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文档简介

编号： 工伤事故调查报告书事故名称： 填报单位（盖章）： 审 核 人（签字）： 填报时间： 年 月 日事故部门事故发生时 间 年 月 日 时 分事故发生地 点伤亡情况死亡 人 重伤 人轻伤 人事故类别伤、亡者姓 名伤害程度部位性别年龄文化籍 贯入 厂时 间工种安 全教 育一、事故发生的经过和现场情况：事故现场照片或示意图二、事故原因分析：（一） 直接原因分析：（二） 间接原因分析：三、事故责任划分（一）、事故直接责任划分：（二）、事故领导责任划分：四、对事故责任人的处理意见：五、预防事故重复性发生的主要技术措施和组织措施：六、估计事故经济损失（E） 经核算事故经济损失（E）合计约 万元（EEDEi）直接经济损失（ED）统计表 ED 万元伤亡人员费用事故处理费用 事故财产损失价值医疗抢救费处理事故事物性费用固定资产损失丧葬抚恤费上 级罚 款流动资产损失歇工工资 间接经济损失（Ei）统计表 Ei 万元减产、停产损失价值工作损失价 值其 它损 失七、事故调查组成员名单 姓 名 单 位职务、职称 签 名组 长副组长成员
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