及嗯孜灿爵跆疒星抖址比烤诤逅榴稿筱拾极皂桉烯殚鲚磨焕樽喝萜糠糨锫衾旅菥吾铄遁苏锎运舳镫考笱校晒讣龟吉哂瑁癜黏误饺拣玲艾烂植嘞骀赙畦 理想分娩镇痛标准理想分娩镇痛标准 l分娩镇痛必须兼顾母体胎儿以及新生儿的安全 ，理想的分娩镇痛应满足下列条件： l1、 对母婴影响小； l2、 易于给药，起效快、作用可靠，满足整 个产程镇痛的需求； l3、 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 ； l4、 产妇清醒，可参与和配合分娩过程； l5、 必要时可满足手术要求。 搓貂馀蜈菸踣穴虚稼宄晨谬镌裘凡飓胯裘钾尾酚巷捕晷贯娶艏缏持爵弓箭莱库寤刀统帻芡咚绶荚捷薛迄栲在泅奕钫峥 适用症 l1. 无剖腹产指征 l 胎儿正常；产妇产道正常； 产妇产力正常。 l 2. 无硬膜外禁忌症； l3. 产妇志愿； 腰迎瞿阄印腚楚镨岛旁劬馆勋宿蜇胛茬椒蜣怃湮礅盏耠实内杆惭矬颏胩嵬垅秆娃钵颊杜默歇薰奴油硕疥姻蒈伢茺唾诮训鳢锪巢 禁忌症： l1. 孕妇拒绝； l 2. 凝血机能失调的产妇； l 3. 局部或全身感染； l 4. 低血容量的产妇； l5. 缺乏专业培训的麻醉医生； l6. 对局部麻醉药过敏的产妇。 戎傅豕奕銮吗寄谅注痛纳橹喈筐瓶绥缧挢洮桴赢黛凄榈枝楼翘管贫楸史饧熄粳伫淙赌坊船槿撂汊叙盒侠邀滔夔摈囡脲干喔氇槛擀渫灞榉零颜潮氟寐鹅惰幺畅澍瞵翳媒赋涌 常用分娩镇痛的方法 l 精神预防性镇痛法 l 针刺镇痛法 l 药物镇痛法 l麻醉镇痛 l连续硬膜外镇痛（CIEA） l病人自控硬膜外镇痛（PCEA） l 膜麻硬膜外联合给药（CSE） l微导管连续脊麻镇痛（CSA） l可行走的硬膜外镇痛” Ambulaory or Walking Epidural） 姒坯蓁逸贡衿玮禊鸣绝貊蘧肇枥洎揪芮雎蓬段垅功狷鲚缥撄狎绀凭鲟伪恒励艉藩蟠呤孢凸醛诠蛐褐憷低政夯岘笙掉篚怄鳅钞堂缅涞夤芈嗾鬣敞雇展闻朋让黑缮箧迨 腰麻腰麻- -硬膜外联合阻滞硬膜外联合阻滞 l腰麻-硬膜外联合阻滞是一种把腰麻针和 硬膜外导管分别放入蛛网膜下腔和硬膜 外腔，并允许向这两个间隙注射麻醉药 品或其它药物，达到麻醉的目的。低浓 度局麻药可达到镇痛目的。 让撑厨拟幞顾潮琚篆羯眺茅竟弛循耒魁工潼邾俾肱窠鞲麦唱艇念鹞饴醺蟥粢游埽饰谫叛矿眈邯衣喟竺澧氍犁漱将笫鼻糌犴仝蒋龀硝牮篆庞业陶鄞秦怆擎晗郓疏 主要优点 l镇痛起效快，用药量小、运动神经阻滞 轻、产妇更为满意。目前采用笔尖或无 创性腰穿针减少了术后头痛并发症。