儿科呼吸系统疾病课件

第十一章 呼吸系统疾病 重庆医科大学附属永川医院 甘世伟 *1 主要内容 小儿呼吸系统解剖生理特点 急性上呼吸道感染的一般表现、两种特殊 类型的临床特点、诊断及治疗 小儿肺炎的分类、支气管肺炎及特殊病原 体肺炎的临床特点 小儿肺炎的治疗原则 支气管哮喘发病机理、诊断、治疗 Date2 第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点 以环状软骨下缘为界分为上、下呼吸道。 上呼吸道 下呼吸道 Date3 解剖特点:上呼吸道 鼻：相对狭窄，位置较低,粘膜柔嫩并富于血管。 鼻窦：颌窦，筛窦，额窦，蝶窦。 鼻泪管及咽鼓管： 鼻泪管短，开口接近于内眦，且瓣膜发育不全。 咽鼓管较宽，直而短，呈水平位。 咽部：狭窄且垂直。 扁桃体包括咽及腭扁桃体。 喉：以环状软骨下缘为标志。 Date4 解剖特点:下呼吸道 气管、支气管： 异物易进入右支气管。 支撑作用差缺乏弹力组织。 气道较干燥粘液腺体分泌不足。 清除作用差纤毛运动较差。 肺：肺泡数量 弹力纤维 血管丰富，间质发育旺盛 Date5 解剖特点:下呼吸道 胸廓：呈桶状。 胸腔小而肺脏相对较大。 呼吸肌发育差。 易致纵隔移位。 Date6 呼吸系统生理特点 呼吸频率与节律 呼吸型 呼吸功能特点：肺活量 潮气量 每分钟通气量或气体弥散量： 气道阻力： Date7 呼吸道免疫特点 小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较 差，易患呼吸道感染。 咳嗽反射及纤毛运动功能差 肺泡吞噬功能不足 婴幼儿辅助T细胞功能暂时性低下，使 分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亚类 含量低微 乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的 含量和活性不足。 Date8 第二节 急性上呼吸道感染 简称“上感”，俗称“感冒”，是小 儿最常见的疾病。 Date9 急性上呼吸道感染 病因 各种病毒和细菌，90%以上为病毒， 病毒感染后可继发细菌感染。 诱因： 1、上呼吸道的解剖和免疫特点 2、营养障碍性疾病、护理不当、气 候改变和环境不良等。 Date10 急性上呼吸道感染 临床表现 年长儿较轻，婴幼儿较重。 一、一般类型： 1、症状：婴幼儿以全身症状为主 年长儿以局部症状为主 2、体征：咽部充血，扁桃体肿大 可有颌下、颈LN肿大 肺部听诊一般正常，可有皮疹 Date11 急性上呼吸道感染 临床表现 二、特殊类型： 1、疱疹性咽峡炎（herpangina）： 病原体：柯萨奇A组病毒。 好发于夏秋季节 起病急，表现为高热、咽痛等。 可见灰白色的疱疹，周围有红晕。 病程 1周左右。 Date12 急性上呼吸道感染 临床表现 2、咽结合膜热（pharyngoconjunctival faver） 病原体：腺病毒3、7型。 季节 以发热、咽炎、结膜炎为特征。 咽部充血，可见白色点块状物，周边无红 晕，易于剥离； 滤泡性眼结合膜炎，可伴球结膜出血；耳 后及颈淋巴结增大。 病程12周。 Date13 急性上呼吸道感染 并发症 以婴幼儿多见。 向邻近器官蔓延：如中耳炎。 血行播散：如败血症。 变态反应性疾病：如肾炎和风湿热 。 Date14 急性上呼吸道感染 实验室检查 血常规 病毒分离 血清学检查 咽拭子培养 ASO（链球菌感染后23周） Date15 急性上呼吸道感染 诊断及鉴别诊断 诊断一般不难。 需与以下疾病鉴别： 1、流行性感冒 2、急性传染病早期 3、急性阑尾炎 Date16 急性上呼吸道感染 治疗 一、一般治疗： 病毒感染者为自限性疾病。 防止交叉感染及并发症。 注意休息，保持良好环境 多饮水和补充大量维生素C等 Date17 急性上呼吸道感染 治疗 二、抗感染治疗： 1、抗病毒药物 三氮唑核苷（病毒唑） 潘生丁 2、抗生素 Date18 急性上呼吸道感染 治疗 三、对症治疗： 发热：降温处理。 热性惊厥：镇静、止惊等。 咽痛：含服咽喉片。 中成药。 Date19 第六节 肺炎的分类及不同类型肺炎 是小儿时期的常见病，尤多见于婴幼 儿，也是婴儿时期的主要死亡原因，是发 展中国家5岁以下儿童的主要死亡原因。 是卫生部四病防治之一。是卫生部四病防治之一。 Date20 肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指不同病原体或是指不同病原体或 其他因素其他因素( (如吸入羊水、油类或过敏反应如吸入羊水、油类或过敏反应) )等等 所引起的肺部炎症。所引起的肺部炎症。 主要临床表现：发热、咳嗽、气促、呼主要临床表现：发热、咳嗽、气促、呼 吸困难、肺部固定性中细湿啰音。吸困难、肺部固定性中细湿啰音。 肺炎的定义 Date21 小儿肺炎 肺炎的分类 1、按病理分 2、按病因分 3、按病情分 4、按病程分 5、按临床表现典型与否分 6、按发生肺炎的地区分 临床上若病原体明确则按病因分类，否则按 病理分类。 Date22 小儿肺炎 病因 一、病原体 ： 1、细菌：肺炎双球菌等。 2、病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒等。 3、支原体： 4、真菌：白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。 5、原虫：如卡氏囊虫。 6、其他：吸入性、过敏性等。 发达国家以病毒为主，发展中国家则以细菌为主。 病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。 Date23 小儿肺炎 病因 二、机体因素： 1、呼吸道解剖生理特点 2、机体免疫功能低下 三、诱因： 1、气候因素 2、拥挤通风不良阳光不足 3、机体抵抗力下降。 Date24 以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。 肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累 及多个肺小叶或更为广泛。及多个肺小叶或更为广泛。 管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张 不同病原肺炎的病理改变亦不同不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎则以间质受累为主病毒性肺炎则以间质受累为主 病病 理理 Date25 主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通 气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留， 从而造成一系列病理生理改变 病理生理 Date26 发病机制 病原体 毒素 上呼吸道炎 支气管炎 肺炎 毒 血 症 肺组织充血水肿 支气管粘膜充血水肿 换气障碍 通气障碍 低氧血症、CO2潴留 酸碱失衡 肺A高压 肺小A反射性收缩 呼吸：缺氧症、呼吸衰竭 消化：吐泻、出血；肠麻痹 心力衰竭 心肌营养不良 神经：烦躁；脑病 循环：衰竭；DIC 中毒性心肌炎 Date27 肺炎的发病机制 缺氧 有氧代谢 高热、饥饿、脂肪分解等 无氧代谢 中间代谢产物 代酸 CO2 呼酸，少数情况下CO2 呼碱 入水 ，不显性失水 脱水 ADH 低钠血症 Date28 临床表现 一、支气管肺炎 1、基本表现： （1）发热：程度不一 。 （2）咳嗽：轻重不一。 （3）气急：可于咳嗽或哭闹后发生，可有鼻翼 扇动、三凹征。 （4）紫绀：轻症患儿可无。 （5）肺部体征：固定中细湿罗音，扣诊多正常 。 （6）全身症状：精神不振，食欲不振等。 小儿肺炎 Date29 Date30 小儿肺炎 临床表现 2、重症肺炎：有明显的中毒及缺氧症状， 常累及其他系统。 （1）呼吸系统：明显呼吸困难的表现如 鼻翼扇动、口唇及指（趾）端发绀、明显三 凹征，甚至出现呼吸衰竭PaO250mmHg，SaO280%75%者，可做支气 管激发实验，阳性者可诊断为哮喘。 支气管哮喘 诊断及鉴别诊断 Date68 n咳嗽持续或反复发作1月； n无感染征象或长期抗生素无效； n支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断 条件）； n辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变 应原检测（+）； n除外其他原因引起的慢性咳嗽。 咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘诊断标准 支气管哮喘 诊断及鉴别诊断 Date69 支气管哮喘 鉴别诊断 与其它喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别。 n毛细支气管炎 n喘息性支气管炎 n心源性哮喘 n先天性喉鸣 n异物吸入 n血管环压迫 n支气管淋巴结结核 n气道周围肿瘤 n胃食管反流 n寄生虫感染 Date70 急性发作期（急性发作期（exacerbation)exacerbation) 慢性持续期慢性持续期 (persistent)(persistent) 临床缓解期临床缓解期 (remission)(remission)：症症 状和体状和体 征征 消消 失失 , ,肺功能恢复（肺功能恢复（FEV1 FEV1 或或PEF PEF 8080预预 计计 值，维持周以上）。值，维持周以上）。 临临 床床 分分 期期 支气管哮喘 Date71 哮喘长期管理严重度分级 病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内 支气管哮喘 Date72 治疗目标 （goal of treatment） n最少或没有症状 n最少的哮喘发作 n肺功能接近正常 n体力活动不受限 n防止不可逆气流受 限 n 避免药物不良反应 n 防止因哮喘而死亡 支气管哮喘 治疗 Date73 治疗原则治疗原则 原 则：坚持长期、持续、规范、个体化 发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 持续期：长期控制症状、抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、 自我保健 支气管哮喘 治疗 Date74 哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗 短效吸入型2受体激动 剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂 快速缓解药物 吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 口服激素 长期预防药物 支气管哮喘 治疗 Date75 急性发作期治疗 1 1 2受体激动剂(2-AG) 2 全身性糖皮质激素 3 抗胆碱能药物 4 短效茶碱 支气管哮喘 治疗 Date76 慢性持续期治疗 吸入型糖皮质激素 白三烯调节剂 缓释茶碱 长效2受体激动剂 肥大细胞膜稳定剂 全身性糖皮质激素 联合治疗 支气管哮喘 治疗 Date77 支气管哮喘 治疗 二、哮喘持续状态的治疗： 镇静、保持安静 吸氧 注意水分及酸碱平衡 抗炎、解痉 酌情应用抗生素 机械通气 Date78 支气管哮喘 治疗 三、预防复发 避免接触过敏原 积极治疗和清除感染灶、去除各种诱因 长期正确治疗 特异性免疫治疗（脱敏疗法） Date79 哮喘的教育与管理 u哮喘之家、俱乐部、协会，BA防治会群体。 u加强医患联系，配合执行医疗计划。 u传授BA防治知识：新闻媒介、资料，掌握疾病规 律，合理用药(吸入治疗指导)。 u耐心解释病情，心理疗法。 u强调避免接触过敏原、自我肺功能监测(PEF仪) 。 u合理日常生活制度，体育锻炼(游泳、体操)。 支气管哮喘 Date80 支气管哮喘 预后 儿童较成人好。 病死率24/10万，约7080年长后 症状不再