《咳嗽变异型哮喘》PPT课件.ppt

咳嗽变异型哮喘 Cough variant asthma, CVA 中山大学附属第一医院 儿科 黄柳一 咳嗽的有益作用 反射性保护作用 清除痰液和异物 保持气道洁而畅 阻止气道感染扩散 咳嗽的有害作用 睡眠 缺课 呕吐 父母焦虑 声嘶 尿失禁 咳嗽的解剖生理 咳嗽受体 l咽终末支气管 l鼻、鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、膈肌 及心包 传入支：迷走、舌咽、三叉神经 咳嗽中枢：脑干？ 传出支：迷走、膈、脊髓运动神经传至 效应器官 延脑延脑 呼吸中枢呼吸中枢 咳嗽的反射过程（四个环节） 刺激 咳嗽 末梢感受器末梢感受器 传入神经传入神经 （迷走（迷走N N、喉上喉上N N 、舌咽舌咽N N） 传出神经传出神经（呼吸肌、膈肌、气道、喉和声门）（呼吸肌、膈肌、气道、喉和声门） 有关咳嗽的传统认识 咳嗽 = 呼吸道疾病 有关咳嗽的新认识 涉及不同解剖部位 鼻、气管、肺、胃、膈肌、心包、耳 分属不同专科 呼吸、感染、变态的反应科、消化、心脏 、耳鼻喉 存在各种原因 感染、炎症、过敏、返流 治疗：多方面 咳嗽的病因 呼吸道感染 变态反应性疾病 异物或其他刺激 呼吸道受压 先天畸形：气管软化症、气管狭窄、 BPD 支气管肺囊肿、肺隔离症、 气管食管瘘 咳嗽的病因 消化系统 :GERC 循环系统：心衰、肺瘀血、肺水肿、肺栓塞 、 心脏扩大、心包积液 风湿性疾病 神经精神因素：习惯性咳嗽、精神性咳嗽、 迷走神经耳支受刺激 其他：药物性 咳嗽的分类（成人） 急性咳嗽 3周 亚急性咳嗽 3-8周 慢性咳嗽 8周 l以咳嗽为主或唯一症状 lX线胸片无明显异常 中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸杂志，2009 ACCP指南 2007年中国儿童慢性咳嗽诊断和治疗指南 儿童慢性咳嗽定义： 每天咳嗽持续4周以上 中华儿科杂志，2008 Common Causes of Chronic Cough Postnasal drip Syndrome(PNDS) upper airway cough syndrome（UACS） Asthma - Cough Variant Asthma(CVA) Gastroesophageal reflux (GER) Eosinoph Bronchitis（EB） Transient airway hyperresponsiveness Medication-related - ACEI Smoking and other environmental irritants 慢性咳嗽常见病因（儿童） 鼻后滴流（PNDs）/(UACS) 咳嗽变异型哮喘（CVA） 胃食道返流（GERC） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 呼吸道感染 异物吸入 变应性咳嗽 慢性咳嗽的其他原因（儿童） 心脏病 ACEI 先天畸形 精神性 神经性：图雷特综合症 外耳道刺激：Arnolds神经受压 其他：纤毛不动综合征 不同年龄阶段慢性咳嗽的病 因 婴儿期儿童早期儿童后期 GERC病毒感染后AHR哮喘及CVA 呼吸道感染哮喘及CVAPNDs 异物吸入PNDs肺结核 先天畸形被动吸烟支气管扩张 先心GERC吸烟 被动吸烟异物吸入环境污染 环境污染支气管扩张精神性咳嗽 哮喘环境污染 Chow PY. Singapore Med J, 2004 慢性咳嗽病因分布 Irwins R,et al.Am Rev Respir Dis,1990 慢性咳嗽病因的分布 慢性咳嗽（1-7月）58例 鼻后滴流 40% CVA 34% 感染后咳嗽 10% 心理性咳嗽 8% GERC 2% EB 4% 不明原因 2% 赵顺英等，中国实用儿科杂志，2006 ，21：109-111 国内外病因构成的差别 国内外关于慢性咳嗽的病因构成主要为： PNDS、CVA、GERC、EB、AC 但构成比不同 l美国、欧洲：PNDS占首位 l日本：AC 35.8% l广州呼研所：EB 22% l国内多数资料：CVA占首位 咳嗽变异型哮喘 定义 是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其 唯一或主要临床表现，无明显喘息、气 促等症状或体征，但有AHR 中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸杂志，2009 咳嗽变异型哮喘 最早由Glauser在1972年提出，报道了5例成 年病人，其呈发作性夜间干咳，无喘息，使 用支扩剂或短期激素效果好，故命名为CVA 1981年Cloutier等首次报道了儿童CVA 1982年Hannaway等正式在儿科建立CVA的诊断 ，发现CVA是最常见的引起儿童慢性咳嗽的疾 病之一。 Glauser FL,Ann Allergy,1972 咳嗽变异型哮喘 流行病学 儿童患病率大约为0.77至5.0% CVA可发生于任何年龄 无性别差异 CVA在慢性咳嗽的比率：30%、24%、18% Fujimura M,etal,Thorax,2003 哮喘时咳嗽发生机制 支气管痉挛 刺激信号通过平滑机中牵张传入纤 维引起平滑肌痉挛，使支气管腔狭窄。 当PEF预计值下降超过20%，即可发 生咳嗽 哮喘时咳嗽发生机制 炎症介质 气道慢性炎症，炎症细胞活化，释放多 种炎症介质，可直接引起咳嗽。 AHR 气道上皮损伤，使无髓鞘传入神经C纤维 裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏 感 CVA咳嗽发生机制 多数学者认为与典型哮喘相似 CVA无喘息的解释 CVA的咳嗽受体敏感性增高 CVA的AHR低于典型哮喘 CVA气道狭窄程度未达到引起喘息 的 水平。 