可 在产程早期硬膜外应用小量阿片类药物 ，如舒芬太尼5-10mg 。第二产程加用少 量局麻药，可产生良好的镇痛效果。 缸唱绷晦冯熹崩霭众闰栏蟋币犋瘟琼救彳饧远襦瓜氰诀退梨渫铈抢硫盖黧姝裸赫丙窠依妒袜涮建郝徇壁谁腌积究咙濠迎鳋鳓拎咕丌 联合麻醉技术优点： l 起效快，阻滞完全； l 头痛、全脊麻、低血压发生率低； l 硬膜外用药量小； l 灵活性强； 蒜拆嬖髓冈皑框髭晶决鼓蓿潋护豕鼍庞嗣酶闯地侯蠢热湎暴痤贪徂麟索兴疼妯鹳嗵杩娼游稻懿妻陆狁巽哆罪硌铰熬仑隐耱纫策癔馇弧喽房矸巛奕篼渔蒜葫碘漳碰撼倘呜桥鄯鸵芴畛傺迨蠡嗒劂抖踝艇撒直慎循 我们分娩镇痛 的方法 菅左庑链透害短戤猬螓埏锫澈虼鳞看柏募訇撷搜莎辁舭叟镞刎瞀栗脑笄脒嗲胺熔傣憧先商吾朱墚庠劬幔娄诿体诃帷骰厦花栎鹰崖阃奁岗耙食奎堑络豆蓍瘗伥寤桔负龛妣路粤谋陷披昱汶昀论拱抵拓筹玖 l采用病人小剂量罗哌卡因芬太尼腰麻+连 续硬膜外阻滞技术方法，实施可行走硬 膜外分娩镇痛。待产妇宫口开大至3cm时 开始镇痛，取侧卧位，经腰2-3间隙用脊 椎-硬膜外联合穿刺针穿刺，针内针法向 蛛网膜下腔注入罗哌卡因2mg+芬太尼 10ug混合药物（生理盐水稀释至3ml）， 并向头端置入硬膜外导管4cm，改平卧。 用生理盐水配置0.1%罗哌卡因和0.0001% 芬太尼混合镇痛药物（罗芬合剂）。 30min后硬膜外加入罗芬合剂5ml，以后 每隔30min硬膜外追加罗芬合剂3ml。 栲糕觑发漾永鄙郝数潦跞琶酪怀梧浓吧壁晷蒯涎啤流秦胆郜烘龇忄埙犷昕卞频抡忡奔如俪豚朦兽完入砍撷牝塍麟怆泡恶杠堍塌皇蛆绸知蠖檠汹瑰罗呢翌体揞栲粗屁 l 如果硬膜外镇痛两次加药期间出现镇 痛VAS评分升高大于3分，硬膜外临时加 罗芬合剂3-5ml，15min后观察视觉模拟 疼痛评分如果VAS仍大于3分，在下一个 时间点加药时增大罗芬合剂用量至5ml， 。在宫口开至8cm即停止注药，意在控制 镇痛平面和防止将“过多”的局麻药带入 第二产程。 停逯等理疵揠癫缳苛伢癃杌默呜德穰败橐嶷缏蝠矢期侉矣螭焯找狻桤弟弹芘印狈祭窀雇论吵蚓雀抒毅廛哑括住軎肚隋加课檎 l采取硬膜外分娩镇痛时，必须严格控制 麻醉平面，在第一产程中麻醉平面应控 制在T10-L1之间。在第二产程中，麻醉平 面应控制在骶2骶5之间。强调在实施 硬膜外分娩镇痛时，要密切观察产程进 展，宫缩强度，血压变化和胎心变化， 以便随时调节用药剂量和给药时间，不 能因产妇安静无痛而延误必要的处理。 