《医院获得性肺炎》PPT课件.ppt

医院获得性肺炎 定 义 n2004年由美国胸科学会（ATS）和美国 感染病学会（IDSA）发布的诊疗指南中 ，规定医院获得性肺炎（HAP）包括呼 吸机相关肺炎和卫生保健相关肺炎。 n医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），简称医院内肺炎（ nosocomial pneumonia，NP）是指患者入 院时不存在、也不处于感染潜伏期，而 于入院48小时后在医院内产生的肺炎， 包括在医院内获得感染而于出院后48小 时内发生的肺炎。 n呼吸机相关肺炎（ventilator associaled pneumonia，VAP）是指建立人工气道（ 气管插管/切开）同时接受机械通气24小 时后，或停用机械通气和拔除人工气道 48小时内发生的肺炎，是HAP一种常见 而严重的类型。 n卫生保健相关肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）是指以下任何一种 情况出现的社区获得性肺炎，即感染发 生前90天内曾入住急性病医院2天以上、 住于疗养院或一些长期护理机构，或感 染发生前30天内接受过静脉抗生素治疗 或化疗或伤口护理、在医院或血透诊所 照料患者的工作人员。 病 原 学 n1、HAP多数由细菌引起，细菌仍是当 前HAP最常分离到的病原体，约1/3为 混合感染。国外有报道在明确的HAP中 ，高达54%的标本未培养出微生物病原 体。常见革兰阴性杆菌：铜绿假单胞菌 、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌；革兰阳 性球菌：金黄色葡萄球菌（金葡菌）特 别是MRSA。 医院内肺炎的病原构成 病原体 构成比（% ） 革兰阴性杆菌（铜绿 、不动杆菌、肠杆菌科） 5070 金葡菌 1530 厌氧菌 1030 流感嗜血杆菌 1020 肺炎链球菌 1020 军团菌 4 病毒（CMV、流感病毒、RSV等） 1020 真菌 1 n不同的起病时间、基础状况、病情 严重程度，甚至不同地区、医院和 部门，HAP的病原谱存在明显差异 。 n早发性HAP：以流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和 肠杆菌科细菌为常见。 n晚发性HAP：以耐药率高的革兰阴性杆 菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 产广谱-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷 伯杆菌以及革兰阳性球菌如甲氧西林耐 药金葡菌（MRSA）等多重耐药菌常见。 多重耐药菌（MDR）病原体感染导致 HAP、VAP、HCAP的危险因素 1、肺炎发病前90天内用过抗菌药物 2、肺炎发病前住院时间已超过5天 3、所在社区和医院高发的细菌耐药率 4、存在卫生保健相关肺炎（HCAP）的危险因素 1）之前90天内曾住院超过2天 2）住在疗养院及其他医疗机构 3）家中输液治疗（包括抗生素） 4）30天内进行透析治疗 5）家庭伤口护理 6）家庭成员存在MDR病原体 5、疾病或治疗引起的免疫抑制 n2、厌氧菌感染所致HAP n3、真菌感染所致HAP n4、病毒感染所致HAP 临 床 表 现 n多为急性起病；咳嗽、脓痰常见； 发热最常见；重症HAP可并发急性 肺损伤和ARDS、左心衰竭、肺栓塞 等。查体可有湿性啰音甚至实变体 征。 n胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸 润甚至实变，严重者可出现组织坏 死和多个小脓腔形成。 诊 断 n一、HAP的临床诊断 n二、病情严重程度评估 n三、病原学诊断 HAP的临床诊断 nX线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并 以下之一者，在排除其他基础疾病如肺不张 、心力衰竭、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓 塞和ARDS后，可作出临床诊断。 n发热38； 近期出现咳嗽、咳痰，或 原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不 伴胸痛；肺部实变体征和（或）湿性啰音 ；WBC 10109/L伴或不伴核左移。 CPIS评分 CPIS分值012 气道分泌物少多多且脓性 胸片无浸润散在片状 体温36.5-38.4 38.5-38.9 39 或36 外周血WBC（4-11） 109/L 4109/L或 11109/L 4109/L或 11109/L且杆状 核50% 氧和指数240或ARDS240且无ARDS 气道吸引物培养到细 菌 1种或无1种1种 革兰染色发现 相 同细菌 病情严重程度评估 n重症HAP标准：需入住ICU；呼吸衰竭需 要机械通气或FiO235%才能维持SaO2 90%；X线上病变迅速进展，累及多肺叶和 空洞形成；严重脓毒血症伴低血压和（或 ）器官功能紊乱的证据（休克：收缩压 90mmHg或舒张压60mmHg，需要血管加压 药4h；肾功能损害：尿量20ml/h或 80ml/4h，除外其他可解释原因），急性肾衰 竭需要透析。 病原学诊断 n虽然一些基础疾病和危险因素有助于对感染 病原体的判断，但HAP病原谱复杂，多变， 且多重耐药频发，应特别强调开展病原学诊 断。 n呼吸道分泌物细菌培养要重视半定量培养， 培养结果需参考细菌浓度，建立人工气道可 将气管插管吸引物（ETA）送检。 n开胸肺活检采集标本进行病原学检查是诊断 肺炎的金标准。 治 疗 n包括抗感染治疗，呼吸治疗如吸氧 和机械通气，免疫治疗以及痰液引 流等，其中以抗感染治疗最重要。 n重症HAP或VAP最初经验性抗生素治疗 覆盖面不足会增加病死率。对重症HAP 的最初经验性治疗应覆盖铜绿假单胞菌 、不动杆菌和MRSA等高耐药菌。 HAP分类可能致病菌推荐的抗菌药物方案 无MDR危险 因素 流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、敏感的大肠杆菌 、肺炎克雷伯杆菌 头孢曲松、莫西沙星 、环丙沙星、厄他培 南 早发 任何严重程 度 有MDR危险 因素 上述病原体 多重耐药菌：