医学icu镇静镇痛指南

ICU镇静镇痛指南 急诊重症监护室 穆琼 2012美国IPAD指南 n为什么要在ICU内给病人镇痛镇静 n如何选择镇静药物及镇静评分标准 n如何选择镇痛药物及镇痛评分标准 n镇痛镇静给病人带来的后果 镇静镇痛IPAD指南 镇静镇痛的必要性 n2006中华医学会重症医学分会指导意 见：镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的 重要组成部分 (B级) n2012美国IPAD指南：优先给予患者充 分的镇痛治疗！ n疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为 ICU患者的主要应激因素 n对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历 中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认 知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛 n法国一项针对机械通气患者的大规模研究 显示：接受恰当镇痛比例低于25% n疼痛评分-主观感受为主，要求病人进行 很好的配合，在ICU的病人很难做到。 n镇痛药物 2012美国IPAD指南 n不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性 疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命 体征可提示做进一步疼痛评估（+2C） n对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且 行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成 年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为 量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症 监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼 痛的最为准确、可靠的行为量表。 面部表情 重症疼痛观察工具（CPOT） 身体动作 肌肉紧张度 呼吸机依从性 每项指标评分范围 ：02分 0分：完全没有疼痛 2分：极度疼痛 行为疼痛量表（BPS） 面部表情 上肢运动 呼吸机依从性 每项指标评分范围 ：14分 1分：没有疼痛 4分：极度疼痛 疼痛是一种主观感觉，要把握需病人配合 镇痛治疗 n目标：病人舒适无痛 n 应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异 ，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C 级，2006年） n治疗 镇痛（Analgesia） 一，非药物疗法 心理治疗 物理治疗 诱因去除 镇痛（Analgesia） n二、药物治疗 n1.阿片类： 持续输注为佳！（一线用药） n2.非阿片类中枢性：曲马多50100mg iv/im n3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min n 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良 ：小于2g/天 n4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、 罗哌卡因 镇痛（Analgesia） n 吗啡 25mg iv, 510mg im n 芬太尼 25100g， iv/im 或持续输注 n 哌替啶（度冷丁） 50mg iv/im ，06年指 南：不推荐重复使用 镇痛（Analgesia） n舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的510倍， 持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬 太尼短7倍，蓄积危险性减少 n 机械通气时：0.75 1g/kg/h n 脱 机：0.25 0.35g/kg/h n 气 管 插管：单次0.15g/kg（90%有效） 镇痛（Analgesia） n瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速 度无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作 用持续时间仅5 10分钟；代谢不依赖肝肾功能 n 有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78% 可以配合神经系统检查 n 初始剂量：0.1 0.15g/kg/min，据情况以 0.025 g/kg/min的速度进行调节，每两次调节之 间至少间隔5分钟 n 拔胸引管：0.5g/kg n 重症医学2013 镇痛药物副作用 n阿片类： n1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 n2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐 、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 n3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉 挛 2012美国IPAD指南 提倡考虑应用非阿片类药物（如 NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类 药物（+2C） n曲马多：镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的 再摄取和增强5-羟色胺的释放 n 副作用： n1.诱导抽搐 n2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上 腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病 药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱 导抽搐的能力 n3. 和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺 毒性而发生5-羟色胺综合征 镇痛（Agitation）的评估 评估ICU成人患者镇静质量和深度 的最有效、最可靠的是RASS和SAS（ B，2012 IPAD指南） RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale) +4有攻击性有暴力行为 +3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 +2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0清醒平静清醒自然状态 -1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2轻度镇静无法维持清醒超过十秒 -3中度镇静对声音有反应 -4重度镇静对身体刺激有反应 -5昏迷对声音及身体刺激都无反应 RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS)(Sedation-Agitation Scale, SAS) 分值 描述 定义 7危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎 6非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但 又迅即入睡 2非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Ramsay评分 n1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 n2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 n3级 清醒：患者仅对命令有反应 n4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 n5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟 钝 n6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何 反应 镇静程度的客观分析 n脑电双频指数(BIS) n心率变异性 n食道下段收缩性 镇静的目标 n 充分镇静：Ramsay评分2、3级 n SAS评分3-4分 n 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 注意镇痛！ 2012美国IPAD指南 n仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶 水平为镇静目标（即保持患者应答反应和 清醒） n成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善 相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间） （B） n 维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与 心肌缺血发生率增加并不相关（B） 药物静脉 使用 后起 效时 间min 半衰期 hr 活性 代谢 产物 负荷剂量维持剂量副作用 咪达 唑仑 2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压 劳拉 西泮 15-208-15无0.02-0.04 mg/kg(2mg) 0.02-0.06mg/kg q2- 6hr prn或 0.01- 0.1mg/kf/hr10mg/ hr 呼吸抑制，低血压，酮 症酸中毒，肾毒性 地西 泮 2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kg q0.5-6hr 呼吸抑制，低血压，静 脉炎，反复用药可蓄积 丙泊 酚 1-2短期3- 12 长期50 18.6 无5g/kg/min 大于5min 5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑 制，高甘油三酯血症， 胰腺炎，过敏，丙泊酚 输注综合征，长期使用 并发症显著增多 右美 托咪 定 5-101.8-3.1无1g/kg 大于10min 0.2-0.71g/kg/hr心动过缓，负荷量低血 压，气道反射消失 2012美国IPAD指南 2012美国IPAD指南 优先选用非苯二氮卓类（丙泊酚或右旋丙泊酚或右