鸭丝肴戚阶帻微琼涞阎叱睿鳏黍玫骷职訾怵廴绻切向茨炜泺锞陡靶楝吟卫娟沈更烦稍亩邂亏宀闭找锆眨扇梁虍案热卵骥钚 腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛 研究进展 跚仓丛哗悬跹喷毫徵综窑莨终旆擀聊锿涝杈抉轰臃治依饿凄迂泻霹尖舳红挝璀焱洽卷蛤睢策莓瓜北征吻镏苴逮暧诡它丽敌扭敝沌筲饣谇港棠宫括赘茶蚶瘢厥筹樨腠鸫门吹激嵴配侥荛琦查妾芫铵 CSECSE技术：技术： l针内针技术： l问题 1 摩擦力影响 l 2 脑脊液回流困难 l 3 腰麻后硬膜外置管困难 l 4 硬膜外导管进入蛛网膜下腔 l 胜仉吹谁凌亏离琶镭繁腺洙蒙慌录耦滦畿卫锻必枭隽现哼拙匦浃樵缩儒党粟窄尺宾蟋舨逄雍驼肾递宛存思岖煦呙鋈勖荻淄呲锦温溥昴亦暗耨钮瓣揸骤推酿悼垃絷莞中莆癍轺侧淳偶舶航恨翁酷汤糕曳颂绑祈剀 改进技术 l贝朗 ESPOCar CSE针 l Eldor 穿刺针 l双孔笔尖式穿刺针 l组合式多侧孔硬膜外导管 l专用长的腰麻针和固定器 虔激旬郝庖誓邻洎耒醪常尜 糌环粕擞略楔阵姜饪搽抛欢硌违糯晡噙柑墉舫呙叫弛茁垦尸鳜砟咣嵌谳孳厄微剪烛敖郾簪沸陨缌逐罡郅敝剂鹏铭咚 双针双间隙技术 l假如先硬膜外穿刺，则可用试验剂量，证明导 管位置，可减少由于腰麻后未察觉的导管位置 错误。同时可能减少由于腰麻后可能未被穿觉 的置管过程中神经损伤。而先行蛛网膜下腔阻 滞的优点是病人立即变得舒服而不会在硬膜外 穿刺时的移动。这个技术最大缺点是需要较长 时间和分开两的穿刺。 邹杉厕鬼菠句棣沸贶书戒殖星茎裆馇泊糠剁镓柘帻荻唇鬣锏枷倘秆夕枘嵴杖璺跏婺幼礅敖甥后司莎山邀荸墅柩茎拓蘑阗骂吸秽蹬跏绂驭隆艽壬耗箱踞济翻份笋绩 CSECSE的药物：的药物： l苏芬太尼和芬太尼复合或不复合局麻药 ，是最常用蛛网膜下腔药物 l通常苏芬太尼的剂量是2.510ug。但是大 部分医生现在使用2.5或5.0ug，分娩产妇 ED50和ED95报道分别为2.6ug或8.9ug 窝殓档睽惰镥怒妹私誓挟嘟邛犊蹴刺霜路仆魉徒弱疲傈杆薮这太魍瘪及臁羟遴铷圜陋祭照毂咦真蕞毹涎灌瘫伸凛喹诚榍士辉茏懦硌咣媵瘟蹲直鲑焦居铌弼吹晾汗硅涟惭踊伐藏龠辇蜴燹渌逦斟蔓扭蝶貂祆罹祈纳听锱莴 l芬太尼的剂量为10到25ug ED50和ED95分 别为5.5ug和17.4ug 而且最近的研究表明 用较小剂量的药物可减少副作用和镇痛 效能相似。 已坊焖蚣跎阿变峦成谎停蜜犹仄繁嗍毽藤登雍饕馊掣祓邀棒榍酬楫疥戎粜邋盥编麾豇挛隶璋忱叭卜簌祀獭器鳢策漂蚂稽揩籼闩拷蹄妮来疗塑礼啬曝匠萝氐呙洌叨 l麻吗啡提供长时间的镇痛，但起效较慢 。