咳嗽变异型哮喘 临床表现 是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是痉挛干咳 （夜间或凌晨），无明显体征 无感染征象，用抗生素无效 X线胸片无明显异常，肺功能可正常 组胺或乙酰甲胆碱激发试验（+） 诊断性应用支气管扩张剂咳嗽可缓解或消失 可发展为典型的支气管哮喘 咳嗽变异型的哮喘 诊断标准 持续咳嗽4周（早晚，干咳） 无感染征象或抗生素无效 3. 抗哮喘药物诊断性治疗有效 4. 排除其他原因所致慢性咳嗽 5. 支气管激发试验阳性和/或PEF变异率20% 6。个人或一、二级亲属特应疾病史或变应原阳 性 1-4项为诊断的基本条件 中华医学会儿科学分会呼吸组，中华儿科杂志，2008. 应与CVA鉴别的疾病 典型哮喘 变应性咳嗽 嗜酸细胞性支气管炎 CVA 与哮喘 现认为CVA是哮喘的一个亚群 咳嗽反射的敏感性 l典型哮喘与正常人相似 lCVA比正常人敏感 CVA的AHR小于典型哮喘 CVA肺功能可正常 CVA上皮下层增厚(气道重塑的病理特征 ) 程度哮喘 Dicpinigaitis, PV, Chest, 2006 变应性咳嗽 （Atopic Cough, AC） 定义 某些慢性咳嗽，具有一些特应症因 素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效 ，但不能诊断哮喘、变应性鼻炎或嗜酸 细胞性支气管炎。 中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，2009 AC 诊断标准 慢性咳嗽 肺通气功能正常，AHR（一） 具有下列指征之一：过敏物质接触 史；SPT阳性；血清总IgE或SIgE增 高；咳嗽敏感性增高 排除CVA、EB、PNDs等 中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，2009 AC的治疗 抗组胺药有一定疗效 必要时加用吸入或短期（3-5d）口服激 素 支气管扩张剂无效 中华医学会呼吸分会哮喘组，中华结核和呼吸病杂志，2009 CVA与AC的区 别 CVAAC 诱 因运动、冷空气、异味被动吸烟及其他 咳嗽受体(反射)敏感性 AHR（+）（-） 支气管激发试验 （+）（-） 支气管扩张剂 有效无效 抗H1药物 有效有效 是否发展为哮喘 （+）（-） 嗜酸细胞性支气管炎 （Eosinoph Bronchitis, EB） 定义 是一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特 征的非哮喘性支气管炎 中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，2009 E B诊断标准 慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量 粘痰 X线胸片正常 肺通气功能正常，AHR阴性 痰细胞学检查Eos 0.025 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 口服或吸入糖皮质激素有效 中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，2009 EB的治疗 吸入激素4周以上 初始治疗可联合泼尼松3-5d 支气管扩张剂无效 中华医学会呼吸分会，中华结核和呼吸杂志，2009 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽喘息喘息气道高反应气道高反应 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽气道高反应气道高反应 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞咳嗽咳嗽 EBEB CVACVA 典型哮喘典型哮喘 EBEB、CVACVA、ASTHMAASTHMA的比较的比较 Airway hyper- responsiceness Eosinophilic air- way inflammation BAL.cosino philia Response to bronchodilator Response to inhaled steroids Atopy Classical asthma +/-+/- Cough variant asthma +/-+/- Eosina- philie bronchitis _+-+/- Atopic cough _+/-+ Summary of features of asthma,cough variant asthma and eosinophilic bronchitis Symabols refer typical cases,(+)present,(-)absent and(+/-)may be present or absent. Pavord ID, Pulm Pharmacol Ther, 2004 CVA的治疗 抗炎 l吸入糖皮质激素/短程全身激素 l白三稀受体拮抗剂 支气管扩张剂 l2受体激动剂 l缓释茶碱 其他 lH1受体拮抗剂 lTH2细胞因子抑制剂 lNedocromil sodium CVA的治疗 使用支扩剂，吸入1周咳嗽可减轻，但 咳嗽完全消失则需8周的吸入激素 对严重咳嗽或吸入激素只能达到部分缓 解患者，可予Prednisone 1周 白三烯调节剂 Dicpinigaitis. Pv, Chest, 2006 白三稀受体拮抗剂 在CVA中的有效性 入选对象：14个CVA患者 设计：随机、双盲、对照 治疗：孟鲁司特 10mg4周 观察指标：咳嗽频率 结果：治疗组75.7%有效，对照组20.7% 。 Spector SL, Ann Allergy Asthma Immunol, 2004 这是一项随机、双盲、安慰剂对照交叉临 床试验，治疗对象为应用吸入2受体激动 剂或吸入糖皮质激素效