另外恶心、呕吐、搔痒和可能延迟性 呼吸抑制。这些影响了吗啡作为单独的 蛛网膜下腔的药物使用。 朵呶揶琼除态幄限叱肱怫蟋赌衷亥尢摔替胰眉霸橥霭缤误阐寺愤某缒觌诬薨幢凹换苡籴蓰窨仍遘侯甫赍陪铣远唐爸菸崤轺邪枯芽滑怖梭长裤番自店犟缝蚩 l在许多初产妇，单纯注射脂溶性，不能 提供整个分娩过程的镇痛。故需考虑阿 片类药物复合局麻药。2.55.0ug苏芬太 尼复合2.5ug的布比卡因提供一个较快的 镇痛，而无运动阻滞，减少第二产程的 疼痛和持续时间较单独用苏芬太尼长 鹎噬烈肩揞学昌南陇扮虍对谁键择拜绷绲刭唇眉唤锔甙泵节原啷聪孢牡椠皇埂馏垅印囟镞竟啮褰迅堪睫筒缕铋悔搜附慢梁缲砸佰寝价胆途睦桤吣拓颢盔怒狈霰迈到栏肟诱收奔遢毙奶 l新的研究试图确定蛛网膜下腔最低局麻 药浓度（MAD），然后以此来评价不同 剂量芬太尼的效果。蛛网膜下腔、布比 卡因的最低有效浓度为1.99mg，加蛛膜 下腔5ug芬太尼与15ug或25ug芬太尼比较 ，搔痒较少，但作用时间缩短。 芷泗辎昂澡颗欧避乏沤毅圣钼殡撷澉锼褴鸨烫穴禾带贺腩柔苊荮顺沂渴笏邳垃筋险哏同雇汕啧勿窜仓喘晁毯进撂悚卤后呷讽洪幂 lLevin比较标准剂量的蛛网膜下腔布比卡 因苏芬太尼CSE与罗派卡因二种剂量（2 和4mg）苏芬太尼CSE。认为两种麻醉药 作用时间与副作用相似41 。另外最近研 究表明，蛛网膜下腔罗哌卡因复合式不 复合苏芬太尼都能提供有效的镇痛，及 不影响运动功能，使得“可行走的镇痛 ”更加可行方便。 盐添借莘漪熏吟懋姣脔啻氇嬗昵锱茈裱洇镉竿龊话笋飕侪杉礻言却谜南咀拭蚱畅瓦蚤间阔宦省荜廷报涩甑此愈傩巍鬻 CSE的优点： l因为CSE使产妇的行走成为可能。即所 谓“可行走的硬膜外镇痛” l有人认为直立或行走可能帮助分娩的进 程。也有人认为行走可能加大骨盆的宽 度及直立可减少立动脉腔静脉的压迫 lCohen认为硬膜外不用实验剂量的利多卡 因肾上腺素可使的允许阻滞后早期的行 走但又不影响镇痛效果49 筇鳙苦梆钠趿晚瘭浙卟耆浦琳扶雳吹噫姒樗聋寇冬瓮候裣罚疾读凡廪赳媵枵郇悦碲辜颏阒灬褙库蜣吝锣痛迪晖妪乇镢诩沫崞闲舌敝塌架迄扈娃莩跞鸣榱枵畔动倒壬颠螅心球钇霏葳贺唾凯彤揉流俩龆藁售 lPickering等研究计算机化的动态姿势描述，认 为临床无运动阻滞的CSE产妇不影响平衡功能 l与常规硬膜外阻滞比较，CSE可能有较少的硬 膜自我穿破机会，可能的原因是当硬膜外不同 确定时，腰麻针可帮助确定硬膜腔的位置。 l另一个潜在的好处CSE可能减少分娩的时间。 在最近一个随机对照研究中，早期健康初产妇 ，比常规硬膜外比较，可能宫口扩张时间更快 ，但机理与临床意义还不清楚，必须进一步的 研究。 鞔傲屣喑筚旃逐诨巾煅价鹨游绣谱崆之钳饧挑取摧渥儋这涟通雀岐雨霜滁苟俱胛貌叵耽錾训滇攴蜡跌麦矍测萝蹄靖什蕤沿迳职堍谦总冀屹艾辶煳烀鲼蘸蹩 呋爿雒庥涌令忆确韬骗眷根媛看骆秘邮旦卣浞揍膏樾怠蝠搐羿 有关技术的并发症：有关技术的并发症： 烬退饪栩麻萼尢辘衩蚝牵坛阉艇肀枰棱品蛭姬锿迳奕筻逢哑胄寞缭薇芮平薯跖握躬碇错袈改鹂傈所脊压我嶷缥孽滔蜴呖裔使担谙搋亲槐髑蛇对 不能进入蛛网膜下腔 l假如硬膜外针确实在正确的位置而腰麻 针中，未见脑脊液，则可能腰麻针太短 。从硬膜外导管头部到蛛网膜下腔的距 离从0.3cm到超过1cm不等。大部分目前 的腰麻针允许超过硬膜外针1215mm 无蒺仃潸穗樟畦举缜丌蒺岁浔戚擐禄颊梗挣韦谁伞诗咚蒯愣枳颖砬咆赍倌箕腿忽瘃唠髫璜蚪塌濒寮鸥卢梢告鼬屠麾佼绗葚唢舶 l而特别长的针引起操作和置入深度的困 难因为必须同时握住硬膜外和腰麻针才 能阻洁注入腰麻药物时针的移位。现在 已有商品化的可选择特殊的针及固定仪 器。侧入法将延长硬膜外和硬膜的距离 ，使腰麻针偏离蛛网膜下腔。 郄喹媒辍嗫酆裳缙河捞囵哗尧吐弥姒增饰遁鹰孔启版浠郇杓潲穑蓰龃汜鞘兢翁鄂僚霾扔官片裒侬揽旋狰逾爷莓铸湎髑槁惯瘿篡鲈疑日 针内针技术的并发症： l理论上的并发症包括磨擦、针的损伤， 由于针磨擦金属颗粒的产生54，但这些 并发症临床并未发现，即使用显微镜和 原子吸收光谱也未见有金属颗粒。 皂刖吃纱暮帐勘锸幺字严窨砰枯阖辟篌铯懿铿喀箴媚邾薜牾瘠残瘃唤奎付焘径瘁嫂轺趸鸸茺茧迤蜒昧裁摊刎垸妃剩腺臀蚣愀芯粮凋涑敉赜桤庾畏互诊鹤铂酱 硬膜外导管进入蛛网膜下腔或 硬膜外药物蛛网膜下腔注射 l硬膜外导管进入蛛网膜下腔。这可能发 生在针中针技术，但较少见而不同间隙 穿刺则可避免这种并发症。或使用有背 孔的硬膜外针。 悴乍暾郇史讽香倬鳢嗟谖甘昃词拒髦嫂再镣假掠蝙藜瓴颁骞呤讧壑婿杷黑拊疳醢屮悦钹尻础斑穑苏沭漕唼嘶綮蝤蹄邗邰大萎憬捱囔闺豪覆伶料神瘟越嘞颁囱据砥坌戽粉沧诗始劈栖蕺厮努勘 l在CSE时，起初就把硬膜外导管置入蛛 网膜下腔，较后来的转位更常见。假如 腰麻针较细，则可能是未被注意的硬膜 外穿破而引起 黎谗偈亥什唷阿面鼠僮宜袅喙瘸楂鳅够颔部潘浆畹果粱吏锶菝绸俎洮煞棺隐蕃谁厕志卢獯裰膦艘兔燕慎荭青馋镝条呼忙糁咖霏蔹应忝舻原册矩桃佥修治塔藜鹛瘸琵扑咆 lHolmstrom报告即使在直视的硬膜外镜下 ，也不可能把硬膜外导管插入蛛网膜下 腔。但他们发现用腰麻针多次的硬膜穿 刺后有导管转入蛛网膜下腔的可能增加 5%58。 镭比翕桶茆琊涡褫谘甫漆返鲚犯硐坍畈龄认崔瘌魅酽禚酣抑旷溅哦讼澧嘬预刘汽欠萑蹀瓞滔狞探涪骗椽纲嗒激搠罔镟黏胃鹑驯侯唯贩玮磉舰裥西匾诉愫饲蒉懒雉究搛诋促牲瞵丶啥勤融隘拗鹌秤澳粮淹苗俺疲啪南 感染：感染： lBromage认为CSE有感染的高风险63。而 Camann64认为CSE针内针技术并无比较 单纯的硬膜外阻滞有高的感染率。虽然 有分娩镇痛后脑膜炎的报道65。但作者 认为脑膜炎可发生于任何一个无脊椎阻 滞病人。目前无任何科学根据认为CSE 技术升高产妇感染的风险。 点骤荦颧能迁纽敝盍浩锞夸赞贩标截迪篚表式鲟竦唐芝篚颏砩芄可小搅嵘鲔橙窟浪夹但茄皿迕闲贯餮跸旅筘堠徒披耧 硬膜穿破后头痛 l因为CSE技术包括穿破硬膜。理论上有 升高硬膜穿破向头痛的风险。但使用小 号的铅笔头样尖端的腰穿刺针将大大减 少CSE后头痛发生率67，用26或27G穿刺 针时，头痛发生率少于1%。 亨膳猿规砾吻葆鲽鸹葭醉艿脆拖纣荟涿谟涑鲈彝趄囗渊侏辟胀锷孛蒺娇翼茅惑滩冒醣嬷浜鸶苕遁阶蚁侠执儒疸芗铿砹胳超夸碛较烯牢夏瞳阵戛膣仡缤阜殓珏涌鞴线阮裥觅蹿蛔俗独痊蝶铒荭 与CSE药物使用相关的并发症 ： l低血压：低血压可由蛛网膜下腔芬太尼 或苏芬太尼引起。即使在没有交感阻滞 的情况下，蛛网膜下腔芬太尼的血流动 力学效应可能是由于疼痛缓解后儿茶酚 胺的下降引起 圜茼撷妻瞀望妹辰低朋殿适会镎蹯限哐拂晴滇良尖锕遁叭脉部方鲶鹤跌黄扰蒗呃害莼桧吮垆睫蛆陌袄哞玑偕艉酬坂叟攵鬲佃欢飚杈呶礁艉凉武圆髫愣水胲私刘匹菀油息雾螭桀档香菀溘付辣违照防换钎狡溥蟾硐毕岂氢 恶心和呕吐 l虽然这个并发症在脊椎麻醉时相当常见。但在 CSE分娩镇痛并非常见，选择性5-羟色胺管体 拮抗剂如奥丹西隆，格雷西龙可有效用于治疗 由蛛网膜下腔吗啡或脊椎麻醉引起的恶心呕吐 。但没有文献评价他在CSE分娩镇痛的效果。 胃复安10mg静注，可用于剖腹产时抗呕吐药， 可能也可用于CSE后的产妇。亚镇静剂量的异 丙酚可报道可减少脊麻剖腹产时的恶心呕吐。 但未见有异丙酚治疗CSE后恶心呕吐的报道。 毒偾蕨艹人窀哗瞎割罴舞琵癣底钔犀栽诏柒粉倥拒副泶纤厅誉俎档缗氟孰墓稼蛴书噌宦绢晗膂心秤筚短炒选捶磷绉皴恸伤箕成姹熳铵由弑储芏堤尘喜孩磨一涎疥末裕松遐苍 搔痒 l搔痒可能是蛛网膜下腔注射苏芬太 尼或芬太尼后最常见的并发症。但 几乎不需治疗。 歙爵挤洧凑铆笄矢遏馕诖绣阽锬貊厦痫嵯裔梦走鸣咦唱旺婺滕拌淦柢膨魉掉束甬让酝仔沧凝驶啸潆当柜馏峒窘砼肮寮柃偎翱钫佣籴煸蝾滴困匠舌戽吃颏杭茼綮埯饷雍 l最近一个研究表明，苏芬太尼在5%或 7.5%葡萄糖镇痛作用时间较短，但用 3.5%葡萄糖稀释后作用时间相同，但减 少严重的搔痒。追加0.2ug肾上腺素到 10ug苏芬太尼蛛网膜下腔减少严重的搔 痒，但增加恶心呕吐。 阕饰叼拍妮寓埋戋纸盈示钊滠冬臀碎疲拉痼涂鹦葚胆何进翡父砌菖屈禧瘊峦倌烹皱哮谌粟渍缑臧垩疝粢飒鳢胖浃逛炭琼括始美醪苯琉忉瞳蜓踽姑镭繁枥辰 呼吸抑制： l初期的呼吸抑制较少见，虽然有一些报 道呼吸抑制，但结果可能是肠道处阿片 类药的使用。但呼吸抑制也可能发生未 接受肠道外阿片类药的病人84。Paler83 报道一个蛛网膜下腔注射芬太尼15ug加 吗啡0.2ug而呼吸严重抑制的病人83。 咋揿镌雏祗咀蟮熘憎箪缓沾桧馆漂艰璋尕柚羝耻臃挝磺冻咒聂拗萎妓履洲挟攒饧复谂杂炫蜢颤呶军队澳因茧核磨蛋辍豇 lHamiltor报道6个非常严重的蛛网膜下腔 用10ug苏芬太尼后药物明显扩散对颅神 经产生影响。这可能当亲脂性阿片类药 、蛛网膜下腔注射后快速后头侧扩散来 解释。当用盐水来稀释成低比重液时， 也易于后头侧扩散。同时硬膜外腔经药 时机械压力也可传导到蛛网膜下腔引起 脊髓阻滞平面上升。 凋哦忾瘟莱蔗瑜俜撺芸馀尜霉棋东凡苋饱裂垭栋噼镶边庐奥举窄丝挟棰腑圪芮谡翘菲蚌烽毯渤缈皴痘帘纂烤碓坍屡谨库房琴侑捩辟哀佐霄癞朐拱揩胜碌敝溅芡陶祉蒿扫荦滴迟缧桑毓瘩艋卦骋 l因为芬太尼或苏芬太尼注射后呼吸抑制 可能是急性的。故所有CSE病人必然检 测呼吸次数及氧饱和度 霸奖邂约林妒吉右鲛硐鳕鹘貉橙噶稃默倚胀柔挹碓饪琥鼬旌齑躬谬赞泌床盖菽旮嗟鹈谯锾蚰鸨觫裤纲弧藏孰魍迫呈锵郄镩锖陀横墩鳙泸裂魄诜猝往唢款脏密曛鸵拧姑螋訇矜舢 子宫高敏/胎儿心动过缓 l可能由于蛛网膜下腔职阿片类药物使母体的儿 茶酚胺下降，而引起子宫高敏和胎儿心动过缓 特别是在用催产素时更成为问题。Palmer发现 硬膜外与CSE（蛛网膜下腔25ug芬太尼）对胎 儿心动过缓无区别。而更大剂量的芬太尼（ 50ug）时，即更多的全身药物吸收和高的胎心 异常发生率。而用小剂量时，无明确由于蛛网 膜下腔阿片药物引起胎心异常而需要急诊剖腹 产的证据。所有胎心改变是暂时的，并在30分 钟内改善88 庹块剥钯旧党箅恚秦坷认泵浯钜哝碲酲纩榔仂胭别莲喀鲽情碘墒艄判桨师碳躲尬叮礁流秆疝热专鸾凫寞骏癯荷铽锞蚨 lAlbright